吳俊，王映，張超杰，李新營

（1.湖南省鳳凰縣人民醫(yī)院 普外一科，湖南 鳳凰 416200；2.湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，湖南 長沙 410005；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 甲狀腺外科，湖南 長沙 410008）

急性乳腺炎是哺乳期女性的常見疾病，有資料表明，女性產(chǎn)后哺乳期急性乳腺炎的發(fā)病率可達(dá)9.5%～16%[1]，大約3%哺乳期乳腺炎患者發(fā)展成為乳腺膿腫[2]，而有的文獻(xiàn)報(bào)道則高達(dá)11%[3]。乳腺膿腫形成后，既往常用的治療方法是及時(shí)采取手術(shù)切開引流[4]，傳統(tǒng)的膿腫切開引流手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后換藥時(shí)疼痛程度重，換藥次數(shù)多，切口及創(chuàng)腔愈合時(shí)間長，愈合后乳房上遺留下的疤痕明顯，美容效果差，70%患者對(duì)切開排膿后乳房的美觀不滿意[5]，給患者生理和心理上帶來巨大的創(chuàng)傷。另外，膿腫切開引流術(shù)后容易出現(xiàn)乳瘺[6]，部分患者因乳瘺導(dǎo)致切口長時(shí)間不愈合，最后不得不選擇使用抑制泌乳藥物，終止哺乳[7]。這剝奪了婦女哺乳及嬰兒吸食母乳的權(quán)力，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有悖于世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會(huì)為保障嬰兒健康成長全力向世界推薦的科學(xué)育兒方法，現(xiàn)在推薦母乳喂養(yǎng)時(shí)間可達(dá)到2年[8]。目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后不遺留明顯瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于乳腺外科的治療。對(duì)于乳腺膿腫，穿刺抽液和置管引流沖洗是近幾年臨床廣泛開展的微創(chuàng)治療方法。筆者對(duì)2012年2月—2018年2月在我院進(jìn)行就診并符合入組標(biāo)準(zhǔn)的哺乳期乳腺膿腫患者進(jìn)行了一種自行探索出的微創(chuàng)腔鏡治療與傳統(tǒng)切開引流的臨床對(duì)比研究，前者顯示了顯著的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月—2018年2月在我院進(jìn)行就診的97例哺乳期乳腺膿腫患者作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，且所有患者簽署本研究的知情同意書。診斷及入組標(biāo)準(zhǔn)：⑴哺乳期女性乳房腫脹疼痛或伴畏寒、發(fā)熱；⑵體查患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，觸及團(tuán)塊及波動(dòng)感等炎癥表現(xiàn)；⑶血常規(guī)白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞增高；⑷乳腺超聲提示乳房內(nèi)混合回聲或無回聲區(qū)>5 cm，探頭加壓后見其內(nèi)有液體流動(dòng)；⑸穿剌抽出膿液。

1.2 方法

1.2.1 患者分組將達(dá)到上述入組標(biāo)準(zhǔn)的患者按照就診順序，使用Excel 軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，奇數(shù)者入微創(chuàng)腔鏡組，偶數(shù)者入常規(guī)組，微創(chuàng)腔鏡組為超聲引導(dǎo)下膿腔穿剌腔鏡探查沖洗置管引流治療組，常規(guī)組為常規(guī)開放切開紗條引流治療組。

1.2.2 儀器設(shè)備兩組患者均使用同一臺(tái)Mlndray M7Series 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10MHz。微創(chuàng)腔鏡組使用德國狼牌F8-9.8 輸尿管鏡器械，常規(guī)組使用常規(guī)開放手術(shù)器械。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉兩組患者均取平臥位，患側(cè)肩背部稍墊小枕，術(shù)前超聲確定膿腫位置，了解膿腫數(shù)目，大小，膿液量，黏稠度，膿腔有無分隔。根據(jù)以上信息微創(chuàng)腔鏡組設(shè)計(jì)穿剌點(diǎn)及方向途徑，常規(guī)組設(shè)計(jì)手術(shù)切口，均進(jìn)行體表標(biāo)記。兩組患者均釆用靜脈復(fù)合麻醉，鼻導(dǎo)管鼻咽通氣，保持呼吸道通暢。

