馬佳佳 岳紅麗 王德祥 金 旭 韓如泉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京 100070)

兒童開(kāi)顱術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和呼吸道并發(fā)癥等嚴(yán)重影響兒童蘇醒質(zhì)量,甚至出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血、腦水腫等危及患者生命的情況。右美托咪定(dexmedetomidine, DEX)為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，呼吸抑制少等特性，既往研究[1]表明右美托咪定能有效改善成人患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量，然而右美托咪定對(duì)于兒童顱腦手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的影響及其適宜劑量目前尚不明確。本研究旨在探討不同劑量右美托咪定對(duì)改善兒童開(kāi)顱術(shù)后蘇醒躁動(dòng)的有效性和適宜劑量，為患兒預(yù)后提供更良好的保護(hù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2018-087-02)，選取擇期在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院行顱腦手術(shù)的患兒120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～14歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiology, ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患兒家屬或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸道感染，肝腎功能嚴(yán)重受損，合并先天性心臟病，神志不清和智力障礙等無(wú)法溝通。根據(jù)DEX使用劑量,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組：低劑量組、中劑量組、高劑量組、0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液(以下簡(jiǎn)稱生理鹽水)對(duì)照組, 每組30例。

1.2 麻醉方法

入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram,ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度，給予鹽酸戊乙奎醚0.1 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，當(dāng)腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)降至40～50時(shí)進(jìn)行氣管插管，行壓力控制通氣，氣道峰壓控制在10～18 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa), 氧流量2 L/min, 吸呼比1∶1.5, 呼吸頻率15～20次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。行橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。麻醉維持采用七氟醚的最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)是 0.8～1 MAC和瑞芬太尼濃度為0.1～0.2 μg·kg-1·min-1。在預(yù)期手術(shù)結(jié)束前根據(jù)隨機(jī)分組結(jié)果，DEX組負(fù)荷量0.5 μg/kg于15 min輸注完畢,然后分別以0.4、0.6、和0.8 μg·kg-1·h-1持續(xù)輸注1 h，對(duì)照組患者輸注生理鹽水。根據(jù)MAP、心率(heart rate,HR)和BIS值變化(維持于40～60)調(diào)節(jié)麻醉藥物濃度。術(shù)畢前 30 min 給予舒芬太尼0.2 μg/kg。手術(shù)結(jié)束即刻停用所有藥物，待患兒自主呼吸平穩(wěn)，吸入空氣3 min后脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oxygen,SPO2)維持95%以上時(shí)拔除氣管導(dǎo)管,進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 結(jié)局

主要結(jié)局指標(biāo)：麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率。次要結(jié)局指標(biāo)：麻醉恢復(fù)期鎮(zhèn)靜評(píng)分；停藥后呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間；基線值(T0)、拔管前(T1)、拔管后1 min(T2)、3 min(T3)和5 min(T4)的MAP和HR；拔管期嗆咳發(fā)生率、嗆咳評(píng)分、拔管后低氧血癥、呼吸道梗阻和屏氣的發(fā)生率等。

1.3.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.1 躁動(dòng)評(píng)分[2]

1分：平靜睡眠；2分：清醒，平靜；3分：易怒，易激惹，哭喊；4分：難以安慰，無(wú)法控制的哭喊；5分：無(wú)法安靜，迷惑，瞻妄?！?分為陽(yáng)性入選。

1.3.2.2 嗆咳評(píng)分[3]

1級(jí)：無(wú)嗆咳，呼吸均勻；2級(jí)：?jiǎn)为?dú)一聲嗆咳；3級(jí)：?jiǎn)芸瘸掷m(xù)時(shí)間<15 s；4級(jí)：?jiǎn)芸瘸掷m(xù)達(dá)到或>15 s。其中1～2級(jí)視為嗆咳控制滿意，3～4級(jí)視為控制不佳。

1.3.2.3 鎮(zhèn)靜評(píng)分[4]

1分：患兒清醒、焦慮而躁動(dòng)不安；2分：患兒配合，有定向力、安靜；3分：患兒嗜睡，對(duì)指令有反應(yīng)；4分：患兒嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷；5分：患兒嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍；6分：患兒嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 4組患兒基線資料比較

對(duì)照組和高劑量組分別有2例患兒因上呼吸道感染排除在外，最終共有116例患兒納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。4組患兒年齡、身高、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、藥物輸注時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 4組患兒基線資料比較

2.2 4組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

低劑量組、中劑量組、高劑量組患兒拔管期的MAP和HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見(jiàn)表2。

