張華，袁建良(通信作者)

昆山市第一人民醫(yī)院 (江蘇昆山 215300)

乳頭狀甲狀腺癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)早期患者通常無明顯癥狀，當發(fā)生呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀時病情多已進展至中晚期，對患者生命安全構成威脅。頸部淋巴結轉移是PTC常見轉移方式，研究表明，頸部淋巴結區(qū)域清掃有利于提高PTC手術療效[1]，因此，術前充分評估、準確判斷頸部淋巴結轉移情況尤為重要。高分辨力超聲具有可重復性強、軟組織分辨力高等優(yōu)點，可為PTC術前診斷提供血流動力學、形態(tài)學等方面的信息。增強CT可通過增強掃描增加周圍組織與病變密度差異，提高病灶定性診斷能力[2]。由于上述兩種方式在PTC頸部淋巴結轉移診斷中各具優(yōu)勢，鑒于此，本研究探討高分辨力超聲聯合增強CT對PTC頸部淋巴結轉移的術前診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月至2020年10月我院收治的72例PTC患者的臨床資料，其中男21例，女51例；年齡18～41歲，平均(29.43±3.81)歲。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：(1)符合《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]中PTC的相關診斷標準；(2)臨床及影像學資料完整；(3)接受PTC切除術。排除標準：(1)多發(fā)腫瘤；(2)胸廓畸形；(3)合并血液系統疾病。

1.2 方法

(1)高分辨力超聲檢查：選用美國GE Vivid-3型高分辨力超聲儀，設置探頭頻率為7.5～13.3 MHz，檢查時協助患者取仰臥位，使頭部適當向后仰，并將枕頭置于頸肩部下方，墊高肩部，經縱、橫、斜切等多切面檢查患者頸部淋巴結的結構，觀察病變部位周圍形態(tài)、邊緣、包膜等特征。(2)增強CT檢查：采用德國Siemens 16層螺旋CT機行頸部平掃及增強掃描，先囑患者取仰臥位，掃描線保持與頸椎垂直，由口咽部開始掃描至鎖骨上緣，螺旋系數為1，層厚為5 mm，層間隔為5 mm；增強掃描選用造影劑碘佛醇注射液[Liebel-Flarsheim Company LLC，注冊證號H20150332，規(guī)格 100 ml︰35 g(I)]，靜脈推注60～85 ml，2.0～2.8 ml/s，掃描范圍從顱底至胸廓入口，根據病變位置可適當向下延伸，掃描結束進行圖像分析。

1.3 臨床評價

頸部淋巴結轉移結果判定。(1)高分辨力超聲判定標準：頸部中央區(qū)顯示淋巴結腫大，測量長徑>5 mm；淋巴結門偏心或消失；外觀縱橫比<2，類圓形；內部低回聲，伴點狀(囊性)壞死、團狀高回聲；符合上述2點及以上可判定發(fā)生頸部淋巴結轉移。(2)增強CT判定標準：淋巴結內顯示囊變壞死區(qū)及顆粒狀鈣化，增強掃描可見淋巴結邊緣明顯強化，頸前及內臟周圍淋巴結直徑最長>5 mm。

頸部淋巴結分區(qū)參考《2013歐洲頭頸部腫瘤頸部淋巴結分區(qū)指南(更新版)》[4]：Ⅰ區(qū)，頦下和頜下淋巴結；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，頸內靜脈淋巴結上、中、下組；Ⅴ區(qū)，鎖骨及副神經淋巴鏈淋巴結；Ⅵ區(qū)，頸前區(qū)及內臟周圍淋巴結。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗；一致性采用Kappa檢驗，以K值表示，K值≥0.74提示一致性好，K值為0.40～<0.74提示一致性一般，K值<0.40提示一致性差。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理結果

術后病理結果顯示，72例PTC患者中，發(fā)生頸部淋巴結轉移49例(68.06%)，累及淋巴結171枚，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ區(qū)分別分布有5枚(2.92%)、41枚(23.98%)、47枚(27.49%)、32枚(18.71%)、29枚(16.96%)、17枚(9.94%)；未轉移23例(31.94%)。