1.2.4 微創(chuàng)腔鏡組手術(shù)方法定位標(biāo)記，常規(guī)消毒，鋪巾，將B 超探頭涂無菌耦合劑后用無菌保護(hù)套包裹備用，用穿剌針在超聲引導(dǎo)下按術(shù)前標(biāo)記點(diǎn)及途徑穿剌進(jìn)入膿腔（圖1A-B)。拔出針芯，接注射器抽出膿液后確定進(jìn)入膿腔，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)（圖1C）。從穿剌針內(nèi)將導(dǎo)絲置入膿腔，退出穿剌針，用16F 擴(kuò)張器外帶套管鞘，在超聲引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲方向置入膿腔，退出擴(kuò)張器（圖2A），將套管鞘及導(dǎo)絲留置于膿腔內(nèi)，可見膿液從套管鞘內(nèi)流出（圖2B），從套管鞘內(nèi)置入輸尿管鏡（圖2C）。在輸尿管鏡直視下對(duì)膿腔進(jìn)行探查沖洗（圖3A），將膿液沖洗干凈，必要時(shí)可從輸尿管鏡中置入輸尿管鏡鉗在腔鏡監(jiān)視下協(xié)助操作或取組織活檢（圖3B）。腔鏡下探查膿腔沖洗干凈后退出腔鏡，從套管鞘內(nèi)向膿腔內(nèi)置入引流管，退出套管鞘，縫合固定引流管，接引流袋，蓋無菌敷料（圖3C）。

圖1 術(shù)中照片1 A：穿刺點(diǎn)定位標(biāo)記；B：超聲引導(dǎo)下置入穿刺針；C：注射器抽取膿液Figure 1 Intraoperative view 1 A:Positioning and marking the puncture point;B:Placement of the needle under ultrasound guidance;C:Pus aspiration using a syringe

圖2 術(shù)中照片2 A：沿導(dǎo)絲置入套管鞘，退出擴(kuò)張器；B：留置導(dǎo)絲及套管鞘，確認(rèn)套管位置；C：置入輸尿管鏡Figure 2 Intraoperative view 2 A:Insertion of the cannula sheath along the guide wire and withdrawal of the dilator;B:Indwelling the guide wire and cannula sheath to confirm cannula position;C:Placement of the ureteroscopy

圖3 術(shù)中照片3 A：輸尿管鏡直視下膿腔探查沖洗；B：輸尿管鏡直視下鉗夾膿腔組織；C：留置、固定膿腔引流管Figure 3 Intraoperative view 3 A:Exploration and irrigation of the abscess cavity under direct ureteroscopic vision;B:Clamping the tissue in the abscess cavity under direct ureteroscopic vision;C:Indwelling and fixing drainage tube in the abscess cavity

1.2.5 常規(guī)組手術(shù)方法常規(guī)組在乳腺超聲定位引導(dǎo)下根據(jù)膿腔位置，取膿腔表面波動(dòng)感最明顯處作放射狀切口，乳暈下膿腫沿乳暈邊緣作弧形切口，深部膿腫或乳房后膿腫沿乳房下緣作弧形切口，膿腔較大時(shí)在膿腫最低部位另加作切口作對(duì)口引流[9]，依次切開皮膚，皮下組織，用血管鉗鈍性進(jìn)入膿腔，用手指伸入膿腔探查，消除膿腔內(nèi)分隔，充分排出膿液及壞死組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔至清亮，膿腔內(nèi)置入生理鹽水紗布引流，蓋無菌敷料并固定。

1.2.6 全身治療兩組患者均給予全身抗感染治療，首次抗生素的選擇依據(jù)經(jīng)驗(yàn)性用藥，選擇青霉素類，以美洛西林鈉3.0 g 加入0.9% 氯化鈉注射液100 mL 中靜脈滴注，2 次/d，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，并根據(jù)患者癥狀、局部體征、體溫以及血象情況適時(shí)停用抗生素[10-11]。

