劉 賽 王明帥 曹 文 謝大煒 牛亦農(nóng) 宋黎明 張小東 王建文*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100020; 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100020)

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，在2019年新增加的所有男性惡性腫瘤中增加量位居首位，占男性全部腫瘤比例高達(dá)21%[1]。前列腺穿刺術(shù)是前列腺癌診斷的重要依據(jù)，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺(transperineal prostate biopsy, TPPB)和經(jīng)直腸前列腺穿刺(transrectal prostate biopsy, TRPB)是常用的超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，兩者的優(yōu)劣尚無定論[2]。基于此，回顧性分析2018年1月至2020年1月共237例行前列腺穿刺術(shù)患者的臨床資料，通過對(duì)比，探討兩種術(shù)式的優(yōu)劣，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入2018年1月至2020年1月行超聲引導(dǎo)下局部麻醉前列腺穿刺術(shù)的患者共237例，其中2018年1月至2019年6月，185例采用TRPB術(shù)；2019年7月至2020年1月,52例采用TPPB術(shù)。記錄并對(duì)比患者住院期間和術(shù)后7 d內(nèi)的隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：4 ng/mL<前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)<10 ng/mL；前列腺特異性抗原密度(prostate specific antigen density，PSAD)或f/T異常；前列腺指診、影像學(xué)檢查任一提示前列腺結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性前列腺炎；心、肺或腦等重要臟器功能障礙；無法耐受或拒絕局部麻醉下前列腺穿刺術(shù)；服用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物或存在出血傾向；有前列腺、直腸或會(huì)陰手術(shù)史。

1.2 穿刺方法

TPPB組術(shù)前行會(huì)陰區(qū)備皮并靜脈輸注頭孢西丁，取截石位，常規(guī)會(huì)陰部消毒鋪巾后，準(zhǔn)備1%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))羅哌卡因注射液20 mL加0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液(以下簡稱生理鹽水)稀釋至40 mL，于肛門外上方2 cm行陰部神經(jīng)阻滯，左右側(cè)各5 mL；會(huì)陰穿刺點(diǎn)皮膚局部麻醉，左右側(cè)各5 mL；超聲(ALOKA PROSOUND SSD-4000SV，日本ALOKA公司)引導(dǎo)下從會(huì)陰穿刺點(diǎn)皮下至前列腺尖部局部麻醉，左右側(cè)各10 mL。局部麻醉成功后，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)會(huì)陰行前列腺穿刺，兩側(cè)葉各穿6針(穿刺針型號(hào)為18G，長度L-200 mm，美國BD公司)，根據(jù)術(shù)前磁共振提示再靶向穿刺X針，共計(jì)12+X針。穿刺完成后，紗布按壓針眼2 min，操作結(jié)束。

TRPB組術(shù)前予甘油灌腸劑灌腸并靜脈輸注頭孢西丁，取左側(cè)臥位，常規(guī)會(huì)陰及肛門區(qū)消毒鋪巾后，準(zhǔn)備10 mL奧布卡因凝膠局部麻醉，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)直腸前列腺穿刺，兩側(cè)葉各穿6針，根據(jù)術(shù)前磁共振提示再靶向穿刺X針，共計(jì)12+X針。穿刺完成后，紗布按壓直腸內(nèi)穿刺點(diǎn)2 min，操作結(jié)束。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 穿刺結(jié)果評(píng)估

手術(shù)時(shí)間、穿刺針數(shù)、穿刺陽性針數(shù)、穿刺病理惡性例數(shù)(百分率)、Gleason 評(píng)分和臨床意義前列腺癌檢出例數(shù)(百分?jǐn)?shù))等。

1.3.2 并發(fā)癥

應(yīng)用Clavien-Dindo分級(jí)評(píng)估并發(fā)癥，術(shù)后視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Score, VAS)大于等于4分被認(rèn)為是疼痛陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者一般資料詳見表1，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 TPPB組與TRPB組患者基線資料

