黃海，陳欣欣，馬宇園，錢偉峰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 1.普通外科 2.內(nèi)分泌科，江蘇 蘇州 215000）

甲狀腺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，按其病理分型可分為分化型（乳頭狀癌、濾泡狀癌）、未分化型與髓樣癌，其中絕大多數(shù)的甲狀腺癌為乳頭狀癌，以女性發(fā)病率較高，外科手術(shù)是其主要的治療手段[1-6]。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)采用頸前切口頸白線入路術(shù)式，該術(shù)式造成的頸前皮膚疤痕在極大程度上影響了美觀，其次手術(shù)區(qū)域的粘連所導(dǎo)致患者術(shù)后的頸部緊縮感、吞咽牽拉感等并發(fā)癥也影響到了患者的日常生活質(zhì)量，并且不利于甲狀腺的二次手術(shù)[7-9]?；趥鹘y(tǒng)甲狀腺手術(shù)的以上缺點，腔鏡手術(shù)和小切口手術(shù)在近年來被廣泛用于臨床[4-8]。隨著國內(nèi)外微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，我科也經(jīng)歷了從傳統(tǒng)的頸前切口頸白線入路甲狀腺癌根治術(shù)到頸側(cè)區(qū)切口經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路（腔鏡輔助）實施甲狀腺癌根治術(shù)，再到無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的轉(zhuǎn)變，并逐漸形成了一套穩(wěn)定完整的技術(shù)體系。無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)是經(jīng)葛明華、鄭傳銘團隊[10]創(chuàng)新和發(fā)展的一種腔鏡術(shù)式，因其具備安全、美觀等特點，已逐步被廣大普外科（甲狀腺外科）醫(yī)生以及患者接受，并在國內(nèi)推廣和開展。為探討無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，總結(jié)普外科醫(yī)師對這門新術(shù)式的逐漸熟悉掌握的過程，以期為該術(shù)式在國內(nèi)的推廣發(fā)展提供一定的臨床理論依據(jù)，本研究分析了我院無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的相關(guān)資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2020年6月我院普外科收治的甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：⑴單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑 0.5～2 cm；⑵已在超聲引導(dǎo)下甲狀腺細針穿刺證實為惡性結(jié)節(jié)，或術(shù)前超聲高度懷疑惡性結(jié)節(jié)（TI-RADS5類）；⑶術(shù)前超聲、CT排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腺體外侵犯及遠處轉(zhuǎn)移可能；⑷最終病理類型證實為甲狀腺乳頭狀癌。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：⑴既往有頸部手術(shù)史的患者；⑵合并嚴(yán)重心腦血管疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者；⑶有甲狀腺癌家族史；⑷術(shù)中冷凍病理檢查診斷為甲狀腺良性結(jié)節(jié)或乳頭狀癌以外的其他類型甲狀腺癌的患者；⑸中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；⑹患者存在精神疾患或者患者及家屬不予以配合診治。最終共納入40例患者，其中男13例，女27例；年齡18～44歲，平均（33.43±5.67）歲；腫瘤位于左側(cè)的19例，位于右側(cè)的21例；腫瘤直徑0.5～2 cm，平均（1.33±0.43）cm。

本文作者及其團隊擁有10余年普外科腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)以及常規(guī)入路甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗；曾參加了浙江省人民醫(yī)院葛明華-鄭傳銘團隊舉辦的“無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)”學(xué)習(xí)班，成功結(jié)業(yè)并取得證書。所有納入患者的手術(shù)均由錢偉峰主任醫(yī)師主刀，并在由固定人員組成的團隊共同協(xié)作下完成。

