黃越

【摘要】 目的：觀察不同液體復蘇對創(chuàng)傷失血性休克（THS）患者搶救效果、電解質及免疫功能的影響。方法：選取2017年1月-2019年12月在本院診治的195例THS患者，根據液體復蘇方式不同將其分為A組（限制性液體復蘇，65例）、B組（高滲鹽液體復蘇，65例）、C組（常規(guī)液體復蘇，65例）。對比三組24 h內死亡率及7 d內死亡率、電解質水平（Na、Cl、K、Mg）、免疫功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：三組24 h內死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組與B組7 d內死亡率為4.62%與6.15%，均低于C組的18.46%（P<0.05）。復蘇12 h后，三組各項電解質水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。三組復蘇12 h后K與Mg水平均低于復蘇前，且A組與B組Na水平均高于復蘇前（P<0.05）。復蘇12 h后，三組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+均較復蘇前均升高，且A組與B組均高于C組（P<0.05）。A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率為11.29%與14.75%，均低于C組的32.08%（P<0.05）。結論：限制性及高滲鹽液體復蘇較常規(guī)液體復蘇方式搶救THS患者效果更好，復蘇后電解質紊亂情況較復蘇前均有顯著改善，可快速恢復機體細胞免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應用價值較高。

【關鍵詞】 液體復蘇 創(chuàng)傷失血性休克 電解質 免疫功能

Effects of Different Fluid Resuscitation on Rescue Effect， Electrolyte and Immune Function in Patients with Traumatic Hemorrhagic Shock/HUANG Yue. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -163

[Abstract] Objective： To observe the effects of different fluid resuscitation on the rescue effect， electrolyte and immune function of patients with traumatic hemorrhagic shock （THS）. Method： A total of 195 patients with THS treated in our hospital from January 2017 to December 2019 were selected. They were divided into group A

（65 cases， limited fluid resuscitation）， group B （65 cases， hypertonic saline fluid resuscitation） and group C （65 cases， conventional fluid resuscitation） according to the different ways of fluid resuscitation. The mortality within 24 h and within 7 d， electrolyte level （Na， Cl， K， Mg）， immune function and the incidence of complications among three groups were compared. Result： There was no significant difference in mortality within 24 h among three groups （P>0.05）. The mortality rate within 7 d in group A and group B were 4.62% and 6.15%， both of which were lower than 18.46% in group C （P<0.05）. After 12 h of resuscitation， there were no significant differences in all electrolyte levels among three groups （P>0.05）. After 12 h of resuscitation， K and Mg levels in three groups were lower than those of before resuscitation， and Na levels in group A and group B were higher than those of before resuscitation （P<0.05）. After

12 h of resuscitation， CD4+， CD3+ and CD4+/CD8+ in three groups were increased compared with before resuscitation， and those in group A and group B were higher than those in group C （P<0.05）. The incidence of complications in group A and group B was 11.29% and 14.75%， both of which were lower 32.08% in group C （P<0.05）. Conclusion： Limited and hyperosmotic fluid resuscitation is more effective than conventional fluid resuscitation in rescuing THS patients. Electrolyte disorders after resuscitation are significantly improved compared with those before resuscitation， which can quickly restore the cellular immune function of the body， reduce the incidence of complications， and has high clinical application value.

[Key words] Fluid resuscitation Traumatic hemorrhagic shock Electrolyte Immune function

First-authors address： Foshan Fifth Peoples Hospital， Foshan 528211， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.038

創(chuàng)傷失血性休克（THS）是因各種創(chuàng)傷導致機體血液大量流失，致使各器官及組織灌注不足出現功能紊亂及受損情況[1-2]。THS導致的器官及外周組織灌注不足、微循環(huán)衰竭等可使全身出現炎癥反應綜合征（SIRS）及多器官功能不全綜合征（MODS），且亦可造成機體溫度過低、凝血功能障礙、代謝性酸中毒等，這三種因素會互相促進，發(fā)生惡性循環(huán)，又被稱作致死三聯征[3-4]。液體復蘇是搶救THS的重要手段，傳統(tǒng)方式是進行積極復蘇方案，即短時間內進行大量補液使患者血壓快速恢復正常[5]。但隨著此方案的廣泛應用，臨床研究發(fā)現其導致的并發(fā)癥較多，短時間內過度輸液會加劇凝血失控、酸中毒、體溫降低等，且可使出血量增加，導致死亡率增加[6]。隨著限制性液體復蘇及高滲鹽液體復蘇法方案被提出，可通過控制補液量、速度及濃度，使患者恢復血壓的同時不至于過多失血，亦可糾正電解質紊亂情況[7]。鑒于此，本研究選取195例THS患者，探究不同液體復蘇對此類患者搶救效果、電解質及免疫功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2019年12月在本院診治的THS患者195例，納入標準：年齡≥18歲;符合THS的臨床診斷標準[8];入院后經搶救存活時間≥12 h;16分<損傷嚴重度評分（ISS）≤50分[9]。排除標準：病歷收集不完整;合并重要臟器及全身性疾病;精神障礙無法配合。根據液體復蘇方式不同將患者分為A、B、C組，每組65例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者入院后均予以深靜脈穿刺置管建立快速靜脈通道（可檢測中心靜脈壓），進行止血止痛，保持患者呼吸暢通、生命體征監(jiān)護、留置導尿管、吸氧等常規(guī)處理。A組予以限制性液體復蘇：根據患者具體動脈壓進行補液，30 min內升高平均動脈壓（MAP）至65～70 mm Hg，當收縮壓維持在90 mm Hg以上時，控制補液速度將MAP維持至55～60 mm Hg。B組予以高滲鹽液體復蘇：復蘇液體采用高滲鹽溶液（7.5%NaCl溶液1 500 mL+晶體及膠體液），短時間內使收縮壓升高至100 mm Hg。