2.2 圍手術(shù)期資料比較

2組圍手術(shù)期資料詳見表2，2組在穿刺針數(shù)、穿刺陽性針數(shù)、穿刺病理惡性例數(shù)、Gleason評(píng)分、臨床意義前列腺癌檢出例數(shù)、血尿、下尿路癥狀、血精和其他并發(fā)癥等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在手術(shù)時(shí)間、穿刺點(diǎn)出血、發(fā)熱、疼痛等方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在穿刺針數(shù)(11.7±1.5和11.8±2.4)、穿刺陽性針數(shù)(6.1±3.9和6.0±4.1)、穿刺病理惡性例數(shù)[29(55.8%)和116(62.7%)]、Gleason評(píng)分(7.7±1.0和7.5±1.2)、臨床意義前列腺癌檢出例數(shù)[26(50.0%)和83(44.9%)]、血尿[3(5.8%)和10(5.4%)]、下尿路癥狀[16(30.8%)和56(30.3%)]、血精癥[3(5.8%)和9(4.9%)]和其他Clavien-Dindo 1級(jí)并發(fā)癥[2(3.8%)和7(3.8%)]等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TPPB組的手術(shù)時(shí)間長于TRPB組[(24.7±4.3)min和(19.7±3.1 min)]、穿刺點(diǎn)出血少于TRPB組[3(5.8%)和46(24.9%)]、發(fā)熱少于TRPB組[1(1.9%)和17(9.2%)]、疼痛重于TRPB組[7(13.5%)和5(2.7%)]，以上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 TPPB組和TRPB組圍手術(shù)期資料比較

術(shù)后7 d內(nèi)TPPB組出現(xiàn)33例次并發(fā)癥，均為Clavien-Dindo 1級(jí)，分別為：穿刺點(diǎn)出血3例次，血尿3例次，發(fā)熱1例次，疼痛7例次，血精3例次，下尿路癥狀16例次。其他并發(fā)癥2例次，分別為1例次心前區(qū)不適、1例次會(huì)陰部腫脹不適，均休息后緩解。

術(shù)后7 d內(nèi)TRPB組出現(xiàn)145例次并發(fā)癥，均為Clavien-Dindo 1級(jí)，分別為：穿刺點(diǎn)出血46例次、血尿10例次、發(fā)熱17例次、疼痛5例次、血精9例次、下尿路癥狀56例次。其他并發(fā)癥7例次，分別為3例次惡心、2例次術(shù)后便意、1例頭暈、1例下腹部不適，均休息后緩解。

3 討論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)于1989年被首次介紹，此后，不同的引導(dǎo)方式，不同的穿刺入路和不同的穿刺針數(shù)逐漸產(chǎn)生，以尋找更為理想的診斷方法[3]。對(duì)于兩種主流的經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)的優(yōu)劣，目前存在爭(zhēng)議。TPPB雖然避免了直腸損傷，但局部麻醉及鎮(zhèn)痛效果要求較高，穿刺時(shí)患者可能因疼痛造成相對(duì)位移，增加了操作的難度，需要較高的操作技術(shù)和與患者良好的溝通；而TRPB則會(huì)損傷直腸，可能會(huì)引發(fā)腸道穿孔、出血和感染等并發(fā)癥，并有假陰性的可能[2]。本研究中，TPPB在較低的并發(fā)癥發(fā)生率下提供了與TRPB相似的診斷效能，體現(xiàn)了TPPB應(yīng)用于前列腺癌的有效性和安全性。

在前列腺癌穿刺陽性率方面，TPPB和TRPB進(jìn)行對(duì)比的研究較多，但結(jié)論并不一致。 Emiliozzi等[4]發(fā)現(xiàn)，在系統(tǒng)性6孔前列腺穿刺中，TPPB顯示出優(yōu)于TRPB的穿刺陽性率。而另外研究[5-6]中，則提示二者穿刺陽性率無明顯差異。Addollah等[5]報(bào)道經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)直腸前列腺飽和穿刺具有相似的前列腺癌檢出率，Di Franco等[6]發(fā)現(xiàn)，TPPB和TRPB在前列腺癌的診斷中具有相似的敏感性，但TPPB具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，初次穿刺時(shí)有一定優(yōu)勢(shì)。而在經(jīng)直腸前列腺穿刺首次陰性接受二次穿刺的患者中，經(jīng)會(huì)陰穿刺陽性率明顯高于經(jīng)直腸前列腺穿刺[7]。本研究中，兩組穿刺針數(shù)、穿刺陽性針數(shù)、穿刺病理惡性例數(shù)(百分率)、Gleason評(píng)分、臨床意義前列腺癌檢出例數(shù)(百分率)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，TPPB的根本優(yōu)勢(shì)在于避免損傷直腸的同時(shí)，可以更為直接地對(duì)前列腺進(jìn)行穿刺，提高了前列腺前尖部陽性診斷率。