1.2 手術(shù)方法

采用無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)（一側(cè)腺葉+峽部切除+同側(cè)VI 區(qū)淋巴清掃）。具體手術(shù)方法如下：患者全麻后取仰臥位，頭后仰，略偏健側(cè)?；紓?cè)上肢外展90°固定，暴露腋窩。體表標(biāo)記氣管、患側(cè)鎖骨及胸鎖乳突肌走形，便于術(shù)中定位。常規(guī)消毒鋪巾。取患側(cè)腋窩第一或第二自然皺褶線，作長約4 cm切口，切口前端不超過腋前線。直視下逐層切開并向前游離至胸大肌表面。由助手拉鉤，電刀沿胸大肌肌膜表面向甲狀腺方向游離皮瓣，內(nèi)下至胸鎖乳突肌胸骨頭，外上至胸鎖乳突肌中下1/3處。在腋前線皮下隧道下方2 cm處作小切口，置入0.5 cm Trocar作為輔助操作孔。采用康基懸吊拉鉤將皮瓣懸吊（拉鉤接負壓吸引），超聲刀分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間隙，上至甲狀軟骨下緣，下至胸鎖乳突肌胸骨頭附著處。調(diào)整拉鉤深度，懸吊胸鎖乳突肌胸骨頭。解剖游離肩胛舌骨肌，于頸內(nèi)靜脈與胸骨甲狀肌外側(cè)緣之間進行分離。充分游離頸前肌深面與甲狀腺之間的間隙，內(nèi)側(cè)至甲狀腺峽部近健側(cè)甲狀腺，上至甲狀腺上極，下至胸骨上窩切跡。再次調(diào)整懸吊拉鉤深度，懸吊胸骨甲狀肌，完成建腔。向下牽拉甲狀腺上極，超聲刀向上分離，仔細解剖甲狀腺上極，保護喉上神經(jīng)。用超聲刀離斷甲狀腺上極血管，在甲狀腺上極背側(cè)原位保留上位甲狀旁腺。探查并識別下位甲狀旁腺，盡量原位保留，并置于腔頂。將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽拉，超聲刀離斷甲狀腺中靜脈，顯露氣管食管溝，在甲狀腺下動脈分叉周圍解剖喉返神經(jīng)。明確并保護喉返神經(jīng)后，超聲刀離斷甲狀腺下血管。沿神經(jīng)走形，由下至上分離至喉返神經(jīng)入喉處。在氣管前靠對側(cè)腺體離斷峽部，切除腺葉及峽部，并行患側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃。標(biāo)本用標(biāo)本袋完整取出，蒸餾水沖洗術(shù)腔，嚴(yán)密止血，放置引流管從腋窩切口引出，縫合腋窩切口（圖1）。

圖1 手術(shù)相關(guān)照片 A：術(shù)前標(biāo)記；B：術(shù)中視野；C：術(shù)后切口效果Figure 1 Pictures during surgery A:Preoperative marking;B:Intraoperative vision;C:Postoperative incision view

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

參照文獻[11]所述，采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）作為術(shù)后切口疼痛評分的評價體系，于術(shù)后12、24、48 h這3個時間節(jié)點各評估1次術(shù)后切口疼痛。術(shù)后并發(fā)癥包括聲音嘶啞、皮下積液、繼發(fā)性出血、甲狀旁腺損傷等。

1.4 CUSUM 分析以及學(xué)習(xí)曲線的擬合

對本研究所納入的40 例患者按手術(shù)日期的先后順序排列，按照文獻[12-14]描述的方法，CUSUM1=（OT1-OTmean），即第1例患者的手術(shù)時間減去全部患者的平均手術(shù)時間所得值，CUSUMn=（OTn-OTmean）+CUSUM（n-1），以此公式持續(xù)累積計算，直至最后1 例患者的CUSUM=0。

以手術(shù)例數(shù)（1～40）為橫坐標(biāo)、CUSUM（1～40）值為縱坐標(biāo)繪制無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的CUSUM學(xué)習(xí)曲線散點圖，采用局部加權(quán)回歸法（Lowess）對學(xué)習(xí)曲線進行擬合，同時計算學(xué)習(xí)曲線的截點值。以截點值作為分界，將學(xué)習(xí)曲線分為兩個階段，第一階段為學(xué)習(xí)提高階段，第二階段為熟練掌握階段；截點值所對應(yīng)的橫坐標(biāo)值，即是跨越學(xué)習(xí)曲線所需要累積的最低手術(shù)例數(shù)。

使用R語言4.0.2軟件對CUSUM分析以及學(xué)習(xí)曲線的擬合進行操作運算，其中學(xué)習(xí)曲線的截點值采用segmented包進行計算，其余可視化操作采用ggplot2包進行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究中所有計量資料的數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，其數(shù)值均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；所有計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，所有統(tǒng)計運算均采用SPSS21.0軟件進行，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間變化趨勢圖與CUSUM 學(xué)習(xí)曲線的構(gòu)建

最終納入的40例患者，手術(shù)時間65～150 min，平均（107.50±26.38）min。以手術(shù)例數(shù)（1～40）為橫坐標(biāo)、手術(shù)時間值為縱坐標(biāo)繪制手術(shù)時間變化趨勢圖，從圖中可以看出，隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增加，手術(shù)時間整體呈下降的表現(xiàn)（圖2）。以手術(shù)例數(shù)為橫坐標(biāo)、CUSUM（1～40）值為縱坐標(biāo)繪制CUSUM學(xué)習(xí)曲線散點圖，采用局部加權(quán)回歸法（Lowess）對學(xué)習(xí)曲線進行擬合，截點值為22，表明手術(shù)例數(shù)累積至第22例為跨越學(xué)習(xí)曲線所需要累積的最低手術(shù)例數(shù)（圖3）。

