黃蛟靈 高臻耀

（1復(fù)旦大學(xué) 上海 200433；2上海市醫(yī)療保險協(xié)會 上海 200433）

家庭醫(yī)生制度的健康管理實踐與成效分析
——以上海市長寧區(qū)為例

黃蛟靈1高臻耀2

（1復(fù)旦大學(xué) 上海 200433；2上海市醫(yī)療保險協(xié)會 上海 200433）

家庭醫(yī)生制度通過提供連續(xù)性、個性化、綜合性服務(wù),實現(xiàn)防治一體化管理，被認為是應(yīng)對慢性疾病井噴的有效路徑。上海市長寧區(qū)通過長達十年的基層衛(wèi)生實踐，形成了較為成熟的家庭責(zé)任醫(yī)生制度，通過明確健康管理責(zé)任主體、搭建健康管理服務(wù)平臺、豐富健康管理服務(wù)內(nèi)涵、創(chuàng)新健康管理服務(wù)模式、構(gòu)建健康管理伙伴關(guān)系，實現(xiàn)有序有效的健康管理服務(wù)。實證數(shù)據(jù)表明，簽約家庭醫(yī)生確實使慢病患者“管起來”“動起來”“好起來”，家庭醫(yī)生制度是應(yīng)對老齡社會慢病挑戰(zhàn)可行、現(xiàn)實、有效的路徑。

健康中國；家庭醫(yī)生；健康管理；長寧

2016年全國衛(wèi)生與健康大會的召開，以及《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的出臺，開啟了“健康中國”的探索之路?！敖】抵袊钡奶岢鰺o疑是對現(xiàn)代社會疾病譜轉(zhuǎn)變、健康需求多元化的及時回應(yīng)，如何應(yīng)對老齡社會慢性疾病井噴、醫(yī)療費用快速增長，如何有效進行健康管理、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，這些都是亟待解決的問題。在這樣一個背景下，作為健康“守門人”的家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建提出了可行性解決策略，即通過建立契約式伙伴關(guān)系，提供連續(xù)性、個性化、綜合性健康服務(wù)，從而實現(xiàn)慢性病的源頭治理與防治結(jié)合。上海市作為全國較早探索并推廣家庭醫(yī)生制度的地區(qū)，早在2006年就明確提出“推廣社區(qū)衛(wèi)生全科團隊服務(wù)模式”，2010年開始探索家庭醫(yī)生制度并于2013年在全市層面推廣，2015年出臺“1+8”文件，開始了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。截至2016年6月，已簽約常住居民1027.3萬人，簽約率達44%。家庭醫(yī)生由注冊全科醫(yī)師構(gòu)成，其主要來源是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的社區(qū)在崗醫(yī)生以及“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，目前上海市共有全科醫(yī)生約6000人。按照已簽約居民數(shù)量計算，1名家庭醫(yī)生服務(wù)1700多名簽約居民；按照上海市常住人口計算，目前1名家庭醫(yī)生對應(yīng)居民4000人。根據(jù)1名家庭醫(yī)生服務(wù)2000人的標(biāo)準(zhǔn)，目前上海市已經(jīng)達到2020年國家規(guī)劃目標(biāo)，而要實現(xiàn)全市層面的簽約覆蓋仍存在一定缺口。長寧區(qū)作為上海市家庭醫(yī)生早期試點地區(qū)，已經(jīng)形成相對成熟的家庭醫(yī)生服務(wù)體系。本文以上海市長寧區(qū)為例，探討家庭醫(yī)生制度健康管理的經(jīng)驗做法以及初步成效。

1 主要做法

1.1 明確健康管理責(zé)任主體

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主體由早期全科醫(yī)生到家庭責(zé)任醫(yī)生，實際上經(jīng)歷了非常大的跨越。長寧區(qū)從2008年開始在周橋嘗試家庭醫(yī)生試點，家庭醫(yī)生開始與社區(qū)居民簽約，家庭責(zé)任醫(yī)生制度逐漸形成并完善。家庭責(zé)任醫(yī)生非常重要的是“責(zé)任”二字，它非常清晰地與全科醫(yī)生區(qū)別開。過去全科醫(yī)生雖然掛了全科的名，但是從事的仍然是?？漆t(yī)生工作，并且被大眾誤認為是低級的?？漆t(yī)生，提供片段式服務(wù)。而家庭醫(yī)生只負責(zé)轄區(qū)內(nèi)有限服務(wù)人口，一旦與居民簽約后，居民任何階段出現(xiàn)健康問題，家庭醫(yī)生都會提供綜合、連續(xù)的服務(wù)?！澳愕慕】滴邑撠?zé)”，只有職責(zé)明確，才能真正起到健康“守門人”的作用。

