王 震 朱鳳梅

（1中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100836；2中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院經(jīng)濟(jì)系 北京 100836）

長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給的國(guó)際趨勢(shì)

王 震1朱鳳梅2

（1中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100836；2中國(guó)社會(huì)科學(xué)院研究生院經(jīng)濟(jì)系 北京 100836）

長(zhǎng)期照護(hù)是西方發(fā)達(dá)國(guó)家二戰(zhàn)后逐漸從養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)中獨(dú)立出來的一項(xiàng)社會(huì)服務(wù)。自引入長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)后，各國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用普遍經(jīng)歷了一個(gè)快速上漲的階段，這其中人力成本增長(zhǎng)帶來的“成本病”尤為明顯。為解決這一問題，西方各國(guó)除了引入外籍勞工外，一個(gè)重要的發(fā)展趨勢(shì)是照護(hù)服務(wù)供給的非機(jī)構(gòu)化，居家和社區(qū)照料供給占比不斷上升。為解決政府直接供給帶來的效率低下和費(fèi)用高漲問題，自上世紀(jì)80年代以來，長(zhǎng)期照護(hù)供給還出現(xiàn)了非政府化的趨勢(shì)，政府直接供給轉(zhuǎn)向政府向社會(huì)購(gòu)買。

長(zhǎng)期照護(hù)；供給；國(guó)際比較

長(zhǎng)期照護(hù)（Long-Term Care）服務(wù)是西方發(fā)達(dá)國(guó)家二戰(zhàn)之后才逐漸獨(dú)立出來的一項(xiàng)社會(huì)服務(wù)。二戰(zhàn)之后，隨著老年照料服務(wù)的社會(huì)化，失能老人的照料也凸顯出來。由于日常的照料服務(wù)難以滿足這部分失能老人的需求，對(duì)他們的照料首先是附在醫(yī)療護(hù)理上的，照料費(fèi)用也大都由醫(yī)療保障基金支付。但照料費(fèi)用的快速上漲給醫(yī)療保障基金帶來了很大的壓力，各國(guó)逐漸認(rèn)識(shí)到由醫(yī)療保障基金支付長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用是“不經(jīng)濟(jì)的”，因?yàn)槭芾先藢?shí)際上只需要很少一部分醫(yī)療服務(wù)，更多的是生活照料和健康護(hù)理。因此，為了降低醫(yī)療保障基金支出，也為了滿足越來越多的失能人群的照護(hù)需求，專門針對(duì)失能人群的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)便逐漸從老年照料（養(yǎng)老）服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)中獨(dú)立出來。

長(zhǎng)期照護(hù)的概念在中國(guó)也是近幾年才開始出現(xiàn)在政策視野中。之前，在政策層面長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)一般被混同在養(yǎng)老服務(wù)中；而在現(xiàn)實(shí)中一部分失能老人的照料又與醫(yī)療服務(wù)相混同。隨著中國(guó)人口老齡化的快速進(jìn)展，失能、半失能老年人口的數(shù)量也在快速增加，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求日益加重。為應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)，“十三五”規(guī)劃要求開展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)，解決長(zhǎng)期照護(hù)的籌資問題。本文從國(guó)際比較的角度，對(duì)國(guó)際上長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給的發(fā)展趨勢(shì)、存在的問題以及改革方向進(jìn)行評(píng)述，以期對(duì)國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期照護(hù)供給的政策制定與調(diào)整提供借鑒。

1 長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的“成本病”

西方發(fā)達(dá)國(guó)家引入長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)之后面臨的第一個(gè)問題就是照護(hù)成本的快速上漲，這不僅對(duì)個(gè)人而且也給公共付費(fèi)方（社會(huì)救助或社會(huì)保險(xiǎn)）帶來沉重的負(fù)擔(dān)。例如，美國(guó)在其醫(yī)療救助項(xiàng)目（Medicaid）中設(shè)立了對(duì)低收入失能人群的長(zhǎng)期照護(hù)支付。1991年，美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的總支出為599億美元，其中47.4%來自Medicaid。從照護(hù)服務(wù)的價(jià)格上看，美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)私人支付價(jià)格從1977年的8645美元增長(zhǎng)至2004年的60249美元，年均增速7.5%，與同期醫(yī)療服務(wù)價(jià)格年均增速相當(dāng)，高于其他商品和服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)速度（分別為6.6%和4.4%）。其中來自Medicaid的公共支付價(jià)格也從1979年的9491美元增長(zhǎng)至2004年的48056美元，年均增長(zhǎng)6.7%。[1]再如日本，在2003-2007年其長(zhǎng)期照護(hù)成本增長(zhǎng)了26.4%，且預(yù)計(jì)其增長(zhǎng)速度在未來將遠(yuǎn)高于醫(yī)療服務(wù)成本的增長(zhǎng)速度。[2]