表2 4組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 4組患兒蘇醒指標(biāo)比較

中劑量組和高劑量組躁動(dòng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(17%，11%vs64%，P<0.01)，躁動(dòng)與右美托咪定用藥劑量之間存在線性關(guān)系(P<0.01)；低劑量組和對(duì)照組躁動(dòng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

與對(duì)照組相比，低劑量組、中劑量組、高劑量組患兒拔管時(shí)嗆咳評(píng)分和嗆咳發(fā)生率呈劑量依賴性降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，拔管后呼吸道梗阻和屏氣的發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見(jiàn)表3。

表3 4組患兒蘇醒期指標(biāo)比較

4組患兒停藥后呼吸恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高劑量組停藥后蘇醒時(shí)間顯著晚于其他3組(P<0.01)。高劑量組患兒麻醉恢復(fù)期鎮(zhèn)靜評(píng)分偏高，有過(guò)度鎮(zhèn)靜情況發(fā)生(P<0.01)。

3 討論

小兒蘇醒期躁動(dòng)指的是身全醉麻恢期出現(xiàn)意識(shí)、行為分離的精神狀態(tài)，多出現(xiàn)在拔管后1 h內(nèi)，采用七氟醚全身麻醉后小兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率更高[5-6]。神經(jīng)外科手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)可導(dǎo)致血壓及心率升高，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓升高及腦組織耗氧量的增加，影響患兒轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。因此，控制蘇醒期躁動(dòng)也是預(yù)防小兒神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的有效方法[7-8]。本研究中0.6 μg·kg-1·h-1濃度以上的右美托咪定可以使拔管期平穩(wěn)的同時(shí)劑量依賴性地降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。

本研究顯示使用右美托咪定患兒的拔管期血流動(dòng)力學(xué)和呼吸恢復(fù)更平穩(wěn)，可以劑量依賴性的抑制拔管期的應(yīng)激反應(yīng)、減輕嗆咳反射和屏氣等不良事件。Cho等[9]和Lee等[10]報(bào)道提出右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，能抑制腎去甲腎上腺素升高，具有顯著的抗交感作用和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的特性，提高了患兒對(duì)氣管插管的耐受性，降低了拔管期劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)導(dǎo)致的顱內(nèi)出血、顱壓升高、腦水腫等危及患兒生命的可能性。

本研究采取術(shù)畢前1 h輸注右美托咪定，充分結(jié)合右美托咪定起效和達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，旨在提高蘇醒質(zhì)量的同時(shí)延長(zhǎng)術(shù)后右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗焦慮的作用時(shí)長(zhǎng)。Jun等[11]和Li等[12]等在術(shù)前用霧化或滴鼻使用右美托咪定的方式起效時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后作用時(shí)間短。Liu等[13]在經(jīng)胸食道超聲檢查中對(duì)患兒應(yīng)用經(jīng)鼻使用右美托咪定未達(dá)到理想效果。Mahmoud等[14]提出短小手術(shù)術(shù)畢給藥又出現(xiàn)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，本研究顯示在不影響患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間的同時(shí)，右美托咪定中高劑量組患兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，尤其是蘇醒期30 min內(nèi)的發(fā)生率顯著下降，滿足神經(jīng)外科術(shù)后及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估的需求。

有研究[15]顯示使用右美托咪定后會(huì)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。本研究術(shù)畢前1 h持續(xù)輸注右美托咪定，發(fā)現(xiàn)患兒的呼吸和拔管時(shí)間并沒(méi)有延長(zhǎng)，但高劑量組患兒比其他三組患兒蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，麻醉蘇醒期 1 h內(nèi)的鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于其他組，且在15 min內(nèi)有患兒嗜睡、叩眉反應(yīng)差的情況出現(xiàn)，提示該0.8 μg·kg-1·h-1的用藥劑量可能引起患兒過(guò)度鎮(zhèn)靜的可能性。

本研究也存在一定的局限性。本研究只隨訪到術(shù)后1 h蘇醒情況，在未來(lái)的研究中會(huì)延長(zhǎng)對(duì)術(shù)后的觀察時(shí)間并進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于給藥時(shí)長(zhǎng)也仍有待進(jìn)一步研究。其次，右美托咪定還可能減少痛覺(jué)過(guò)敏，降低術(shù)后的疼痛評(píng)分，減少阿片類藥物的使用[16]，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前輸注0.6 μg·kg-1·h-1右美托咪定可以顯著降低小兒顱腦術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，同時(shí)使拔管期血流動(dòng)力學(xué)和呼吸恢復(fù)更加平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜程度更適宜，可以提高兒童顱腦術(shù)后蘇醒質(zhì)量。