胡 艷，張川莉，盧 丹

四川大學華西醫(yī)院 血液科·四川大學華西護理學院(成都 610041)

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)是再生障礙性貧血、急性白血病或惡性淋巴瘤等疾病的主要治療方式，通過對大劑量化療或放療進行預處理，顯著抑制免疫功能與骨髓造血功能，后將正常的造血干細胞植入至患者自身體內(nèi)[1]。極期是指造血干細胞回輸后的第2～9天，屬于接受HSCT治療中患者所經(jīng)歷的主要階段之一，由于此時機體白細胞接近于零，患者對于能否獲得成功治療效果存在不確定性[2]。臨床發(fā)現(xiàn)，患者在此階段中常面臨并承受巨大心理負擔，進一步加重軀體疼痛等不適癥狀，疼痛作為HSCT術后常見不適癥狀之一，會刺激機體產(chǎn)生多種病理反應，對患者睡眠、飲食與心理健康均造成負面影響[3]，因此采取正確有效預防性干預措施對改善患者舒適度與心理狀態(tài)等發(fā)揮重要作用。目前，臨床常規(guī)對患者實施心理支持與健康教育等護理措施[4]，主要講解HSCT相關知識，結(jié)合放松訓練方式，能夠在患者疼痛與焦慮情緒緩解等方面發(fā)揮促進作用。對此，本研究旨在探索放松訓練聯(lián)合音樂療法對HSCT患者極期疼痛和焦慮的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年9月至2020年3月四川大學華西醫(yī)院HSCT患者極期112例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，每組56例。納入標準：1)符合HSCT治療指征；2)年齡15～65歲，有閱讀和語言溝通能力；3)獲悉研究內(nèi)容且自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：1)合并其他嚴重器官功能損傷或并發(fā)癥；2)精神異?；蛞庾R模糊。中止與脫落標準：1)入組后存在不符合納入標準或未根據(jù)研究方案進行試驗的病例，予以剔除；2)入組后出現(xiàn)嚴重不良事件或并發(fā)癥，無法繼續(xù)接受試驗者；3)受試者中途自行退出或未完成全部試驗過程，影響結(jié)果判斷，均視為脫落。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量控制 1)安排篩查負責人員，主要參與患者篩查與知情同意等事項，并確定患者是否入組；2)安排分組人員，主要參與隨機分組相關信息收集與實際分組落實，并負責相應協(xié)調(diào)工作；3)制定研究者具體實施要求，在試驗過程中若發(fā)生操作不良事件等情況，需提前安排其他研究者替換，并對當前研究者在崗與其他變動情況進行詳細記錄與跟蹤；4)對研究者干預措施進行細分，分為基礎或常規(guī)干預、其他干預措施等。

1.2.2 對照組 為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境；生命體征監(jiān)護、用藥護理、病情監(jiān)測、心理支持與健康教育等常規(guī)護理。

1.2.3 試驗組 在對照組基礎上加用放松訓練聯(lián)合音樂療法，具體如下：1)放松訓練：①組建護理干預小組，由護士長、3年及以上工作經(jīng)驗豐富護士組成，共同參與?？艸SCT相關專科知識培訓并考核；②護士向患者講述放松訓練的目的與實施過程等內(nèi)容，指導患者正確認識并接納放松訓練護理干預，在實施放松訓練過程中指導患者保持全身放松狀態(tài)；③選擇在安靜環(huán)境下開展放松訓練，保持室內(nèi)溫度在24～26 ℃，放松訓練實施前囑患者排空大小便，集中注意力；④囑患者放松身體、放松神經(jīng)并選擇術式體位，將患者身體分成前面、兩側(cè)與后面3條線，其中第1條線：頭部兩側(cè)-頸部兩側(cè)-肩部-上臂-肘關節(jié)-前臂-腕關節(jié)-雙手-十指；第2條線：面部-頸部-胸部-腹部-雙大腿-膝關節(jié)-雙小腿-雙腳-腳趾；第3條線：后腦-后頸-背部-腰部-雙大腿后部-兩膝蓋窩-兩小腿-雙腳-雙腳底。首先集中于某一部位，心中默念“松”，在離開這一部位的同時再注意下一部位，心中再次默念“松”。從第1條線開始逐漸向下，直至完成第1條線后再進行第2條線的放松訓練，最后完成第3條線的放松訓練，每次放松完成1條線后在止息點停留1 min，第1條線、第2條線及第3條線的止息點分別為中指、大腳趾、前腳心。完成上述所有操作后，將注意力集中于臍部，保持3～5 min，每次放松訓練循環(huán)2～3次；⑤呼吸松弛訓練：囑患者持續(xù)呼吸20次及以上，每次呼吸頻率為10～15次/min，吸氣過程中雙手緩慢握拳，手腕微屈，在最大吸氣后持續(xù)屏氣3 s，之后緩慢呼氣，全身保持放松狀態(tài)，重復上述呼吸動作；⑥指導患者在每次放松訓練時保持注意力，在完全掌握訓練方法后，在每日早晨與睡前各連續(xù)2～3次。2)音樂療法：①干預前準備：在音樂療法實施前，了解患者是否愿意接受音樂治療，并了解患者對歌曲與樂器的不同喜好，向其講述音樂療法的目的，根據(jù)患者反饋的歌曲與樂器喜好情況，分別準備1套以舒緩輕柔為主的音樂與以激進緊湊為主的音樂，每套音樂收錄10～25首歌曲，使用無線藍牙音箱，在患者入倉接受治療與術后康復期間進行播放；②患者接受音樂療法前，護理人員首先評估其情緒狀態(tài)，傾聽患者心理感受，并根據(jù)具體情況選擇適合患者情緒狀態(tài)的風格音樂，將音量控制在合適范圍，約為50～70 dB，每次干預時間為1 h，2次/d，連續(xù)干預1周。

