洪 韜

（浙江省人力資源和社會(huì)保障科學(xué)研究院 杭州 310012）

嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的評(píng)述及思考

洪 韜

（浙江省人力資源和社會(huì)保障科學(xué)研究院 杭州 310012）

從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)律和特征來(lái)說(shuō)，整合醫(yī)療保障制度需要經(jīng)過(guò)參保人群的制度覆蓋、保障內(nèi)容的覆蓋以及保障水平的提高這三個(gè)階段。由于城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療行為受到經(jīng)濟(jì)和社會(huì)因素的影響,迫切需要城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在籌資、管理、支付等環(huán)節(jié)上的統(tǒng)籌銜接。各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件是實(shí)現(xiàn)制度整合的基礎(chǔ),各個(gè)群體的受益狀況是實(shí)現(xiàn)制度整合的保證。本文從公共政策整合的視角評(píng)述嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的發(fā)展歷程，探索醫(yī)保制度整合面臨的約束條件，為其他地區(qū)加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公共政策提供合理有效的建議和對(duì)策。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；整合；公共政策；嘉興市

在2016年8月召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)總書記提出：“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康。健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件，是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，也是廣大人民群眾的共同追求?！遍L(zhǎng)期以來(lái)，“看病難，看病貴”是我國(guó)的一大民生問(wèn)題，而農(nóng)民的“因病致貧，因病返貧”問(wèn)題更加嚴(yán)重。阿瑪?shù)賮啞ど?998）提出：農(nóng)村居民的貧困現(xiàn)象，不單純是一種供給的不足，更多的是權(quán)利的缺失，反貧困不單單要提高農(nóng)民的收入和資產(chǎn)，更要改變權(quán)利配置格局中的城市偏向，賦予農(nóng)民更多的人生發(fā)展權(quán)利。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是保障人民健康權(quán)的基礎(chǔ)，它對(duì)于增強(qiáng)社會(huì)的公平性、正義性，增進(jìn)全體人民福祉具有重要意義，對(duì)于全面建成小康社會(huì)具有重大的戰(zhàn)略意義。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度是貫徹落實(shí)黨的十六屆三中全會(huì)提出的“五個(gè)統(tǒng)籌”的必然要求，也是實(shí)現(xiàn)“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局的重要舉措，更是全面建設(shè)小康社會(huì)、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要任務(wù)。

1 制度整合的基礎(chǔ)分析

嘉興市是長(zhǎng)三角重要城市之一，城鄉(xiāng)發(fā)展水平較為均衡，下轄南湖、秀洲兩區(qū)，平湖、海寧、桐鄉(xiāng)三個(gè)縣級(jí)市和嘉善、海鹽兩個(gè)縣。浙江從1992年開(kāi)始探索“省管縣”改革路徑至今，已開(kāi)啟五輪“強(qiáng)縣擴(kuò)權(quán)”的措施，推動(dòng)了浙江縣域經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展：2001-2005年全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣排行榜上，浙江連續(xù)五年上榜數(shù)呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，分別為22、26、26、30、30個(gè)。在2001-2006年間，嘉興市所有縣市全部入圍全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣名單。

嘉興市農(nóng)村居民人均純收入連續(xù)多年高居浙江省第一名，近十幾年來(lái)整體的城鄉(xiāng)居民收入比低于浙江省平均水平，其中2014年該數(shù)值達(dá)1.59，非常接近國(guó)際上發(fā)達(dá)國(guó)家城鄉(xiāng)居民收入差距比例（1.5∶1）的標(biāo)準(zhǔn)。綜上所述，嘉興市開(kāi)展制度整合具有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和良好的條件。

2 制度發(fā)展的歷程

2003年，浙江省開(kāi)始新農(nóng)合的試點(diǎn)工作，也是全國(guó)首批試點(diǎn)的四省份之一（浙江省、山東省、吉林省、湖北?。着圏c(diǎn)縣（市、區(qū)）有27個(gè)，其中嘉興市成為全國(guó)唯一的所有縣（市、區(qū)）均列為試點(diǎn)縣的地級(jí)市。