1.2 搭建健康管理服務(wù)平臺

伴隨《關(guān)于下發(fā)“關(guān)于完善本區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)組織和管理框架的意見”的通知》《關(guān)于印發(fā)“長寧區(qū)家庭醫(yī)生工作室建設(shè)實施方案”的通知》等文件的出臺，家庭醫(yī)生工作室被作為對外主體服務(wù)平臺，后臺支撐由服務(wù)支持平臺與管理支持平臺構(gòu)成。家庭醫(yī)生工作室以家庭醫(yī)生命名，每個工作室由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、行政助手等人員構(gòu)成，并設(shè)一個主管家庭醫(yī)生崗位。家庭醫(yī)生工作室模式的價值在于職業(yè)化與賦權(quán)。通過具有良好口碑的家庭醫(yī)生的引導(dǎo)，幫助整個工作室的家庭醫(yī)生在較好的氛圍下形成良好的職業(yè)素養(yǎng)，不斷提升技能水平。同時，通過工作室模式，逐步賦予家庭醫(yī)生在服務(wù)提供、平臺資源、團隊組建、團隊管理、考核分配上的自主權(quán)。長寧區(qū)通過打造硬件完備且后臺支持到位的家庭醫(yī)生工作室，為家庭醫(yī)生開展健康管理提供了“職業(yè)化、自主性”的服務(wù)平臺。目前，長寧區(qū)開始試行“8+X”多點執(zhí)業(yè)模式，即8小時常規(guī)工作時間在所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，8小時以外時間可通過家友診所（第三方預(yù)約平臺）兼職上門服務(wù)。

1.3 豐富健康管理服務(wù)內(nèi)涵

家庭醫(yī)生面向轄區(qū)內(nèi)居民提供常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時面向簽約居民提供健康管理服務(wù)。隨著長寧十余年的實踐積累，服務(wù)內(nèi)容逐漸豐富，包括：建立健康檔案，實行檔案動態(tài)管理；開展健康評估，制定個性化健康干預(yù)方案；篩選和識別高血壓、糖尿病等高危人群，通過健康教育、生活方式指導(dǎo)等方式開展早期干預(yù)；通過“預(yù)約門診”，高效、有效、主動地進行慢性病健康管理；引導(dǎo)、協(xié)助患者開展健康管理小組活動，進行健康知識宣講與健康生活方式指導(dǎo)。而家庭醫(yī)生工作室的發(fā)展，在此基礎(chǔ)上進一步深化了簽約服務(wù)的內(nèi)涵，工作室圍繞居民需求促進了家庭醫(yī)生與居民之間更為頻繁的互動，家庭醫(yī)生及助手根據(jù)居民需求提供營養(yǎng)咨詢、中醫(yī)康復(fù)管理、心理疏導(dǎo)等更為個性化的服務(wù)，健康管理的服務(wù)內(nèi)涵更為豐富，工作室品牌特色逐漸發(fā)展成熟。

1.4 創(chuàng)新健康管理服務(wù)模式

長寧區(qū)家庭醫(yī)生制度突出家庭醫(yī)生主體地位，圍繞家庭醫(yī)生不斷完善組織架構(gòu)體系，為家庭醫(yī)生提供良好的執(zhí)業(yè)平臺。這樣一種鼓勵、支持、開放的環(huán)境極大激勵了家庭醫(yī)生的自主性與能動性，激發(fā)了特色化家庭醫(yī)生服務(wù)模式的萌生、發(fā)展、完善與共享。其中較成熟的服務(wù)模式包括：家庭醫(yī)生工作室“13533”工作法、健康教育“5S”工作法、家庭醫(yī)生健康門診、慢性病立體化管理模式。以“13533”工作法為例：1個中心（以居民健康為中心）、3個協(xié)同（與中心資源、區(qū)域衛(wèi)生資源、社區(qū)資源的協(xié)同）、5類服務(wù)（預(yù)約式、互動式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測式）、3種關(guān)系（長期穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系、伙伴關(guān)系、重點人群服務(wù)關(guān)系）與3個效果。以簡單的數(shù)字總結(jié)，便于記憶、傳播和推廣，反映了長寧區(qū)家庭醫(yī)生樸實的工作面貌。

1.5 構(gòu)建健康管理“伙伴關(guān)系”