圖2 手術(shù)時間變化趨勢圖Figure 2 Changing trend chart of operative time

圖3 CUSUM 學(xué)習(xí)曲線散點圖Figure 3 Scatter plot of CUSUM learning curve

2.2 兩個階段一般資料的比較

以第22例手術(shù)患者為分界，將學(xué)習(xí)曲線劃分為學(xué)習(xí)提高和熟練掌握兩個階段。學(xué)習(xí)提高階段組（22例）和熟練掌握階段組（18例）的一般臨床資料進行比較結(jié)果顯示，兩組的年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤直徑等方面的差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般基線資料的比較Table 1 Comparison of general baseline data between the two groups

2.3 兩個階段觀察指標(biāo)的比較

觀察指標(biāo)方面，學(xué)習(xí)提高階段的手術(shù)時間為（129.09±9.21）min，熟練掌握階段的手術(shù)時間為（81.11±12.31）min，前者的手術(shù)時間明顯長于后組（P<0.001）。兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面的比較，差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of the observational variables between the two groups

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌惡性程度低，預(yù)后良好，是最常見的甲狀腺癌，治療方案通常采取手術(shù)切除治療[15-16]。傳統(tǒng)的經(jīng)頸白線入路實施甲狀腺切除術(shù)具有視野暴露清晰，操作簡單易上手，方便行雙側(cè)手術(shù)等優(yōu)勢[17-18]。但該手術(shù)術(shù)后美容效果差，大部分年輕患者，尤其是年輕女性常難以接受[19]。此外，該術(shù)式還會造成患者頸部緊縮感、吞咽牽拉、皮膚聯(lián)動等并發(fā)癥，進而影響了患者的日常生活質(zhì)量[20-21]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷興起及進步，腔鏡輔助下隱蔽切口的兼顧美容的甲狀腺手術(shù)正成為治療甲狀腺腫瘤的一種新的選擇。

當(dāng)然，目前國內(nèi)外對于腔鏡用于甲狀腺癌的治療仍存在一定的分歧。部分學(xué)者[22-23]認(rèn)為腔鏡手術(shù)在治療甲狀腺癌方面會存在：⑴操作空間局限，導(dǎo)致無法徹底清掃頸部淋巴結(jié)，進而無法保證手術(shù)效果；⑵術(shù)野顯露困難，不利于術(shù)中止血等缺點。但也有學(xué)者[24]的研究已證實腔鏡手術(shù)在甲狀腺癌的手術(shù)治療效能方面并不劣于傳統(tǒng)開放甲狀腺癌根治術(shù)。

現(xiàn)階段國內(nèi)外較為流行的頸部無痕手術(shù)方式包括腔鏡下腋窩入路、乳暈入路及經(jīng)口入路，還有達芬奇機器人輔助甲狀腺手術(shù)[4-6,10,25]。在眾多腔鏡術(shù)式之中，無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)因具備美容切口；手術(shù)視野清晰；無CO2相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后無頸前區(qū)皮膚麻木感或異物感，無吞咽牽拉或皮膚聯(lián)動等優(yōu)點[26-33]得以在國內(nèi)逐步開展并推廣。

隨著近年來國內(nèi)外微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)外科“學(xué)習(xí)曲線”這一概念常被用于評價在一定時間內(nèi)外科醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)并掌握某一微創(chuàng)外科術(shù)式的速率及成長過程，進而用于描述和指導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)的開展程度[34]。目前國內(nèi)外廣泛使用CUSUM分析以評價外科手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，評價指標(biāo)主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等[14,35]。

