李厚澤，綦曉龍△

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 胃腸與腹壁疝外科 (瀘州 646000)

隨著腹腔鏡手術在國內(nèi)的引進及發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝疝修補術在療效性及安全性方面已逐漸得到認可，現(xiàn)已成為治療腹股溝疝的標準術式之一[1]。研究[2-4]表明，采用腹腔鏡疝修補術對于復發(fā)疝及雙側疝而言，較傳統(tǒng)手術存在不易感染、術后恢復較好等優(yōu)勢，但血清腫作為常見術后并發(fā)癥，發(fā)生率仍舊偏高。研究[5]報道，術后血清腫發(fā)生率為5.1%～15.0%。有研究[6-7]報道，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)修復術后血清腫發(fā)生率為0.5%～12.2%，腹腔鏡腹股溝疝腹膜前補片修補術(transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)發(fā)生率為3.0%～8.0%。大多數(shù)情況下，血清腫可自行吸收消失而無需特殊處理，但部分患者會因為血清腫的發(fā)生，產(chǎn)生生理上的不適。血清腫大多表現(xiàn)為腹股溝區(qū)包塊，由于缺乏相關的醫(yī)學知識，患者易將其誤認為復發(fā)。血清腫的發(fā)生不僅導致住院時間延長，還會引起患者對療效的不滿，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，控制并減少血清腫的發(fā)生有利于提高患者醫(yī)療質量。本研究旨在通過分析相關臨床數(shù)據(jù)，評估縫合疝缺損聯(lián)合負壓引流在腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至 2019年10月于西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胃腸與腹壁疝外科住院的腹股溝疝患者為研究對象。納入標準：1)存在完整的臨床資料及數(shù)據(jù)；2)病例均依據(jù)《成人腹股溝疝診療指南》診斷且經(jīng)術中證實為腹股溝疝。排除標準：1)不符合納入標準；2)術中探查；3)合并自身免疫性疾病及全身感染。共184例患者納入研究，其中男134例，女50例；年齡19～75(54.9±9.8)歲。按術中處理方式的不同分為縫合-引流組(n=57)、縫合組(n=73)、對照組(n=54)。3組患者年齡、性別、疝氣類型及復發(fā)疝例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 觀察指標

患者年齡、性別、疝氣類型、手術時間、疝缺損大小、引流管放置天數(shù)、術后住院天數(shù)、術后尿潴留及感染性并發(fā)癥發(fā)生情況；術后血清腫發(fā)生情況、術后疼痛評估及疝氣復發(fā)情況。術后疼痛評估采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)，VAS疼痛評分標準為0～10分，0分代表沒有疼痛，10分代表最大的疼痛。所有患者術后隨訪3次(門診及電話隨訪)，分別于術后第 3、7、14天行超聲檢查，觀察術后腹股溝區(qū)有無積液及血清腫。

1.3 治療方法

3組患者手術為標準 TAPP 手術操作步驟。術中均采用美國美敦力公司自固定補片(12 cm×8 cm)完整覆蓋恥骨肌孔?？p合組在完成腹膜前間隙的游離及疝囊剝離后，置入3-0薇喬線，將疝缺損內(nèi)的腹橫筋膜拉入腹腔后將其與疝環(huán)邊緣處連續(xù)縫合，收緊縫線并打結固定，使得疝缺損完全消失并封閉固定?？p合-引流組需重復縫合組上述操作，并在放置補片后于臍下約1 cm處打孔穿入12號引流管(引流管口未與補片重合)，再將引流管沿其自然卷曲置于補片后方，皮膚縫針固定引流管，外接負壓引流器。對照組未對疝缺損進行任何處理，縫合組及對照組均未安置引流管。所有手術操作均由同一組手術醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 3組患者術中及術后情況比較

3組患者在手術時間、疝缺損大小、術后住院天數(shù)、術后尿潴留發(fā)生情況方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組患者均未出現(xiàn)感染性并發(fā)癥及疝復發(fā)。其中引流管拔除指征以24 h內(nèi)引流量<5 mL為拔除標準，縫合-引流組平均放置引流管時間為(2.26±0.66)d(表2)。

表2 3組患者術中及術后情況比較

2.2 3組患者術后血清腫發(fā)生情況比較

縫合組及對照組血清腫多發(fā)生于術后3 d內(nèi)，而縫合-引流組在術后早期(3 d內(nèi))未見血清腫發(fā)生，縫合-引流組術后總體血清腫發(fā)生率低于其余兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 3組患者血清腫發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 3組患者術后靜息狀態(tài)下VAS評分比較

3組患者術后第1天VAS評分最高，隨時間延長緩慢下降。3組患者術后3 d內(nèi)靜息狀態(tài)下VAS評分方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組患者術后第1、2、3 天術區(qū)疼痛采用重復測量方差分析，3組患者VAS評分不滿足球形對稱假設(P<0.05)，采用Greenhouse-Geisser方法校正，校正后結果表明，3組間時間與組別的交互作用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；說明3組患者術后疼痛隨時間變化，但分組處理在術后疼痛方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 3組患者術后靜息狀態(tài)下VAS評分比較(分，

2.4 血清腫多因素Logistic回歸分析

將性別、年齡、疝氣類型(直/斜)、疝環(huán)缺損、手術時間及處理方式納入Logistic回歸方程進行多因素分析，結果表明疝環(huán)缺損、縫合-引流處理為術后發(fā)生血清腫的危險因素(P<0.05)(表5)。