從理論上分析，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)成本的快速上漲是因?yàn)檫@類服務(wù)具有明顯的“鮑莫爾成本病”特征[3]：與制造業(yè)部門相比，諸如醫(yī)療、照護(hù)等個(gè)人服務(wù)部門，因難以實(shí)現(xiàn)技術(shù)對(duì)勞動(dòng)的替代，其單位勞動(dòng)生產(chǎn)率便相對(duì)落后于整個(gè)社會(huì)的生產(chǎn)率增長(zhǎng)速度，其邊際產(chǎn)出增長(zhǎng)也低于全社會(huì)的平均邊際產(chǎn)出增長(zhǎng)。在勞動(dòng)力自由流動(dòng)的條件下，這些部門的工資增長(zhǎng)卻等于乃至高于全社會(huì)的平均工資增長(zhǎng)率，而不是該部門的邊際產(chǎn)出增長(zhǎng)率。因此，這些部門的人力成本增長(zhǎng)快于邊際產(chǎn)出的增長(zhǎng)，從而出現(xiàn)成本的“快速膨脹”。

實(shí)證研究也表明，人工成本是導(dǎo)致長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)成本上升的主要推動(dòng)力。對(duì)美國(guó)上世紀(jì)60年代175家長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)成本構(gòu)成的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理成本（護(hù)理員工資）占比最高，為35.6%，伙食費(fèi)用占比16.8%，而日常照料、醫(yī)師工資、娛樂、康復(fù)等支出加起來僅占總成本的5%。[4]在護(hù)理機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本中，人工成本的投入解釋了總成本的88%左右，而資本投入僅解釋了12%左右。[5]

與人工成本膨脹相對(duì)應(yīng)的一個(gè)難題是長(zhǎng)期照護(hù)人力資源的匱乏。“成本病”表明在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的供給中，技術(shù)替代很難發(fā)生，照護(hù)需求的快速上升必然要面對(duì)護(hù)理人力資源的快速上升。而隨著大部分國(guó)家人口老齡化的加深，勞動(dòng)力短缺成為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供的國(guó)際性難題。為解決這一問題，各國(guó)大量引入外籍勞工以補(bǔ)充本地勞動(dòng)供給的不足。如在德國(guó)，約有12萬(wàn)移民提供家庭護(hù)理服務(wù)；美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中護(hù)理員和護(hù)士來自海外的比例在1980-2003年間增長(zhǎng)了四倍。[6]

2 長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給模式的非機(jī)構(gòu)化趨勢(shì)

長(zhǎng)期照護(hù)成本的快速上漲對(duì)公共資金和個(gè)人支出都帶來很大的壓力。同時(shí)長(zhǎng)期照護(hù)勞動(dòng)力的匱乏也是長(zhǎng)期照護(hù)供給需要長(zhǎng)期面對(duì)的難題。在這樣的背景下，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給出現(xiàn)了非機(jī)構(gòu)化的趨勢(shì)。