1.3 觀察指標(biāo)

由未參與本研究診療工作的醫(yī)療人員對(duì)所有患者的以下指標(biāo)進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)：⑴換藥次數(shù)；⑵治愈時(shí)間；⑶治療費(fèi)用；⑷術(shù)后切口長度；⑸術(shù)后乳瘺率；⑹術(shù)后回乳率；⑺術(shù)后疼痛。疼痛評(píng)分：采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（VAS），用0～10分表示不同程度的疼痛。0分表示無痛；1～3分表示有輕微的疼痛，能忍受；4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。微創(chuàng)腔鏡組患者在術(shù)后每次行傷口引流管沖洗換藥后評(píng)估患者疼痛程度，取平均分作為最后得分。常規(guī)組患者在術(shù)后每次行傷口局部處理后（清理膿腔并更換紗條）評(píng)估患者疼痛程度，取平均分作為最后得分。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

⑴乳房疼痛緩解消失；⑵體溫持續(xù)正常，患側(cè)乳房無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，無明顯壓痛；⑶體查未觸及波動(dòng)感；⑷血常規(guī)正常；⑸復(fù)查乳腺B超無乳房內(nèi)無混合回聲或無回聲區(qū)。出院后對(duì)所有患者隨訪12個(gè)月，當(dāng)癥狀、體征無反復(fù)時(shí)判斷定為臨床治愈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前一般資料比較

共納入符合入組條件的患者共97 例，其中微創(chuàng)腔鏡組49例，常規(guī)組48例，所有患者均為女性。對(duì)兩組患者的發(fā)病年齡、哺乳經(jīng)驗(yàn)、產(chǎn)后病程、膿腫所在位置進(jìn)行比較，差異性均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 微創(chuàng)腔鏡組與常規(guī)組患者基本資料比較Table 1 Comparison of the general data of patients in minimally invasive endoscopic group and conventional group

2.2 兩組患者治療后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的療效情況對(duì)比結(jié)果顯示，微創(chuàng)腔鏡組患者在換藥次數(shù)、治愈時(shí)間、治療費(fèi)用方面要明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。微創(chuàng)腔鏡組患者的手術(shù)創(chuàng)傷（切口長度）（圖4）、術(shù)后疼痛程度以及乳瘺、回乳等并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）（表2）。兩組治療后均無復(fù)發(fā)情況。

圖4 術(shù)后照片 A：腔鏡手術(shù)切口愈合情況；B：傳統(tǒng)手術(shù)切口愈合情況Figure 4 Postoperative view A:Wound healing after endoscopic surgery;B:Wound healing after traditional surgery

表2 微創(chuàng)腔鏡組與常規(guī)組患者治療后相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of relevant variables of patients in minimally invasive endoscopic group and conventional group after treatment

3 討論

哺乳期乳腺炎常常在乳汁淤積基礎(chǔ)上誘發(fā)的急性乳房炎癥，一般由細(xì)菌感染所致，也可不伴細(xì)菌感染，常在短期內(nèi)形成膿腫，多由金黃色葡萄球菌或鏈球菌從乳頭破口或皸裂處侵入，也可直接侵入引起感染。臨床表現(xiàn)為乳房皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛感染癥狀，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，以初產(chǎn)婦更為多見[12]。哺乳期乳腺炎多見于哺乳期1個(gè)月內(nèi)，其發(fā)生與膿腫形成可能與乳頭損傷細(xì)菌侵入，乳頭內(nèi)陷皸裂，乳房外傷，導(dǎo)管先天性不通暢，產(chǎn)婦授乳結(jié)驗(yàn)不足所致乳汁淤積，母嬰分離，患者機(jī)體免疫力下降等因素有關(guān)[13-16]。