1.3 評估標準

1.3.1 疼痛評估 在干預前及干預1周后，利用數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)[5]對疼痛進行評估，分數(shù)范圍包含輕度、中度、重度3個級別，其中0～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。分數(shù)越高表示患者疼痛感越重。

1.3.2 焦慮評估 干預前及干預1周后，依據(jù)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(state-trait anxiety inventory，STAI)[6]，分為狀態(tài)焦慮量表、特質(zhì)焦慮量表，共有40個條目，各項分值1～4分，分數(shù)越低說明患者焦慮感越少。

1.3.3 生活質(zhì)量評估 干預前及干預1周后，采用中國癌癥患者化學生物治療生活質(zhì)量量表(quality of life questionnaire for chinese cancer patients receiving chemobiotherapy,QOL-CCC)[7]，包括軀體、心理、社會功能與總體感覺4個方面，共有35個條目，每項分值1～4分，分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4 睡眠質(zhì)量評估 干預前及干預1周后，根據(jù)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[8]，量表包含睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個維度，每個維度按0～3級評分，累積各指標得分為PSQI總分，總分為0～21分，睡眠總分及各項指標得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 觀察指標

比較干預1周后，兩組患者疼痛NRS評估變化；分析干預前及干預1周后兩組患者STAI、QOL-CCC及PSQI評分變化。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料以例數(shù)(%)表示，采用2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；定量資料以表示，組間同一時間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間比較采用配對t檢驗，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評估比較

兩組均完成全部干預過程，無脫組或剔除病例。干預1周后，試驗組患者NRS評分較干預前降低，且低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者疼痛評估比較[n(%)，n=56]

2.2 兩組患者焦慮評估比較

干預1周后，試驗組患者STAI評分較干預前降低，且低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者焦慮評估比較(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評估比較

干預1周后，試驗組患者QOL-CCC評分較干預前升高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評估比較(分，

2.4 兩組患者睡眠質(zhì)量評估比較

干預1周后，試驗組患者PSQI評分較干預前降低，且低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者睡眠質(zhì)量評估比較(分，

3 討論

HSCT是指通過靜脈輸注具有造血功能的外周血干細胞，重建造血功能，該技術廣泛用于白血病、惡性腫瘤等疾病中[9]。相關研究[10]指出，行HSCT治療的患者在疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸至恢復階段，心理情緒變化對預后有重要影響。

HSCT患者主要經(jīng)歷以下4個階段，分別為反應期、假愈期、極期與恢復期[11]?；颊咴诮邮蹾SCT治療期間，因其長時間處在封閉環(huán)境中，入層流病室內(nèi)的陌生環(huán)境會加大患者恐懼心理并逐漸減弱積極接受治療的信念[12]。此外，大劑量化療與免疫抑制劑等誘發(fā)患者出現(xiàn)諸多不適反應，例如胃腸道感染、皮膚感染、肺部感染或口腔黏膜感染等，均會增加患者生理痛苦[13]。HSCT術后患者存在不同部位的疼痛情況，例如咽喉痛、腹痛、肛周疼痛、四肢痛及頭痛等，術后疼痛感嚴重影響患者正常生活，并加大情緒應激反應[14]。同時，治療期間的情緒波動會極大加重其心理負擔，最終對患者身心健康產(chǎn)生不利影響。由此HSCT患者在極期階段會對疾病治療等后續(xù)發(fā)展持有多種不確定因素，進而產(chǎn)生恐懼與不安心理，然而長期過度焦慮狀態(tài)將對患者機體恢復與心理健康造成消極影響。