長(zhǎng)期照護(hù)的供給分機(jī)構(gòu)與居家和社區(qū)服務(wù)兩種。前者即由養(yǎng)老院、護(hù)理院提供服務(wù)，特征是正規(guī)化和標(biāo)準(zhǔn)化，但因涉及到專業(yè)護(hù)理人員和專門的場(chǎng)所從而成本較高；后者是在家中由家人提供服務(wù)或由被護(hù)理者所在社區(qū)提供服務(wù)。出于降低成本及老年人的需求考慮，在一些國(guó)家出現(xiàn)了長(zhǎng)期照護(hù)的供給從以機(jī)構(gòu)照護(hù)為主轉(zhuǎn)向居家和社區(qū)照護(hù)的趨勢(shì)。例如，1984到2008年間，北歐國(guó)家丹麥65歲以上老人中住在機(jī)構(gòu)中的比重從7.2%下降到5.0%，芬蘭從6.7%下降到5.4%，瑞典則從9.5%下降到6.4%。[7]美國(guó)1996年長(zhǎng)期照護(hù)的總支出為518億美元，其中機(jī)構(gòu)照護(hù)支出407億美元，占總支出的79%，居家和社區(qū)照護(hù)支出111億美元，占總支出的21%；而到2006年，在總計(jì)993億美元長(zhǎng)期照護(hù)總支出中，機(jī)構(gòu)照護(hù)支出602億美元，占比下降到61%，居家和社區(qū)照護(hù)占比上升到39%。相比于其他國(guó)家，德國(guó)非機(jī)構(gòu)化的長(zhǎng)期照護(hù)占比更高，各方面的配套措施也最全面。自1995年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)建立之初，德國(guó)即加大了對(duì)非機(jī)構(gòu)化照料服務(wù)的支持。從照料人次上，超過90%的被照護(hù)者是在機(jī)構(gòu)外得到照護(hù)；從支出結(jié)構(gòu)上，德國(guó)2005年長(zhǎng)期照護(hù)總支出占當(dāng)年GDP的1.44%，其中非機(jī)構(gòu)化的居家和社區(qū)照護(hù)支出占到了44%，遠(yuǎn)高于美國(guó)的2.85%。[8]

3 長(zhǎng)期照護(hù)供給中的政府作用

獨(dú)立的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給是二戰(zhàn)后隨著福利國(guó)家的思潮而出現(xiàn)，最初被納入公共服務(wù)體系中，帶有濃厚的福利性色彩，二戰(zhàn)后的幾十年內(nèi)則主要是公共供給。因公共提供以及公共管制，出現(xiàn)了政府干預(yù)過度造成效率低下、難以滿足居民需求的現(xiàn)象，且給政府財(cái)政帶來了非常大的壓力。因此，從上世紀(jì)80年代開始，與其他公共服務(wù)提供的市場(chǎng)化改革趨勢(shì)相一致，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給也出現(xiàn)了非政府化趨勢(shì)。

在上世紀(jì)80年代，英國(guó)開始大量減少公辦的養(yǎng)老和護(hù)理機(jī)構(gòu)，到1990年左右，其中央政府下?lián)芙o地方政府的長(zhǎng)期照護(hù)資金中有85%用于購(gòu)買私人機(jī)構(gòu)（包括非營(yíng)利部門）的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。2010年，英國(guó)私人養(yǎng)老和護(hù)理機(jī)構(gòu)占比達(dá)到40%，國(guó)家健康服務(wù)體系（NHS）公營(yíng)的長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)僅占8%左右。[9]在瑞典，1992年出臺(tái)的《地方政府法案》規(guī)定，地方政府可以將稅收支持的長(zhǎng)期照料服務(wù)供給外包給非政府部門。在這一法案的支持下，瑞典長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的私人機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模持續(xù)增加，由1999年的120家增長(zhǎng)到2003年的170家。2008年，瑞典又引入顧客選擇卷（即服務(wù)卷，60%以上的地區(qū)使用），選擇卷的使用帶來了中小機(jī)構(gòu)的增加，特別是在居家和社區(qū)照料方面。再如德國(guó)，設(shè)立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)時(shí)就引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，長(zhǎng)期照護(hù)基金可以向任何符合條件的提供者購(gòu)買服務(wù)。1999年，德國(guó)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)由10820家機(jī)構(gòu)提供，其中公立機(jī)構(gòu)僅占2%，私人營(yíng)利性機(jī)構(gòu)占51%，私人非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)占47%。[10]

當(dāng)然，各國(guó)政府在減少直接提供的同時(shí)，并未完全放棄在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給中的責(zé)任。只是政府干預(yù)的方向、手段、方法等都發(fā)生了變化。其中，值得關(guān)注的是政府加強(qiáng)了對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)供給標(biāo)準(zhǔn)的制定與監(jiān)管。

4 對(duì)中國(guó)的啟示

中國(guó)正處在老齡化的快速發(fā)展階段，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求也將快速增長(zhǎng)。從國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)看，有如下幾點(diǎn)值得關(guān)注：

