曾喬林 袁一菡 曾子芮

（1四川省人力資源和社會(huì)保障廳 成都 610041；2四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心 成都 610041；3四川農(nóng)業(yè)大學(xué) 成都 611130）

按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算方法探索
——以急性單純性闌尾炎付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算為例

曾喬林1袁一菡2曾子芮3

（1四川省人力資源和社會(huì)保障廳 成都 610041；2四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心 成都 610041；3四川農(nóng)業(yè)大學(xué) 成都 611130）

制定醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制，是當(dāng)前人們關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。本文以急性單純性闌尾炎在二級(jí)乙等醫(yī)院行闌尾切除術(shù)為例，遵循維護(hù)醫(yī)患雙方合法利益和合理利用醫(yī)療資源的原則，結(jié)合衛(wèi)生行政主管部門制定的臨床路徑（2009版）和眉山市物價(jià)局制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)算出比較科學(xué)的急性單純性闌尾炎的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)；病種；付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；測(cè)算

醫(yī)保付費(fèi)改革的著力點(diǎn)在哪里？筆者認(rèn)為，應(yīng)該對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種全面實(shí)行支付制度改革；強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)方式，減少按項(xiàng)目付費(fèi)。其中，住院按病種付費(fèi)是醫(yī)保支付制度改革的關(guān)鍵和難點(diǎn)。

1 按病種付費(fèi)的概念

按病種付費(fèi)是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。此付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是某種疾病的患者從入院到最終達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)治療過程所發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用,包括各類檢查、檢驗(yàn)、治療、住院床位、護(hù)理、手術(shù)、醫(yī)療材料、用藥等費(fèi)用。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗。按病種付費(fèi)的特點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無關(guān)?；颊咴卺t(yī)院無論花費(fèi)多少，都將按照“付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”來付費(fèi)，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)，如果患者的醫(yī)療費(fèi)用低于定價(jià)，也不存在退費(fèi)的情況。因此，確定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就成為按病種付費(fèi)方式改革的關(guān)鍵。有些地區(qū)是以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院前三年的單病種平均費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)來結(jié)算，這一測(cè)算方式對(duì)醫(yī)療行為規(guī)范的醫(yī)院和嚴(yán)格按物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的醫(yī)院有失公平，科學(xué)核算單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該依賴臨床路徑。

表1 急性單純性闌尾炎臨床路徑表單

2 臨床路徑的概念

臨床路徑（Clinical Pathway,CP）是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。其核心是將某種疾病（手術(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確定患者在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)、得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。其內(nèi)容包括住院流程和表單。實(shí)施臨床路徑可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，減少資源浪費(fèi)，獲得最佳服務(wù)。

表2 急性單純性闌尾炎費(fèi)用清單（單位：次、元）

3 醫(yī)療費(fèi)用測(cè)算方法

本文以急性單純性闌尾炎為例進(jìn)行分析測(cè)算（同理，其他單純性疾病在測(cè)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，也可參照此方法進(jìn)行測(cè)算）。

3.1 急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009版）

3.1.1 急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（1）適用對(duì)象

第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9），行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）。

（2）診斷依據(jù)

病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）。

體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶。

輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成。

鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診；疑似婦科疾病時(shí)，請(qǐng)婦科會(huì)診。

（3）選擇治療方案

診斷明確者，建議手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情。如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予以加強(qiáng)抗炎保守治療。對(duì)于有明確手術(shù)禁忌癥者，給予抗炎保守治療。

（4）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。

（5）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

第一診斷符合ICD10：K35.1/ K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥；如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，亦可進(jìn)入路徑。

（6）術(shù)前檢查項(xiàng)目

術(shù)前必須做的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒等）、心電圖。

根據(jù)病情需要而定的檢查項(xiàng)目：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。

（7）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥；預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0.5至2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)；如手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)，加用1次； 無特殊情況，術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。

（8）手術(shù)日為住院當(dāng)天

麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。

（9）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天

術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療。術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食。術(shù)后2－3天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。