目前，臨床護理工作中針對HSCT患者心理護理方面主要采用健康教育與心理支持性治療，而在向患者進行健康教育過程中護理措施較為單一，無法對患者實際生理疼痛與心理應激反應加以有效改善。本研究中試驗組患者焦慮情緒較對照組顯著改善，鑒于HSCT患者存在的焦慮心理，有調(diào)查指出，信息接受能力減退是造成患者發(fā)生強烈焦慮心理的重要原因之一[15]。對此，本次研究方法中護理人員在為患者提供積極健康教育過程中，講述HSCT重建過程，把握健康教育節(jié)奏并保持循序漸進的過程，從接納到了解直至完全知曉的漸進式健康教育方式，護理人員采用生動形象講解方式，首先增強患者對于HSCT治療的信心，詳細解釋放療與化療期間可能存在的不適癥狀與應對技巧，使其提前做好良好心理預期，并保證患者充分配合度。同時，護理人員結(jié)合放松訓練、音樂療法，指導患者在進行專業(yè)指導之后，經(jīng)過初期嘗試與一段時間訓練，其能夠在軀體與精神雙重情況下保持放松狀態(tài)。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組患者疼痛程度與對照組比較明顯減輕，究其原因，主要在于，一方面，三線放松法源于祖國醫(yī)學中傳統(tǒng)的氣功，該方法屬于一種意念放松法，主要借助意念進行身體與氣息等動作的調(diào)節(jié)，促使自我身體在較短時間內(nèi)處于靜息狀態(tài)，最終達到主動放松并舒緩身體疼痛不適感的目的[16]；另一方面，呼吸松弛訓練法主張患者采取緩慢且穩(wěn)定的深呼吸方式，形成全身松弛狀態(tài)，在降低其多種緊張、焦慮等情緒應激反應的同時，同時轉(zhuǎn)移患者對于自身疼痛感的注意力，降低對疼痛的敏感性[17]。此外，音樂療法通過音樂、節(jié)奏，對患者生理與心理等多方面不適反應加以干預，選擇合適音樂進行欣賞或獨唱等，患者在傾聽音樂過程中，音樂以聲波形式借助聽覺作用在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與大腦邊緣系統(tǒng)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、大腦皮質(zhì)進行有效調(diào)節(jié)，促使患者行為、情緒與內(nèi)臟活動達到相協(xié)調(diào)狀態(tài)，該種護理手段作為一種簡單且無創(chuàng)性療法，能夠顯著改善患者緊張情緒，分散疼痛注意力[18]。

HSCT患者在心理上對疾病預后的擔憂、化療不良反應與封閉治療環(huán)境等因素所產(chǎn)生的一系列負面情緒增加其心理痛苦，護理人員在臨床工作中不僅需要詳細介紹HSCT相關事宜，在保證其軀體癥狀護理完善基礎上，與患者家屬共同尋求最佳應對方式，以不斷提升其整體生活質(zhì)量水平。本次研究中試驗組患者生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組。臨床護理干預中采用放松訓練方法與音樂療法，以減少患者對疾病本身與相關治療的應激反應，通過上述兩種方式有效降低HSCT極期患者交感神經(jīng)活動興奮反應與生理性驚醒狀態(tài)，進而緩解患者夜間睡眠不穩(wěn)定與睡眠質(zhì)量偏差等現(xiàn)狀。放松訓練中采用的三線放松法是通過指導患者自我掌控意識下，依據(jù)指導順序進行全身肌肉放松，逐步引導患者自我進入松弛狀態(tài)，逐漸恢復正常生理功能，為患者HSCT治療期間與后期生活質(zhì)量提供重要保障。除此之外，音樂療法利用和諧聲波振動，由此作用于人體各部位，調(diào)節(jié)各組織器官節(jié)律紊亂狀態(tài)[19]，促進患者保持穩(wěn)定睡眠質(zhì)量，同時護理人員對患者實施反復音樂傾聽方式，一定程度上激發(fā)患者樹立生活信心、激發(fā)意志，對其生活質(zhì)量的提升奠定基礎。

綜上所述，HSCT患者極期運用放松訓練聯(lián)合音樂療法，能夠有效減輕其疼痛程度，消除焦慮情緒，幫助患者獲得良好睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量，因此具有一定推廣應用價值。