家庭醫(yī)生健康管理的起點在于群眾的健康需求，而落腳點在于群眾的滿意。這樣一種服務(wù)模式踐行著“健康中國”全民健康的政策目標(biāo)，同時締造了和諧的醫(yī)患關(guān)系?；锇殛P(guān)系構(gòu)建的核心在于權(quán)益交換。權(quán)益交換指的是以有價值簽約服務(wù)換取居民手中握有的自由就診權(quán)，依靠有價值簽約服務(wù)吸引居民主動邁向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、邁向家庭醫(yī)生，實現(xiàn)有序、有效健康管理。長寧區(qū)家庭醫(yī)生有價值簽約服務(wù)主體是16項簽約服務(wù)包，服務(wù)包經(jīng)過長期的居民需求調(diào)查并結(jié)合家庭醫(yī)生實際服務(wù)能力，在已有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目中合理選擇設(shè)計而成。通過有價值簽約服務(wù)引導(dǎo)居民簽約、就診，逐步提升居民的滿意度與依從性，鞏固家庭醫(yī)生與居民的伙伴關(guān)系，將健康真正管理起來。

表1 2013-2015年長寧區(qū)高血壓/糖尿病管理率（單位：%）

圖1 是否在社區(qū)指導(dǎo)下開展慢病自我管理

表2 管理人群血壓/血糖控制率 （單位：%）

2 成效分析

2.1 管起來

通過有價值簽約服務(wù)吸引居民簽約頗有成效，長寧區(qū)簽約率持續(xù)上升，同時慢性病管理率同步提升。2013年、2014年、2015年簽約率分別為58.98%、61.55%、72.02%，截至2016年8月，長寧區(qū)簽約率已經(jīng)達到76.02%。通過簽約，與居民建立伙伴式關(guān)系，家庭醫(yī)生對于轄區(qū)內(nèi)居民開展健康管理。以較為常見的高血壓、糖尿病為例，近三年簽約管理率都得到了一定程度的提升。高血壓的管理率三年內(nèi)提高了十個百分點，糖尿病的管理率雖然在2015年略有下降，但是三年來規(guī)范管理率提高了30個百分點（見表1）。

2.2 動起來

在諸多健康管理評估指標(biāo)中，本文選擇使用慢性病自我管理指標(biāo)，該指標(biāo)直接體現(xiàn)了家庭醫(yī)生對于居民的健康干預(yù)影響力以及居民的依從性。自我管理指的是在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下加入自我管理小組、參與健康講座、進行慢性病病情（血壓/血糖等）監(jiān)測。復(fù)旦大學(xué)第三方跟蹤評估數(shù)據(jù)顯示，慢性病居民開展自我管理的比例均在提高，簽約居民進行自我管理的比例始終高于未簽約居民。這體現(xiàn)了居民健康意識的提升，同時顯示了家庭醫(yī)生對于居民開展健康管理的有力影響（見圖1）。以高血壓、糖尿病患者為例，三年內(nèi)高糖患者進行血壓/血糖監(jiān)測頻率均有所提升。未簽約患者中血壓測量頻率每周至少一次的比例由2013年的47.2%上升至2016年的56.70%，而簽約居民的比例則由60.51%上升至65.59%；未簽約居民中血糖監(jiān)測每月至少一次頻率由2013年41.19%上升至53.72%，而簽約居民的比例則由40.33%上升至65.92%。

2.3 好起來

伴隨著家庭醫(yī)生簽約面的鋪開以及管理人群的逐漸擴大，長寧區(qū)管理人群的疾病狀況得到了較好的控制，血壓、血糖等重要指標(biāo)控制率持續(xù)提高。血糖的控制率已經(jīng)達到了八成，而高血壓管理人群的控制率已經(jīng)達到了九成（見表2）。

表3 2013-2016年高血壓患者血壓穩(wěn)定程度自評（%）

表4 2013-2016年糖尿病患者血糖穩(wěn)定程度自評（%）

管得好不好不能僅僅從供給側(cè)觀察，同時需要從需求方尋求證據(jù)。復(fù)旦大學(xué)第三方評估主要調(diào)查了高血壓、糖尿病患者的疾病控制狀況。2013、2016年兩期調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，不管是簽約居民還是未簽約居民，血壓與血糖值都得到了較好的控制，簽約居民的控制狀況更佳。其中，高血壓患者中，未簽約居民自評“比較穩(wěn)定/非常穩(wěn)定”的比重約占80%，而簽約居民該比重高達86%（見表3）。在糖尿病患者中，逾六成居民自評血糖“比較穩(wěn)定/非常穩(wěn)定”。其中未簽約居民中自評血糖非常穩(wěn)定的占比8.87%，而簽約居民顯著高于未簽約居民（為11.23%）。比較穩(wěn)定的比例簽約居民也略高于未簽約居民（見表4）。