C組予以常規(guī)液體復蘇：1 h內快速補液1 000～

1 500 mL，使患者血壓升高至正常水平，且維持MAP在60 mm Hg以上。

1.3 觀察指標 （1）記錄并比較三組24 h內死亡率及7 d內死亡率。（2）分別于復蘇前與復蘇12 h后抽取三組靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀檢測并比較電解質（Na、Cl、K、Mg）水平。（3）分別于復蘇前與復蘇后12 h后抽取三組靜脈血5 mL，采用流式細胞儀檢測并比較T淋巴細胞亞群（CD4+、CD3+、CD4+/CD8+）水平。（4）比較三組復蘇

7 d內并發(fā)癥發(fā)生情況，包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎衰竭（ARF）、多器官功能衰竭（MODS）及彌散性血管內凝血（DIC）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析，三組間兩兩比較采用LSD多重檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組性別、年齡、受傷原因一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組24 h、7 d內死亡率比較 三組24 h內死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組7 d內死亡率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且A組與B組均低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 三組電解質水平情況 復蘇前及復蘇12 h后，三組各項電解質水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組復蘇12 h后K與Mg水平均低于復蘇前，且A組與B組Na水平均高于復蘇前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;復蘇12 h后，三組Cl水平及C組Na水平與復蘇前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 三組免疫功能比較 復蘇前，三組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;復蘇12 h后，三組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+較復蘇前均升高，且A組與B組均高于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 三組并發(fā)癥發(fā)生情況 A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率均低于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

THS是外科常見急危重癥，死亡患者中75%因大量失血而休克所致，低血壓休克時，心輸出量顯著減少，機體重要器官灌注減少氧氣供應不足，易出現全身性的代謝紊亂[10]。治療此類患者的首要措施是進行液體復蘇，傳統(tǒng)液體復蘇模式是進行積極液體輸注，即在短時間內迅速恢復患者血壓，以維持機體正常氧供及循環(huán)血容量，但隨著該方案在臨床的廣泛應用，諸多學者發(fā)現該復蘇模式會稀釋血液導致出現氧合作用損傷局部組織，且在患者創(chuàng)傷出血部位未及時處理的情況下會增加出血量，導致患者死亡率提高[11-13]。THS可誘發(fā)機體出現凝血功能障礙，組織及器官出現缺氧時，機體開始以無氧酵解方式產能，造成乳酸堆積及酸中毒，而酸性內環(huán)境可抑制纖維蛋白及凝血酶的產生，導致機體持續(xù)性出血[14-15]。且凝血異常、局部損傷導致炎癥因子增加及酸中毒均會破壞免疫系統(tǒng)，使其功能下降[16]。限制性液體復蘇亦被稱為延遲性液體復蘇，通過較小輸液量，使患者恢復至較低血壓水平直至活動性出血被控制，既能升高血壓維持患者生命亦可避免過量補液帶來的并發(fā)癥[17]。理想的復蘇液體需具備的條件包括可迅速補充循環(huán)血量、增加血液攜氧能力等，且不需交叉匹配，一般情況下復蘇時常用平衡鹽溶液及人工膠體液，隨著對高滲鹽溶液的深入研究，發(fā)現其用于液體復蘇可迅速提高Na水平，使血管內滲透壓較高，有利于恢復循環(huán)血量[18-20]。

本研究結果顯示，三組24 h內死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組與B組7 d內死亡率為4.62%與6.15%均低于C組的18.46%（P<0.05）;復蘇12 h后，三組各項電解質水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;三組復蘇12 h后K與Mg水平均低于復蘇前，且A組與B組Na水平均高于復蘇前（P<0.05）;復蘇12 h后，三組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+較復蘇前均升高，且A組與B組均高于C組（P<0.05）;A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率為11.29%與14.75%均低于C組的32.08%（P<0.05），提示限制性液體復蘇及高滲鹽溶液復蘇效果相當，均顯著優(yōu)于常規(guī)復蘇方式，與涂攀[21]部分研究結果有一致性，分析原因可能為限制性復蘇方式輸注液體量及速度可基本維持患者血壓，不至于過度補液造成并發(fā)癥增加，在機體出現嚴重創(chuàng)傷時，過度補液還會增加心臟負擔，造成器官水腫，加速病情惡化。高滲鹽溶液復蘇方式因其滲透壓較高較少輸液量即可短時間內迅速增加血管內循環(huán)血量，較少輸液量可減少對機體內環(huán)境的影響，使患者后期更易恢復，提高其生存率。而常規(guī)液體復蘇無上述優(yōu)點，反而會因過度補液增加并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。但目前高滲鹽溶液應用尚不廣泛，補液不當亦會使患者出現高氯血癥，影響患者后期恢復，未來需進行大樣本量及更深層次的研究。