2.2 高分辨力超聲診斷結果

72例患者經高分辨力超聲檢出頸部淋巴結轉移44例(61.11%)，未轉移28例(38.89%)，高分辨力超聲診斷PTC頸部淋巴結轉移與金標準的一致性K值為0.668，一致性一般，見表1。

表1 高分辨力超聲診斷結果(例)

2.3 增強CT診斷結果

72例患者經增強CT檢出頸部淋巴結轉移39例(54.17%)，未轉移33例(45.83%)，增強CT診斷PTC頸部淋巴結轉移與金標準的一致性K值為0.484，一致性一般，見表2。

表2 增強CT診斷結果(例)

2.4 高分辨力超聲聯合增強CT診斷結果

72例患者經高分辨力超聲聯合增強CT檢出頸部淋巴結轉移50例(69.44%)，未轉移22例(30.56%)，聯合診斷PTC頸部淋巴結轉移與金標準的一致性K值為0.774，一致性好，見表3。

表3 高分辨力超聲聯合增強CT診斷結果(例)

2.5 高分辨力超聲、增強CT單一檢查與聯合檢查對PTC頸部淋巴結轉移的診斷效能比較

3種檢查方法的診斷特異度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3種檢查方法中，以聯合檢查的診斷靈敏度、準確度最高，高分辨力超聲次之，增強CT最低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 高分辨力超聲、增強CT單一檢查與聯合檢查對PTC 頸部淋巴結轉移的診斷效能比較(%)

3 討論

PTC生長緩慢，可在甲狀腺內局限多年，早期患者無明顯癥狀，易被忽視。PTC惡性程度雖低，但易出現淋巴結轉移，其中以頸部淋巴結轉移最為常見[5]。術前充分評估頸部淋巴結轉移情況，利于判斷可疑淋巴結轉移范圍，有利于提高手術療效。相關研究報道，PTC頸部淋巴結轉移發(fā)生率為30%～80%，且以中央區(qū)最為常見，會對患者手術和預后造成影響[6]。本研究結果顯示，72例PTC患者發(fā)生頸部淋巴結轉移49例，發(fā)生率為68.06%，與上述報道結果相似。

高分辨力超聲是臨床首選影像學檢查方式，具有經濟、方便、無輻射等優(yōu)點，且能夠作為一種引導設備，輔助穿刺活檢進行組織病理學診斷，此外，超聲檢查靈敏度、準確度較高，臨床可利用超聲成像技術反饋的信息判定腫瘤細胞是否發(fā)生淋巴結轉移；但超聲檢查受主觀因素影響，且結節(jié)大小可能對血流信號造成一定影響，存在漏診、誤診情況[7]。增強CT可以克服高分辨力超聲檢查的缺陷，不會受周圍組織干擾，可完整顯示區(qū)域結構，且增強CT圖像具有連續(xù)性，可更好地顯示淋巴結轉移情況；但PTC中央區(qū)淋巴結轉移體積較小，行增強CT掃描時，病灶直徑較CT掃描層間隔小，易出現漏診情況[8]。本研究結果顯示，高分辨力超聲、增強CT單一檢查及聯合檢查診斷PTC頸部淋巴結轉移與金標準的一致性K值分別為0.668、0.484、0.774；3種檢查方法中，以聯合檢查的診斷靈敏度、準確度最高，高分辨力超聲次之，增強CT最低；表明高分辨力超聲、增強CT在PTC頸部淋巴結轉移術前診斷中均具有一定的診斷效能，但聯合檢查可提高診斷準確度、靈敏度。經分析，其原因在于，兩種檢查方法可從不同角度對頸部淋巴結轉移進行全方面的評估，彌補單一檢查存在的不足，進而對病變情況進行客觀評估，為臨床診療提供參考依據。

綜上所述，高分辨力超聲聯合增強CT對PTC頸部淋巴結轉移的術前診斷價值優(yōu)于單一檢查，兩者可互為補充提高診斷靈敏度及準確度。