蔣玲 鐘麗麗 廖龍躍

【摘要】 目的：探討免疫性血小板減少性紫癜（ITP）患兒血小板相關(guān)抗體（PAIgG、PAIgM、PAIgA）水平變化及其與預(yù)后的關(guān)系。方法：回顧性分析本院2017年1月-2020年9月82例ITP患兒的臨床資料，并將其作為研究組，另選取本院同期體檢的50例健康兒童作為對(duì)照組。研究組患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕度組（n=19）、中度組（n=34）和重度組（n=29），并根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組（n=65）和預(yù)后不良組（n=17）。采集各組空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)各組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平，分析ITP患兒PAIgG、pAIgM、PAIgA水平變化，使用ROC曲線分析其與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果：研究組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不同病情嚴(yán)重程度ITP患兒PAIgG、PAIgM、PAIgA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重度組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平均高于中度組和輕度組，中度組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平均高于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。預(yù)后良好組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平均低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由ROC曲線可知，PAIgG、PAIgM、PAIgA三者聯(lián)合預(yù)測(cè)ITP患兒的AUC為0.901，高于三者單獨(dú)預(yù)測(cè)的0.724、0.715、0.710（P<0.05）。結(jié)論：ITP患兒PAIgG、pAIgM、PAIgA水平升高，三者與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，可作為臨床評(píng)估預(yù)后的參考指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 免疫性血小板減少性紫癜 血小板抗體 預(yù)后

Changes of PAIgG， PAIgM and PAIgA Levels in Children with Immune Thrombocytopenic Purpura and Their Relationship with Prognosis/JIANG Ling， ZHONG Lili， LIAO Longyue. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： 0-089

[Abstract] Objective： To explore the changes of platelet-related antibodies （PAIgG， PAIgM， PAIgA） levels in children with immune thrombocytopenic purpura （ITP） and their relationship with prognosis. Method： The clinical data of 82 children with ITP in our hospital from January 2017 to September 2020 were retrospectively analyzed， and they were selected as the research group， and 50 healthy children who underwent physical examination in the same period in our hospital were selected as the control group. The children in the study group were divided into mild group （n=19）， moderate group （n=34） and severe group （n=29） according to the severity of the disease. According to the prognosis， they were divided into good prognosis group （n=65） and poor prognosis group （n=17）. Fastening venous blood was collected in each group， and the levels of PAIgG， PAIgM and PAIgA in each group were detected by ELISA. Changes in PAIgG， PAIgM and PAIgA levels in ITP children were analyzed， and the relationships between PAIgG， PAIgM and PAIgA and prognosis were analyzed by ROC curve. Result： The levels of PAIgG， PAIgM and PAIgA in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of PAIgG， PAIgM and PAIgA levels in ITP children with different severity of disease， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of PAIgG， PAIgM and PAIgA in severe group were higher than those in moderate group and mild group， and the levels of PAIgG， PAIgM and PAIgA in moderate group were higher than those in mild group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of PAIgG， PAIgM and PAIgA in the good prognosis group were lower than those in the poor prognosis group， the differences were statistically significant （P<0.05）. According to the ROC curve， the AUC of PAIgG， PAIgM and PAIgA in children with ITP was 0.901， which was higher than 0.724， 0.715 and 0.710 of the single prediction of three （P<0.05）. Conclusion： The levels of PAIgG， PAIgM and PAIgA increase in ITP children， which are correlated with the severity of the disease and prognosis， and could be used as a reference index for clinical evaluation of prognosis.

[Key words] Immune thrombocytopenic purpura Platelet antibody Prognosis

First-authors address： Xinyu Peoples Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.020