哺乳期乳腺炎早期可通過保守治療處理，如使用抗生素、中醫(yī)中藥、局部理療等，而其治療重點(diǎn)是有效排出淤積的乳汁，促進(jìn)炎癥消散[17-19]。當(dāng)乳腺膿腫形成以后治療方法是及時(shí)手術(shù)切開引流[20]，這種方法簡單有效，對(duì)醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)師的要求不高，便于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。但是，術(shù)后前期滲出量較大，需每天換藥1～2次，每次換藥需取出創(chuàng)腔內(nèi)引流紗條，清除壞死組織，清洗創(chuàng)腔，重新置入紗條引流，整個(gè)換藥過程持續(xù)時(shí)間長，給患者帶來的疼痛程度重，部分患者因此對(duì)術(shù)后換藥產(chǎn)生恐懼甚至排斥換藥。創(chuàng)腔內(nèi)置入紗條目的在于引流，同時(shí)引流物作為一種創(chuàng)腔內(nèi)的異物存在，影響創(chuàng)腔愈合的速度，治療時(shí)間長，愈合后疤痕明顯，對(duì)乳房外觀造成明顯影響，給患者在生理和心理帶來巨大的創(chuàng)傷。并且乳瘺發(fā)生率高，很多患者因此終止母乳喂養(yǎng)。既增加患者術(shù)后并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亦大大增加醫(yī)療材料使用量和醫(yī)務(wù)人員工作量。

當(dāng)哺乳期乳腺膿腫形成，有學(xué)者[21-23]認(rèn)為可借助超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿剌抽膿，這一術(shù)式曾一度取代切開排膿成為一線乳腺膿腫的治療方案。Eryilmaz等[24]認(rèn)為，膿腫最大徑<5.0 cm者適合采用超聲引導(dǎo)下反復(fù)細(xì)針穿剌抽液治療，并可保持最佳的乳房外觀。但對(duì)于直徑>5.0 cm的膿腫及形成時(shí)間較長的膿腫細(xì)針穿剌抽膿效果不佳[25-26]。還有研究[27-28]提示，膿腫直徑>5.0 cm，多腔膿腫，膿腫持續(xù)時(shí)間較長的患者均建議首選傳統(tǒng)手術(shù)治療。

近年來，超聲引導(dǎo)下真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切活檢系統(tǒng)治療乳腺膿腫被逐漸推廣。該術(shù)式切口長約0.3 cm，疤痕不明顯，手術(shù)過程中通過超聲引導(dǎo)，膿腫周圍組織結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)操作對(duì)正常乳腺組織損傷小，術(shù)后切口局部干燥，清潔，便于管理，乳瘺發(fā)生率有所下降，但是旋切刀費(fèi)用高，會(huì)大大增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在臨床運(yùn)用上有較大的局限性[29-31]。

本研究中微創(chuàng)腔鏡組患者先在超聲引導(dǎo)下行膿腔穿剌置鞘，再行腔鏡探查沖洗置管引流。術(shù)中通過微創(chuàng)單孔即可置入輸尿管鏡，并可借助輸尿管鏡鉗實(shí)現(xiàn)直視下壞死組織的清除，必要時(shí)可夾取組織活檢。術(shù)中通過腔鏡的畫面放大效應(yīng)，操作視野更清晰，因此優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)視野。通過輸尿管鏡的沖洗通道可以對(duì)所有膿腔可實(shí)現(xiàn)徹底沖洗，避免膿腔殘留，有利于術(shù)后炎癥的吸收，加速創(chuàng)腔的愈合，從而縮短病程。本研究中兩組患者手術(shù)時(shí)間不長，均采用靜脈麻醉，術(shù)中無疼痛感，疼痛主要發(fā)生在術(shù)后換藥。微創(chuàng)腔鏡組患者術(shù)畢經(jīng)套管鞘向膿腔內(nèi)留置16F引流管1根，能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)后的充分引流。并且引流管對(duì)創(chuàng)腔剌激性相對(duì)較小，術(shù)后滲液從引流管流入引流袋，每2～3天換藥1次即可，每次換藥僅需沖洗消毒引流管及周圍皮膚更換敷料，對(duì)患者剌激不大，幾乎無疼痛感，因此在疼痛感受方面也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。本研究中微創(chuàng)腔鏡組患者的換藥次數(shù)、治愈時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯少于常規(guī)組患者，表明微創(chuàng)腔鏡技術(shù)治療乳腺膿腫恢復(fù)更快。此外，通過引流管可觀察引流量及性質(zhì)，了解有無乳瘺發(fā)生。當(dāng)術(shù)后引流量逐漸減少，5 d左右可拔除引流管，切口愈合后出院。微創(chuàng)腔鏡組患者的手術(shù)切口長度在0.5 cm左右，明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)切口，愈合后疤痕不明顯，乳房外觀及美容效果滿意。