（10）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）

患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；體溫正常，腹部無陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；切口愈合良好（可在門診拆線）。

3.1.2 急性單純性闌尾炎臨床路徑表單（見表1）

3.2 急性單純性闌尾炎費(fèi)用清單

根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑（2009版），結(jié)合四川省眉山市物價(jià)局制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格，測(cè)算出急性單純性闌尾炎醫(yī)療費(fèi)用（見表2）。

測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格以眉山市二級(jí)乙等醫(yī)院為標(biāo)準(zhǔn)，抗生素選用比較高端的第三代頭孢，藥品價(jià)格按四川省非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)、配送、監(jiān)督平臺(tái)上同類藥品最高零售價(jià)測(cè)算。這樣，給醫(yī)院還留有一定的利潤(rùn)空間。

由此可見，在二級(jí)乙等醫(yī)院住院的急性單純性闌尾炎患者，醫(yī)療費(fèi)用最高為2751.77元。如果減去依病情而定需要做的檢查431.5元、多用1天抗生素77.2元后的醫(yī)療費(fèi)用2243.07元。所以，在二級(jí)乙等醫(yī)院住院的急性單純性闌尾炎患者醫(yī)療費(fèi)用在2243.07元至2751.77元之間。

4付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的確定

付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和參保人員共同關(guān)注的焦點(diǎn)。合理的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是既能保證患者獲得基本的醫(yī)療保障，又能使醫(yī)院獲得合理的利潤(rùn)，使醫(yī)院得到發(fā)展，并有效減少和杜絕浪費(fèi)，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高效益和保障水平，實(shí)現(xiàn)三方共贏。

根據(jù)“以收定支、收支平衡”的醫(yī)?；鹬Ц豆芾碓瓌t，按照各地的補(bǔ)償比例，就可以制定出相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)可以采取以下兩種辦法：一是在測(cè)算出的病種醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)上，按參保人員報(bào)銷比例由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員分別支付。與報(bào)銷政策一致，相對(duì)比較公平。二是在測(cè)算出的病種醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)上，確定一個(gè)醫(yī)保支付絕對(duì)額和個(gè)人支付絕對(duì)額，無論年齡大小，凡是患按單病種付費(fèi)疾病的患者，住院都按這個(gè)金額由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員分別支付。結(jié)算簡(jiǎn)單，但與報(bào)銷政策不一致，沒有體現(xiàn)對(duì)老年人的照顧，相對(duì)不是很公平。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)8個(gè)病種臨床路徑的通知[EB/OL]. 2009.1-5. http://www. moh.gov.cn/hlftiweb/search.jsp

[2]眉山市物價(jià)局.眉山醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[Z]. 2012.

[3]四川省衛(wèi)生廳.四川省基本藥物集中采購(gòu)服務(wù)中心[EB/OL].2011.http://fjc. scbid.gov.cn/ index.aspx.

（責(zé)任編輯：王瓊洋）

Explore a Way to Determine the Payment Standard for Diagnose Related Group—Using Acute Simple Appendicitis Payment Standard as an Example

Zeng Qiaolin1, Yuan Yihan2, Zeng Zirui3
(1Sichuan Provincial Human Resources and Social Security Department, Chengdu, 610041,2Health Service Guidance Center of Sichuan Province, Chengdu, 610041,3Sichuan Agricultural University, Chengdu, 611130)

Establishing health insurance payment standard to guide medical service price forming mechanism is a current concern and hot topic. Using acute simple appendicitis surgery operated in the secondary grade B hospital as an example, based on the principles of protecting the legal interest of both doctors and patients and the principle of rational use of medical resource, combined with the clinical pathway(2009 edition) issued by health authority and the price standard defi ned by Meishan Bureau of Price, a scientifi c medical service and medical insurance payment standard for acute simple appendicitis were calculated.

medical insurance, type of disease, payment standard, calculation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-49-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.012

2016-7-4

曾喬林，四川省人力資源和社會(huì)保障廳高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。