綜上所述，限制性及高滲鹽液體復蘇較常規(guī)液體復蘇方式搶救THS患者效果更好，復蘇后電解質紊亂情況較復蘇前均有顯著改善，可快速恢復機體細胞免疫功能，亦可降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應用價值較高。

參考文獻

[1]朱則文，萬林駿，王剛，等.不同液體復蘇對低血容量性休克患者腎及凝血功能的影響[J].廣州醫(yī)科大學學報，2019，47（1）：58-63.

[2] Wiedermann C J，Eisendle K.Comparison of hydroxyethyl starch regulatorysummaries from the Food and Drug Administration and the European Medicines Agency[J].J Pharm Policy Pract，2017，10（1）：12.

[3]嚴曉薇，李小東，李素清，等.不同液體復蘇策略對創(chuàng)傷性休克伴TIC患者的凝血功能、免疫調節(jié)及療效的影響[J].河北醫(yī)科大學學報，2019，40（11）：1279-1284.

[4]賀慈.不同液體復蘇模式對重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者預后的影響[J].中國處方藥，2019，17（7）：154-155.

[5]吳澤華.限制性液體復蘇與充分液體復蘇治療創(chuàng)傷失血性休克療效比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2018，35（7）：573-576.

[6]鄧復民.限制性液體復蘇在創(chuàng)傷失血性休克急診救治中的臨床研究[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2019，19（3）：141-143.

[7]尹松濤，李玲雁，張國君，等.不同液體復蘇對多發(fā)傷伴失血性休克患者凝血功能及髓系抑制性細胞數的影響[J].廣西醫(yī)科大學學報，2017，34（11）：1611-1613.

[8]李薛鑫，劉健，張德巍.不同液體復蘇方式在創(chuàng)傷失血性休克早期治療中的應用[J].中華實用診斷與治療雜志，2017，31（3）：307-309.

[9] Lagny M G，Roediger L，Koch J N，et al.Hydroxyethyl Starch 130/0.4 and the Risk of Acute Kidney Injury After Cardiopulmonary Bypass：A Single-Center Retrospective Study[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2016，30（4）：869-875.

[10]季靈正，高昉.右美托咪定對創(chuàng)傷失血性休克患者炎癥因子、腎功能及血流動力學的影響[J].中華全科醫(yī)學，2019，17（1）：76-79.

[11] Berger M，Ortego A.Calculated Decisions：Injury Severity Score（ISS）[J].Pediatr Emerg Med Pract，2019，16（5）：1-2.

[12]曹凱，魏曉艷，陳元.不同液體復蘇對創(chuàng)傷失血性休克患者的搶救效果及對凝血功能和電解質水平的影響[J].貴州醫(yī)藥，2017，41（10）：1057-1059.

[13]王阿鳳.創(chuàng)傷失血性休克液體復蘇的研究進展[J].湖州師范學院學報，2018，40（10）：55-61.

[14]吳昊，張緯.不同液體復蘇對創(chuàng)傷失血性休克患者的搶救效果及對凝血功能和電解質水平的作用分析[J].中國現代藥物應用，2019，13（1）：61-62.

[15]王如意.不同液體限制性復蘇對失血性休克病人外周血炎癥因子的影響[D].蚌埠：蚌埠醫(yī)學院，2019.

[16]陳少武，陳萬忠，曾德智，等.不同液體復蘇模式對重癥胸部創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷失血性休克患者預后的影響[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2018，28（8）：91-92.

[17]謝偉山，伍運輝，吳向前，等.限制性液體復蘇在嚴重多發(fā)傷導致失血性休克中的作用探討[J].中外醫(yī)學研究，2019，17（12）：32-34.

[18]呂秉舒，聞亞非，李文霞.高滲鹽水聯合限制性液體復蘇在創(chuàng)傷失血性休克救治中的應用[J].內蒙古醫(yī)學雜志，2019，51（11）：1337-1338.

[19]龔良國.高滲鹽水對兔多發(fā)傷并失血性休克限制性液體復蘇效果的研究[D].南昌：南昌大學，2019.

[20]黃仁春，周世泰，馬飛.中西醫(yī)結合治療對嚴重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷失血性休克早期液體復蘇效果及血液流變學、炎性因子和早期腎功能損害的影響[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2018，27（19）：2072-2076.

[21]涂攀.創(chuàng)傷失血性休克應用不同液體復蘇的搶救療效及對免疫功能和電解質水平的影響[J].河北醫(yī)科大學學報，2019，40（2）：181-184.

（收稿日期：2020-07-20） （本文編輯：田婧）