微創(chuàng)腔鏡組患者術(shù)中在超聲引導(dǎo)按預(yù)定途經(jīng)進(jìn)入膿腔，并借助腔鏡實(shí)現(xiàn)術(shù)中可視化操作，因此乳腺導(dǎo)管損傷可能性小，術(shù)后乳瘺發(fā)生率低。本組患者中僅有1例出現(xiàn)乳瘺，6例回乳患者均因個(gè)人原因，并非術(shù)后乳瘺不得已而使用抑制泌乳藥物終止哺乳。術(shù)中膿腔沖洗徹底，無明顯切口暴露，術(shù)后乳房局部紅、腫、熱、痛等癥迅速得到控制，體溫下降正常，可以減少抗生素藥物使用的時(shí)間。與丁松濤等[32]認(rèn)為哺乳期乳腺炎，尤其是乳腺膿腫階段，不可盲目濫用抗生素觀點(diǎn)一致。患者因受抗生素藥物影響較小，暫停哺乳時(shí)間短甚至無需停止哺乳，術(shù)后恢復(fù)快，病程短，治療費(fèi)用低，患者很快可以恢復(fù)正常哺乳，而母乳喂養(yǎng)是既經(jīng)濟(jì)又利于母嬰健康的方法。術(shù)后隨訪兩組患者12個(gè)月，兩組均無復(fù)發(fā)病例，表明微創(chuàng)腔鏡手術(shù)在治療乳腺膿腫中能夠獲得與傳統(tǒng)手術(shù)相似的臨床效果。

當(dāng)然，開展此項(xiàng)微創(chuàng)腔鏡技術(shù)也存在一定的局限性：對(duì)于乳腺膿腫直徑<5 cm的患者不適用。手術(shù)操作需要配置術(shù)中超聲設(shè)備、微創(chuàng)器械及腔鏡系統(tǒng)，術(shù)者要有一定的超聲和腔鏡操作技術(shù)基礎(chǔ)，對(duì)于腔鏡設(shè)備配置不高，會(huì)導(dǎo)致圖像視野不佳，增加操作難度，膿腔壞死組織清除不徹底等缺點(diǎn)。對(duì)于基層醫(yī)院醫(yī)生開展此項(xiàng)技術(shù),建議進(jìn)行適當(dāng)培訓(xùn)。此項(xiàng)微創(chuàng)腔鏡技術(shù)，術(shù)中需使用超聲、腔鏡等設(shè)備，單從手術(shù)費(fèi)而言高于傳統(tǒng)切開排膿手術(shù)。但此項(xiàng)技術(shù)術(shù)后換藥次數(shù)少，并發(fā)癥發(fā)生率低，縮短住院時(shí)間。目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示總體治療費(fèi)用優(yōu)于切開排膿手術(shù)組，且有很好的美容效果，在實(shí)際應(yīng)用中可以根據(jù)醫(yī)院設(shè)備條件及患者的意愿需求進(jìn)行選擇。

綜上所述，微創(chuàng)腔鏡技術(shù)在直徑>5.0 cm哺乳期乳腺膿腫中治療效果顯著，能夠減輕術(shù)后疼痛，減少換藥次數(shù)，縮短治療時(shí)間，減少治療費(fèi)用，減少乳瘺發(fā)生率，手術(shù)切口小，微創(chuàng)美容。該術(shù)式提高了臨床治療效果，減少了臨床并發(fā)癥的發(fā)生，因此值得臨床推廣及應(yīng)用。