謝彥芳，湯雨久，李云(通信作者)

江西省萍鄉(xiāng)市蘆溪縣人民醫(yī)院 (江西萍鄉(xiāng) 337200)

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)和碎石設(shè)備的不斷改進(jìn)，對腎結(jié)石患者的治療方法也取得重大進(jìn)展。目前，臨床上常采取輸尿管軟鏡碎石術(shù)和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，一般情況下，如果患者腎結(jié)石直徑>2 cm ，則選擇微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，但是對于有手術(shù)指征并且腎結(jié)石直徑<2 cm的患者，業(yè)界對上述兩種治療方法的選擇仍存在爭議[1-2]?；诖?，本研究重點探討兩種治療方法在此類腎結(jié)石患者治療中的療效以及應(yīng)用安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年7月至2019年9月收治的80例腎結(jié)石患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為對照組與試驗組，各40例。對照組男24例，女16例；平均年齡(45.17±6.54)歲；平均病程(9.11±5.14)個月；平均結(jié)石直徑(1.49±0.41)cm。試驗組男25例，女15例；平均年齡(45.33±6.44)歲；平均病程(9.25±5.03)個月；平均結(jié)石直徑(1.47±0.38)cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：患者全身麻醉成功后保持截石位，并且進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，將F5輸尿管導(dǎo)管插入患處輸尿管直至腎盂，并且對尿管和輸尿管遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，超聲探頭探及患者腎盂后，向患者腎內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液以形成人工積水；同時在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，并切開患者皮膚建立經(jīng)皮腎取石通道，利用微創(chuàng)腎鏡對患者腎內(nèi)系統(tǒng)進(jìn)行觀察，并且尋找腎內(nèi)結(jié)石，然后利用鈥激光將碎石擊碎，并且利用灌注水流經(jīng)過取石通道將碎石屑取出，其中較大的結(jié)石塊利用取石鉗取出，最后留置尿管、雙J管以及腎造痿管。

試驗組采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)：常規(guī)準(zhǔn)備與對照組相同，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，對輸尿管至腎盂鏡檢完成后退鏡，利用導(dǎo)絲擴張患者輸尿管，置入Wolf雙通道輸尿管纖維軟鏡對患者的腎盞以及腎盂進(jìn)行密切觀察，找到所有結(jié)石后在手術(shù)通道內(nèi)置入200 μm鈥激光光纖，對患者結(jié)石均進(jìn)行擊碎，擊碎后為患者留置導(dǎo)絲，并且將外鞘和軟鏡依次撤出，留置尿管和雙J管。

1.3 臨床評價

(1)治療后，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者疼痛程度進(jìn)行評估，量表為10分制，分?jǐn)?shù)越高代表患者疼痛程度越嚴(yán)重；采用舒適度評分量表(Bruggrmann comfort scale，BCS)對患者舒適度進(jìn)行評分，分值為0～4分，4分代表患者日常生活中深呼吸或者休息時均不會感到疼痛，3分代表患者深呼吸或者靜息時無疼痛，但是在咳嗽時能夠感到輕微疼痛，2分代表患者僅靜息時不會感到疼痛，在咳嗽或者深呼吸時均能感到明顯疼痛，1分代表患者靜息時無痛，但咳嗽和深呼吸時存在嚴(yán)重疼痛，0分代表患者持續(xù)的疼痛未得到有效緩解，分值越高，則患者舒適度越好。(2)對兩組手術(shù)情況進(jìn)行記錄分析，以手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量作為記錄指標(biāo)。(3)通過CT檢查評估兩組結(jié)石清除率，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石消除或者剩余結(jié)石直徑<4 mm時，認(rèn)為是結(jié)石清除成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后VAS和BCS評分比較

試驗組治療后VAS評分低于對照組，BCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后VAS和BCS評分比較(分，

2.2 兩組手術(shù)情況比較

試驗組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組結(jié)石清除率比較

對照組結(jié)石清除率為97.5%(39例)，試驗組為95.0%(38例)。兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.346，P>0.05)。

3 討論

微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種更加微創(chuàng)的手術(shù)，與輸尿管軟鏡碎石術(shù)相比，其能夠避免手術(shù)過程中對患者腎實質(zhì)造成更加嚴(yán)重的損傷，但是作為一種侵入性療法，其仍然有可能會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。而輸尿管軟鏡碎石術(shù)在手術(shù)方式上屬于結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)，具有微創(chuàng)以及安全有效等特點，不僅能夠?qū)δI結(jié)石進(jìn)行較好的清除，而且并發(fā)癥發(fā)生率較小，手術(shù)時間短，尤其是對于一些具有其他缺陷的患者，包括肥胖穿刺困難、孤立腎、腎功能不全以及解剖學(xué)異常等，輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有明顯的治療優(yōu)勢[5]；因此，其可以作為臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的首選方案。

本研究結(jié)果顯示，試驗組VAS評分低于對照組，BCS評分高于對照組，手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量多于對照組；而兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療風(fēng)險明顯低于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在治療過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有血胸、發(fā)熱、泌尿系感染、敗血癥以及大出血等。輸尿管軟鏡碎石術(shù)近些年采用無管化手術(shù)方式，不僅造成的疼痛較輕，同時患者術(shù)后恢復(fù)時間更快，住院時間更短；而微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)后往往需要留置腎造痿管，微通道經(jīng)皮腎鏡無管化手術(shù)方式應(yīng)用范圍較小，只在單通道取石、結(jié)石體積小以及術(shù)中無明顯出血患者中有較好的應(yīng)用價值，并且術(shù)后往往不利于患者二次取石，有造成術(shù)后出血的可能；輸尿管軟鏡碎石術(shù)通過人體自然腔道進(jìn)入患者腎集合系統(tǒng)開展碎石，其帶來的創(chuàng)傷更小，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括輸尿管損傷、出血以及感染性休克等[6]，其中感染性休克的出現(xiàn)和患者其他降低免疫力疾病、合并感染有關(guān)，如患者合并惡性腫瘤以及糖尿病等，另外手術(shù)時間過長或者術(shù)中灌注壓力過高，也有可能導(dǎo)致感染性休克。

綜上所述，在腎結(jié)石患者治療中，輸尿管軟鏡碎石術(shù)和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)均是安全有效的技術(shù)，但是輸尿管軟鏡碎石術(shù)造成的創(chuàng)傷更小，并且治療后患者住院時間更短，舒適度更高，在直徑<2 cm的腎結(jié)石患者治療中，其可以作為最佳治療方案。此外，輸尿管軟鏡碎石術(shù)在臨床上學(xué)習(xí)曲線較短，一些具有輸尿管硬鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師更容易對其進(jìn)行掌握，受到越來越來多醫(yī)師的認(rèn)可。