2003年，嘉興市出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)建立和完善市本級(jí)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度意見(jiàn)的通知》，建立覆蓋全體居民的“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，規(guī)定除本地農(nóng)民外，將本地戶籍中無(wú)醫(yī)療保障的城鎮(zhèn)居民及其子女也納入?yún)⒈?duì)象，當(dāng)年參保人數(shù)為215.51萬(wàn)人，參保率達(dá)到85.43%，高于文件規(guī)定的80%。2004年出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步完善嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(嘉政發(fā)〔2004〕46號(hào))，將在本地就學(xué)或就業(yè)并辦理暫住證的非本地戶籍的中小學(xué)生和農(nóng)村企業(yè)職工也納入合作醫(yī)療保險(xiǎn)，奠定了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌框架，統(tǒng)一籌資和保障水平，在當(dāng)時(shí)是全國(guó)先進(jìn)的做法。到2012年，農(nóng)民、居民參保率分別為99.14%、98.89%，基本實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的覆蓋目標(biāo)。

3 制度完善的過(guò)程

3.1 制度保障范圍維度

嘉興市不斷擴(kuò)大保障范圍和規(guī)范管理制度，從2007年實(shí)行“五個(gè)統(tǒng)一”逐步發(fā)展到2012年實(shí)現(xiàn)“十二個(gè)統(tǒng)一”；2011年在貫徹《關(guān)于開(kāi)展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕53號(hào)）文件基礎(chǔ)上，增加了提高參保兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障的內(nèi)容。

3.2 制度的籌資維度

針對(duì)籌資水平?jīng)]有合理的確定機(jī)制，在統(tǒng)籌財(cái)政支出、支付能力的前提下，2006年出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》(嘉政發(fā)〔2006〕65號(hào))，規(guī)定2007到2010年，每年政府投入和個(gè)人出資比上一年增長(zhǎng)20%，提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障水平和穩(wěn)定性。此后幾年，財(cái)政補(bǔ)貼占比穩(wěn)定在60%，2015、2016年進(jìn)一步提升，分別達(dá)到64.63%和68%。

3.3 制度的保障水平維度

住院補(bǔ)償封頂線的標(biāo)準(zhǔn)也在逐年穩(wěn)步提升：2004-2007年達(dá)到4萬(wàn)元，2007-2009年提高到7萬(wàn)元，2010年突破10萬(wàn)元。2013年出臺(tái)的《關(guān)于印發(fā)嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定的通知》(嘉政發(fā)〔2013〕93號(hào))中提出，自2014年起住院補(bǔ)償封頂線按上一年全市農(nóng)村居民人均純收入的6倍確定（見(jiàn)表1）。

4 制度的最終整合

2013年9月，嘉興市出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)嘉興市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作實(shí)施方案的通知》(嘉政辦發(fā)〔2013〕125號(hào))，規(guī)定按照“先機(jī)構(gòu)整合、后制度優(yōu)化”的次序進(jìn)行醫(yī)療保障制度的整合推進(jìn)，將原先由衛(wèi)生部門管理的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能移交至人社部門，實(shí)現(xiàn)了“五個(gè)統(tǒng)一”，即統(tǒng)一管理、制度框架、信息管理、市民卡和藥品目錄。同年12月出臺(tái)的《關(guān)于印發(fā)嘉興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定的通知》(嘉政發(fā)〔2013〕93號(hào))，將原先的“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)”正式更名為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。2014年1月4日嘉興市本級(jí)完成信息系統(tǒng)整合，實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算進(jìn)入“一卡通”時(shí)代。各個(gè)市縣均于9月30日前完成職能轉(zhuǎn)移銜接工作。至此，嘉興市制度整合提前國(guó)家出臺(tái)頂層設(shè)計(jì)制度兩年實(shí)現(xiàn)。

表1 2003-2016年嘉興市（本級(jí)）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、待遇情況

5 思考和建議

5.1 一以貫之地堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)的理念

要明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)屬性是保障基本的社會(huì)保險(xiǎn)制度，必須強(qiáng)調(diào)參保者權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等和統(tǒng)一的原則，不能陷入政府大包大攬的“福利陷阱”惡性循環(huán)當(dāng)中去，要使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度從“人人享有”向“人人公平享有”轉(zhuǎn)變，要堅(jiān)決杜絕“保險(xiǎn)福利化”傾向，確保制度的可持續(xù)性。