第一，在政策層面盡快將長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)獨(dú)立出來，這是國(guó)際長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展的共同趨勢(shì)。目前，中國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)在大的政策框架中仍然混在養(yǎng)老服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)中，這極易將普通的養(yǎng)老服務(wù)混同于長(zhǎng)期照護(hù)，目前有地方要求將健身、養(yǎng)老等普通服務(wù)納入到醫(yī)保報(bào)銷，即是這一觀點(diǎn)的體現(xiàn)；一些長(zhǎng)期臥床的失能老人由于出院后難以得到醫(yī)保報(bào)銷，從而即使符合出院條件也不愿出院，帶來醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出。因此，有必要出臺(tái)獨(dú)立的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)政策，建立專門的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)制度。

第二，在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)設(shè)計(jì)之初就要考慮非機(jī)構(gòu)化的照料服務(wù)供給，而不能將所有的長(zhǎng)期照料服務(wù)都放到機(jī)構(gòu)照護(hù)上，否則帶來的成本將難以承擔(dān)。從國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)看，長(zhǎng)期照護(hù)的非機(jī)構(gòu)化不僅是降低成本的做法，而且也能滿足老年人群對(duì)家庭和熟知的社區(qū)生活的情感依賴。

第三，正確處理政府在長(zhǎng)期照護(hù)供給中的作用。從國(guó)際趨勢(shì)看，政府直接提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，不僅效率低，難以滿足需求及給政府財(cái)政帶來沉重的包袱，而且也因政府陷入到具體的服務(wù)提供中，難以真正發(fā)揮中立的第三方評(píng)價(jià)和監(jiān)管的作用。

[1]Kate A. Stewart, David C. Grabowski and Darius N. Lakdawalla，Annual Expenditures for Nursing Home Care: Private and Public Payer Price Growth, 1977 to 2004，Medical Care, Vol. 47, No. 3 (Mar., 2009), pp. 295-301.

[2]Tadashi Fukui and Yasushi Iwamoto, Policy Options for Financing Future Health and Long-Term Care Costs in Japan, 2007, pp.415-442, University of Chicago Press.

[3]William J. Baumol, W. G. Bowen, On the performing arts: the anatomy of their economic problems, American Economic Review, Vol. 55, No. 1-2, 1965, pp. 495-502.

[4]Hirsch S. Ruchlin and Samuel Levey, Nursing home cost analysis: a case study, Inquiry, Vol. 9, No. 3 (September 1972): 3-15.

[5]Luca Crivelli, Massimo Filippini and Diego Lunati, Regulation, Ownership and Efficiency in the Swiss Nursing Home Industry, International Journal of Health Care Finance and Economics, Vol. 2, No. 2 (Jun., 2002), pp. 79-97.

[6]Mary Jo Gibson, Donald L. Redfoot. Comparing Long-Term Care in Germany and the United States: What Can We Learn from Each Other? AARP Public Policy Institute, 2007.

[7]楊團(tuán).中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的政策選擇[J].中國(guó)社會(huì)科學(xué),2016(11):87-110.

[8]Mary Jo Gibson, Donald L. Redfoot. Comparing Long-Term Care in Germany and the United States: What Can We Learn from Each Other? AARP Public Policy Institute, 2007.

[9]Forder, J. and S. Allan, Competition in the care homes market, PSSRU Discussion Paper 2814, 2011.

[10]Bode, I., Gardin, L. and M. Nyssens, Quasimarketization in domiciliary care: varied patterns, similar problems? International Journal of Sociology and Social Policy, 2011, 31(3/4), 222–35.

（責(zé)任編輯：許飛瓊）

International Comparison on Long-Term Care Provision

Wang Zhen1, Zhu Fengmei2
(1Institute of Economics Chinese Academy of Social Sciences, Beijing, 100836,2The Department of Economics at Graduate School of Chinese Academy of Social Sciences, Beijing, 100836)

Long term care is a kind of social care emerged from aged care and medical care in developed countries after world war II (WWII). Since it was initiated, most of the countries experienced a period of fast expenditure increasing, in which the labor force accounted for the major cost. In order to solve the problem of“high cost” of long term care, in addition to introducing foreign migrant workers, one of the important ways was to increase the proportion of home and community-based long term care rather than institutional care. To overcome the problem of low effi cacy and high cost of government provision, since 1980s, the long term care showed a trend of non-governmental purchasing instead of government direct provision.

Long-term care, provision, international comparison

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-70-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.018

2017-01-09

王震，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。