表5 血清腫發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腹腔鏡疝修補技術的應用發(fā)展至今已非常成熟及普遍，盡管其在減輕術后疼痛、加快術后康復等方面存在一定優(yōu)勢[8-9]，但血清腫的發(fā)生仍是難以忽視的問題。結合相關文獻及醫(yī)學認識，本研究認為血清腫的發(fā)生與以下因素有關：1)在進行腹腔鏡疝修補技術時，術者會盡可能的剝離疝囊，但疝囊的剝離及腹膜前間隙的廣泛游離，不僅增加手術操作的難度，還會導致術中創(chuàng)面增大，使術后組織液大量滲出，導致術后血清腫的發(fā)生。2)由于TAPP術要從腹腔打開腹膜，以便腹膜前間隙的游離及疝囊的剝離，為避免發(fā)生術后腸粘連，手術者會盡可能緊密的關閉腹膜。盡管此操作目的在于防止補片與腹腔內(nèi)容物發(fā)生粘連，但易導致腹膜前間隙的滲出局限而難以吸收。3)TAPP術涉及補片的安置，而目前所使用的補片大多為聚酯、聚丙烯、聚乳酸或上述材料的復合產(chǎn)品，人體對補片會產(chǎn)生不同的反應，這些反應易使補片及其周圍的區(qū)域滲出增多，增加術后血清腫發(fā)生的概率[10]。4)直疝疝囊位于直疝三角，因其基底較寬，疝囊剝離后滲液易積聚于此,不利于滲液的引流與吸收。斜疝由于周圍結構的特殊，其血清腫發(fā)生率低于直疝，但對于墜入陰囊的斜疝，在剝離疝囊后其遠端仍有大面積創(chuàng)面存在。目前有研究[11-13]陸續(xù)報道了一些手術技術用以減少術后血清腫的發(fā)生率，如將腹橫筋膜用釘槍固定于恥骨梳韌帶、使用纖維蛋白膠水填充潛在死腔、采用引流管于腹腔前間隙進行引流等方式。綜合血清腫可能的發(fā)病因素及相關文獻報道，并結合具體情況，本研究選擇探討縫合疝缺損聯(lián)合負壓引流的應用價值。

本研究將24 h內(nèi)引流量<5 mL作為拔除引流管的標準，引流管平均放置時間為(2.26±0.66)d。雖然留置引流管時間過長，理論上可能出現(xiàn)逆行性感染，甚至引起補片感染導致手術失敗等風險，但在此次研究中也存在引流管最長留置時間達4 d的患者，且未發(fā)生相關感染性并發(fā)癥，大多數(shù)患者在術后2～3 d引流量明顯減少即可拔除引流管。通過評估3組患者在術后3 d靜息狀態(tài)下VAS評分，所有患者通常在術后第1天感覺疼痛最為明顯，隨著時間推移，疼痛感明顯消失。對比3組患者在術后3 d內(nèi)VAS評分的差異，可以發(fā)現(xiàn)引流管的安置及疝缺損的縫合并不會導致患者疼痛感的增加，術后疼痛的主要來源仍考慮與創(chuàng)面的產(chǎn)生及補片的放置有關。

在術后血清腫的發(fā)生率方面，縫合-引流組為3.5%，縫合組為16.4%，對照組為20.4%，縫合-引流組及縫合組均降低了血清腫的發(fā)生率，但僅縫合-引流組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？p合組出現(xiàn)的情況可能是由于樣本量不足所導致，但不能排除單純縫合不能有效改善血清腫發(fā)生率的可能性。疝缺損的縫合能夠有效減少死腔的存在，但并不能有效減少滲出的產(chǎn)生，過多的滲出仍會形成局限性聚集，導致血清腫的發(fā)生，而在此基礎上增加的負壓引流，不僅有效的吸除了剝離疝囊及游離腹膜前間隙所產(chǎn)生及積存的滲液，還能有效消除潛在死腔，并對后續(xù)可能的持續(xù)性滲出進行引流。腹股溝疝術后患者24 h內(nèi)術區(qū)滲出較明顯[14]。本研究大多數(shù)患者在術后2～3 d引流量明顯減少，引流管留置時間基本持平術后住院天數(shù)。縫合-引流能夠明顯減少血清腫發(fā)生率的同時，手術時間、術后住院天數(shù)、術后并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究表明，縫合疝缺損聯(lián)合負壓引流能夠有效減少血清腫的發(fā)生而不增加額外的負擔，但是否需要常規(guī)安置負壓引流管尚有待討論。本研究發(fā)現(xiàn)疝缺損的大小會影響術后血清腫的發(fā)生，缺損較大的患者在術后血清腫的發(fā)生方面具有更高風險。

綜上所述，縫合疝缺損聯(lián)合負壓引流可有效減少腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術后患者血清腫發(fā)生率，且此方式安全有效。尤其對于疝缺損較大的患者，采用術中縫合疝缺損聯(lián)合負壓引流管是合理的。但本研究是單中心的回顧性分析,需要開展多中心、前瞻性研究進一步驗證,以獲取更多的相關數(shù)據(jù)，用以進一步評估縫合疝缺損聯(lián)合負壓引流在TAPP術中的應用價值。