5.2 建立與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)?；I資機(jī)制

作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資機(jī)制在很大程度上要受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、公共財(cái)政收入增長(zhǎng)速度、居民收入水平等諸多因素的制約。在未來(lái)一段時(shí)期內(nèi)，我國(guó)將處于經(jīng)濟(jì)增速逐漸趨緩的“新常態(tài)”階段，加上人口老齡化的趨勢(shì)逐漸加速，切不可按照以往經(jīng)驗(yàn)類推，盲目提高醫(yī)保待遇水平，始終保證制度的可持續(xù)性是制定和出臺(tái)政策的首要考慮因素?！吨泄仓醒腙P(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》中提到：要健全醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制。因此，建議在“十三五”期間要確?；I資增長(zhǎng)率、報(bào)銷水平等指標(biāo)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，提升醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，來(lái)對(duì)沖人口老齡化、經(jīng)濟(jì)增速放緩等因素帶來(lái)的“社會(huì)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)”。

5.3 科學(xué)合理確定個(gè)人籌資和政府財(cái)政補(bǔ)助之間的關(guān)系

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)性的前提基礎(chǔ)是個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助合理的分擔(dān)籌資額度。通過(guò)對(duì)嘉興市歷年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)數(shù)據(jù)的梳理和分析，可以看出：在建制之初的幾年內(nèi)，政府財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)的比例大致相當(dāng)，但是近兩年，政府財(cái)政籌資增速卻快于個(gè)人籌資，政府籌資比重逐年提高。財(cái)政用于民生領(lǐng)域的增長(zhǎng)并不等于“撒錢”，一味加大公共財(cái)政的補(bǔ)助力度，不僅不能夠體現(xiàn)個(gè)人籌資在醫(yī)?；I資機(jī)制中的責(zé)任分擔(dān)，而且會(huì)增加參保者對(duì)于醫(yī)保制度的過(guò)分依賴，忽視個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)，不利于制度的有序平穩(wěn)運(yùn)行，也違背社會(huì)保險(xiǎn)制度的初衷和本意。

5.4 要進(jìn)一步科學(xué)合理地界定不同群體之間的負(fù)擔(dān)和標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身并沒(méi)有針對(duì)不同收入的社會(huì)群體進(jìn)行負(fù)擔(dān)的劃分和支出標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置，這往往會(huì)導(dǎo)致收入較高群體的支付不受限制，從而該群體往往會(huì)實(shí)現(xiàn)所謂的“過(guò)度醫(yī)療”，形成“窮人”補(bǔ)貼“富人”的怪現(xiàn)象；同時(shí)，真正需要醫(yī)療保障的低收入群體在發(fā)生重特大疾病這種災(zāi)難性衛(wèi)生支出的時(shí)候，由于支付能力不足導(dǎo)致無(wú)法得到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，從而使社會(huì)保險(xiǎn)制度的“兜底”作用無(wú)法發(fā)揮和體現(xiàn)，沒(méi)有讓最需要受到醫(yī)保制度保障的群體享受到醫(yī)保支出的效應(yīng)，這也是需要進(jìn)一步思考和改進(jìn)之處。

[1]阿瑪?shù)賮啞どㄍ跤钭g）.貧困與饑荒：論權(quán)利與剝奪[M].北京：商務(wù)印書館，2001.

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The Comments and Consideration on Integrating Urban and Rural Residents Medical Insurance in Jiaxing

Hong Tao
(Zhejiang Human Resource and Social Security Research Institute, Hangzhou, 310012)

Based on the patterns and features of Urban and Rural Residents Medical Insurance, integrating the system should experience three stages, i.e., all people covered, the insurance contents covered, and the insurance level increased. Because the residents’ medical behavior were influenced by economical and social factors, the integrated system need to be connected in funding raising, management, and payment. The economic status is the foundation in the integration of Urban and Rural Residents Medical Insurance, and the benefi t situations of different groups are the guarantee for the integration. This paper analyzes the integration process of Urban and Rural Residents Medical Insurance in Jiaxing from the perspective of integrating public policy, and explorse the constraints in the integration, to provide some reasonable and effective references for the integration of medical insurance in other areas.

Urban and Rural Residents Medical Insurance, integration, public policy, Jiaxing

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-27-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.006

2016-12-30

洪韜，浙江省人力資源和社會(huì)保障科學(xué)研究院助理研究員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共衛(wèi)生管理。