本研究對40例無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)（一側(cè)腺葉+峽部切除+同側(cè)VI 區(qū)淋巴清掃）進行了CUSUM 分析以及學(xué)習(xí)曲線的擬合。由于本研究的重點在于嘗試探究一種新的手術(shù)入路的學(xué)習(xí)曲線，是在熟練掌握腔鏡技術(shù)基本操作技能和甲狀腺常規(guī)手術(shù)技能之上的學(xué)習(xí)曲線（如果是腔鏡技術(shù)的初學(xué)者或者是甲狀腺外科的初學(xué)者，勢必將帶來許多混雜因素，從而影響到學(xué)習(xí)曲線的準(zhǔn)確性）。在選取入選患者方面，我們嚴(yán)格把握手術(shù)指征，選擇單發(fā)、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、體積小的腫瘤的患者，這在一定程度上有利于去除一些干擾因素，同時可以相應(yīng)的降低手術(shù)難度，更有助于縮短學(xué)習(xí)曲線。通過分析，本研究的學(xué)習(xí)曲線的截點值為22，表明手術(shù)例數(shù)累積至第22 例時，是跨越學(xué)習(xí)曲線所需要累積的最低手術(shù)例數(shù)。以此為分界點將學(xué)習(xí)曲線劃分為學(xué)習(xí)提高階段和熟練掌握階段。隨后比較了兩個階段組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面的情況。發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)提高階段的手術(shù)時間明顯長于熟練掌握階段，分析其原因，主要是因為隨著手術(shù)者所做的手術(shù)數(shù)量不斷增多，逐漸掌握了建腔技術(shù)（包括解剖層次、拉鉤的動態(tài)調(diào)整、扶鏡助手的配合）和腔鏡下游離保護神經(jīng)的技巧等，手術(shù)操作不斷嫻熟老練，因此手術(shù)時間明顯縮短。而兩個階段在術(shù)中出血量、術(shù)后切口疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面的比較無統(tǒng)計學(xué)意義，原因分析如下：⑴術(shù)中出血量方面。甲狀腺癌根治術(shù)（一側(cè)腺葉+峽部切除+同側(cè)VI區(qū)淋巴清掃）本身出血量就較少，尤其在熟練掌握該術(shù)式后。以筆者團隊10余年的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)，術(shù)中出血量一般約在10～30 mL之間，盡管本研究中采用了一種新的手術(shù)方式，但正如前文中所述，本研究所有手術(shù)均由擁有充足普外科腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)以及常規(guī)入路甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗的主刀醫(yī)師及其固定團隊配合完成，因此能較好的掌控手術(shù)中的各種操作細節(jié)，沒有造成大出血的發(fā)生。因此術(shù)中出血量之間的比較未出現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。但術(shù)后引流量的比較可能存在一定差異，因為術(shù)后引流量與手術(shù)操作熟練與否，手術(shù)解剖層次的把握，手術(shù)創(chuàng)面的滲出等因素有關(guān)，但本研究并未納入術(shù)后引流量這一指標(biāo)，這也是本研究的欠缺之處，希望在日后的更進一步研究中有所涉及。⑵術(shù)后切口疼痛評分方面。本研究中所有病例的手術(shù)切口一致，手術(shù)入路一致，手術(shù)通道均為自然腔隙，無需切斷神經(jīng)肌腱，手術(shù)范圍基本一致，術(shù)后除切口外無需縫合。故術(shù)后疼痛未見明顯差異。⑶術(shù)后住院時間方面。腋窩入路由于路徑長，術(shù)后引流液較常規(guī)入路偏多，所以術(shù)后拔管時間平均3～4 d，且本研究中所有入選患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥或?qū)е略黾幼≡簳r間的并發(fā)癥，因此兩個階段在術(shù)后住院時間的比較方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。⑷術(shù)后并發(fā)癥方面。腔鏡下對于甲狀旁腺的顯露識別具有優(yōu)勢，一般能識別的旁腺均能保留，加上行單側(cè)手術(shù)，即使有損傷，一般也無明顯臨床表現(xiàn)。腔鏡下神經(jīng)顯露比直視下更直觀，基本上兩階段病例都順利顯露喉返神經(jīng)，早期病例在處理神經(jīng)入喉處也偏于謹(jǐn)慎保守，故雖然耗時較多，但術(shù)后未見明顯并發(fā)癥，個別病例出現(xiàn)一過性輕度嘶啞，因發(fā)生率過低樣本量少，兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

目前國內(nèi)外有關(guān)探討無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線的報道較少。本研究顯示，學(xué)習(xí)無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)具有顯著的學(xué)習(xí)曲線，掌握該項術(shù)式至少需要累積22例手術(shù)，希望該研究的結(jié)果能為普外科醫(yī)師順利平穩(wěn)的達到學(xué)習(xí)曲線的平臺（由學(xué)習(xí)提高階段過渡到熟練掌握階段），并逐漸熟悉掌握這一術(shù)式提供一定的理論依據(jù)與幫助。

本研究涉及的樣本量較少，這在一定程度上會影響到結(jié)果的可靠性和外推性；此外，本研究的隨訪時間較短，因此并不能全面評估該術(shù)式的遠期效果。期待未來能與全國其他醫(yī)院進行多中心的的大樣本聯(lián)合研究并進行長期隨訪，以期獲得更為科學(xué)合理的結(jié)論，利于該術(shù)式在國內(nèi)的推廣發(fā)展。