TPPB和TRPB在并發(fā)癥發(fā)生率上各有優(yōu)劣[2，8]。Guo等[8]通過對(duì)比TPPB和TRPB發(fā)現(xiàn)，在較輕的并發(fā)癥方面兩者區(qū)別不大。在較重的并發(fā)癥方面，TPPB具有一定有優(yōu)勢(shì)。TPPB與TRPB相比，在不降低穿刺陽性率的情況下，所引發(fā)的感染相關(guān)的并發(fā)癥少于TRPB[9]。TPPB在使用抗凝藥或抗血小板藥物的患者群體中，盡管會(huì)觀察到較多的少量出血，但并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。 Bhatt等[11]的研究提示，TPPB的尿潴留和性功能障礙兩項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率高于TRPB。本研究顯示，兩組在血尿、血精癥、下尿路癥狀等方面發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TPPB的穿刺點(diǎn)出血和發(fā)熱的發(fā)生率小于TRPB，疼痛發(fā)生率大于TRPB。所以，在出血風(fēng)險(xiǎn)較大，感染風(fēng)險(xiǎn)較高或疼痛不耐受患者中，TPPB是優(yōu)于TRPB的選擇。

目前，許多優(yōu)于傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下的前列腺穿刺方式逐漸出現(xiàn)，為臨床醫(yī)生提供了更多的選擇[12-17]。Kasivisvanathan等[12]發(fā)現(xiàn)，磁共振引導(dǎo)下靶向穿刺優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的TRPB技術(shù)。而在臨床意義前列腺癌檢出率上，磁共振/超聲融合穿刺在術(shù)前多參數(shù)磁共振陰性的前列腺穿刺中，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的TRPB[13]。Hansen等[14]在磁共振引導(dǎo)下行經(jīng)會(huì)陰靶向前列腺穿刺術(shù)，并提示在前列腺癌可能性較高的人群中，可以聯(lián)合應(yīng)用磁共振引導(dǎo)下靶向穿刺和系統(tǒng)穿刺。Yarlagadda等[15]發(fā)現(xiàn)磁共振/超聲融合引導(dǎo)下靶向穿刺可以在減少穿刺針數(shù)的同時(shí)，提供不弱于系統(tǒng)性穿刺的穿刺陽性率。

相比于新技術(shù)，本中心超聲引導(dǎo)下局部麻醉前列腺穿刺具有自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。本中心未采用經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺時(shí)無須預(yù)防性使用抗生素的報(bào)道[18],術(shù)前預(yù)防性靜脈輸注抗生素，術(shù)前直腸的充分消毒，是避免TRPB的重要前提。所以，本研究中TPPB組術(shù)后發(fā)熱與TRPB組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本中心早期經(jīng)會(huì)陰穿刺需要在全身麻醉下行模板定位下穿刺，逐步改良為局部麻醉下無須模板的前列腺穿刺，常規(guī)的穿刺設(shè)備方便不同級(jí)別醫(yī)院開展TPPB技術(shù)。本研究中TPPB和TRPB應(yīng)用12+X方法進(jìn)行穿刺，術(shù)前常規(guī)使用超聲和磁共振結(jié)合前列腺體積，預(yù)估并調(diào)節(jié)穿刺針的針數(shù)、長度和位置，尤其在進(jìn)行TRPB時(shí)，盡量避免尖部假陰性的可能。一定程度上，本研究的TPPB和TRPB是系統(tǒng)性穿刺和認(rèn)知靶向穿刺的融合。本研究顯示兩組穿刺針數(shù)、穿刺陽性針數(shù)、穿刺病理惡性例數(shù)(百分率)、Gleason評(píng)分、臨床意義前列腺癌檢出例數(shù)(百分率)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TPPB要求良好的局部麻醉效果和與患者的良好溝通和配合，操作具有一定挑戰(zhàn)，必要時(shí)輔以全身麻醉，手術(shù)時(shí)間較長。應(yīng)當(dāng)注意的是，兩種穿刺方式不是對(duì)立的操作方法，為避免假陰性所引發(fā)的二次或多次穿刺可能，有時(shí)在前列腺體積較大或中葉突入膀胱時(shí)可同時(shí)采用兩種穿刺方式。

總之，超聲引導(dǎo)下局部麻醉經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)具有和經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)相似的診斷效能，減少穿刺點(diǎn)出血和發(fā)熱的發(fā)生，局部麻醉輔以全身麻醉便于該技術(shù)開展和推廣。