3 結(jié)論與討論

長寧區(qū)通過家庭醫(yī)生制度實踐了家庭醫(yī)生的健康管理功能，提供了可行有效的實踐案例。長寧家庭醫(yī)生實踐路徑是明確家庭醫(yī)生健康管理的主體地位，為家庭醫(yī)生提供健康管理服務(wù)平臺，在開放支持的服務(wù)平臺中鼓勵家庭醫(yī)生圍繞居民需求提供連續(xù)性、個性化、多元化健康管理服務(wù)，在累年實踐經(jīng)驗中形成有效、易行、品牌的工作法與工作模式，并加以分享與推廣，最終通過家庭醫(yī)生提供的有價值簽約服務(wù)與居民建立伙伴式關(guān)系。在這樣一個良性循環(huán)的路徑中，良好的醫(yī)患關(guān)系得以建立并不斷鞏固，伴隨居民的依從性與滿意度提高，居民的健康風(fēng)險、健康行為、生活方式都得到有效干預(yù)與改善，井噴的慢性病在源頭上得到預(yù)防，并及時干預(yù)與有效治療。

實證數(shù)據(jù)表明，長寧家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)確實是被居民認為是“有價值”的，最為直接的證據(jù)是簽約率的持續(xù)上升。而伴隨簽約率上升，越來越多的慢性病患者被管理起來。管理的方式多元化，有預(yù)約門診、站點咨詢、健康教育、上門服務(wù)等。在家庭醫(yī)生的引導(dǎo)下，簽約居民不再被動接受治療，而是“動起來”進行慢性病自我管理，在中心或站點提供的設(shè)施設(shè)備中進行疾病（血壓/血糖）的自我監(jiān)測。在家庭醫(yī)生多元的健康管理與引導(dǎo)下，高血壓和糖尿病患者的控制率得到了非常大的提升。同時服務(wù)需求側(cè)的評估結(jié)果表明，高糖患者自我評價血壓/血糖值得到了穩(wěn)定的控制。這表明長寧家庭醫(yī)生制度對健康管理的實踐頗具成效，也表明通過家庭醫(yī)生應(yīng)對老齡社會慢性病井噴的挑戰(zhàn)具有可行性、現(xiàn)實性與有效性。

[1]上海市人民政府.上海市人民政府辦公廳印發(fā)“關(guān)于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見”的通知（滬府辦發(fā)[2015]6號）[Z].2015.

[2]上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于下發(fā)“關(guān)于完善本區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)組織和管理框架的意見”的通知（長衛(wèi)計發(fā)[2016]76號）[Z].2016.

[3]上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會.關(guān)于印發(fā)“長寧區(qū)家庭醫(yī)生工作室建設(shè)實施方案”的通知（長衛(wèi)計發(fā)[2016]77號）[Z].2016.

[4]梁鴻. 家庭醫(yī)生式服務(wù)應(yīng)向“首診制”邁進[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011(7): 25.

[5]江萍, 趙曉鳴, 徐蕾,等. 上海市長寧區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生制度設(shè)計與實施方案[J]. 中國衛(wèi)生政策研究, 2012, 5(6): 9-13.

（責(zé)任編輯：李曉楠）

Health Management and Effect Analysis of Family Doctor System: A Case Study from Changning District of Shanghai

Huang Jiaoling1, Gao Zhenyao2
(1Fudan University, Shanghai, 200433,2Health Industry and Policy Research Center of Fudan University, Shanghai, 200433)

Family Doctor System is thought to be an effective way to control chronic diseases outbreak by providing continuous, personalized, and integrated services. In Changning, a mature family doctor system has been established after ten years practice, which has achieved ordered and effective health management service by several steps including highlighting family doctor as the main responsibility body of health management, constructing service platform, enriching health management service contents, innovating health management service model, and developing health management partnership. Evidence-based data shows that family doctor has made patients with chronic diseases “managed”, “moved” and “improved”. It could be concluded that Family Doctor System is a feasible, realistic and effective way to deal with the challenge of chronic disease prevalent in aging society.

Healthy China, family doctor, health management, Changning

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-33-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.008

2016-12-15

黃蛟靈，復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院博士研究生，主要研究方向：社會保障與基層衛(wèi)生政策。