免疫性血小板減少性紫癜（ITP）是巨噬細(xì)胞及血小板在免疫紊亂作用下生成減少而引起的獲得性自身免疫性出血性疾病，患兒臨床以血小板減少、黏膜及皮膚自發(fā)性出血等為主要表現(xiàn)[1-2]。近年來(lái)我國(guó)ITP發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，但其發(fā)病具體機(jī)制仍處于研究中，臨床致力于尋找診斷及預(yù)測(cè)ITP預(yù)后的可靠指標(biāo)[3]。血小板相關(guān)抗體（PAIg）是臨床診斷出血性疾病的重要指標(biāo)，多項(xiàng)報(bào)道均顯示，大部分ITP患兒會(huì)出現(xiàn)PAIg水平升高，其中包括PAIgG、PAIgM及PAIgA[4-6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床對(duì)出血性疾病與PAIg關(guān)系的研究不斷開(kāi)展，但關(guān)于PAIg與ITP患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系的報(bào)道較少?；诖?，本研究探討ITP患兒PAIgG、PAIgM、PAIgA水平變化及其與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2020年9月本院82例ITP患兒的臨床資料，并將其作為研究組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《血液病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)》中ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②首次確診為ITP;③年齡不超過(guò)16歲;④近期未接受相關(guān)免疫治療或血小板輸注治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性血小板減少癥;②合并惡性腫瘤、內(nèi)分泌性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他自身免疫性疾病;③先天發(fā)育不全或畸形;④精神、認(rèn)知功能?chē)?yán)重?fù)p傷;⑤存在血液系統(tǒng)疾病史;⑥腦、心、肺等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷;⑦臨床資料不全。另選取本院同期體檢的50例健康兒童作為對(duì)照組?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 （1）血小板分離：所有研究對(duì)象于清晨空腹取靜脈血約6 mL，放置于EDTA抗凝管中，以800 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min后取富血小板血漿，加入等量PBS-BSA清洗液，以800 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min后，去上清液，得血小板沉淀，并調(diào)整血小板濃度為3×109/L。（2）PAIgG、PAIgM、PAIgA檢測(cè)：將FITC-羊抗鼠IgG、FITC-羊抗人IgM、FITC-羊抗人IgA（均由美國(guó)BD公司生產(chǎn)）分別與1 mL血小板懸液混合，室溫下，避光急性10 min孵育，使用PBS-BSA洗滌2次進(jìn)行檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)PAIgG、PAIgA、PAIgM，將同型陰性對(duì)照設(shè)置陽(yáng)性閾值。

1.2.2 治療方法 患兒給予靜注人免疫球蛋白[生產(chǎn)廠家：國(guó)藥集團(tuán)武漢血液制品有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20070027，規(guī)格：2.5 g/瓶（5%，50 mL）]，400 mg/（kg·d），靜脈注射;口服醋酸潑尼松片（生產(chǎn)廠家：新鄉(xiāng)市常樂(lè)制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41020214，規(guī)格：

5 mg/片），20 mg/d;重組人血小板生成素（生產(chǎn)廠家：沈陽(yáng)三生制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20050048，規(guī)格：15 000 U/mL）300 U/（kg·d），皮下注射。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組一般資料 統(tǒng)計(jì)并比較兩組性別、年齡、體重等一般資料。

1.3.2 比較兩組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平 比較研究組及對(duì)照組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平。

1.3.3 比較不同病情嚴(yán)重程度ITP患兒PAIgG、PAIgM、PAIgA水平 根據(jù)血小板減少程度，將ITP患兒分為輕度組（血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L）19例、中度組（10×109/L≤血小板計(jì)數(shù)<30×109/L）21例、重度組（血小板計(jì)數(shù)<10×109/L），比較各組ITP患兒PAIgG、PAIgM、PAIgA水平。

1.3.4 比較不同預(yù)后ITP患兒PAIgG、PAIgM、PAIgA水平 療效判定如下，顯效：血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，2個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā);有效：血小板計(jì)數(shù)超過(guò)50×109/L或升高30×109/L，臨床癥狀明顯改善，2個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā);緩解：血小板計(jì)數(shù)不超過(guò)30×109/L，臨床癥狀有所改善，2個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā);無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[8]。治療有效及顯效患兒為預(yù)后良好組（n=65），治療無(wú)效及緩解患兒為預(yù)后不良組（n=17），比較預(yù)后良好組及不良組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析PAIgG、pAIgM、PAIgA水平對(duì)ITP患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組女31例，男51例;年齡6～14歲，平均（9.71±1.81）歲;體重22～58 kg，平均（31.52±3.24）kg。對(duì)照組女22例，男28例;

年齡6～15歲，平均（10.03±1.55）歲;體重24～52 kg，平均（30.84±3.02）kg。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 研究組和對(duì)照組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平比較 研究組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 不同病情嚴(yán)重程度ITP患兒PAIgG、PAIgM、PAIgA水平比較 不同病情嚴(yán)重程度ITP患兒PAIgG、PAIgM、PAIgA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重度組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平均高于中度組和輕度組，中度組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平均高于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 不同預(yù)后ITP患兒PAIgG、PAIgM、PAIgA水平比較 預(yù)后良好組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平均低于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 PAIgG、PAIgM、PAIgA水平及三者聯(lián)合對(duì)ITP患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 由ROC曲線可知，PAIgG、PAIgM、PAIgA三者聯(lián)合預(yù)測(cè)ITP患兒預(yù)后的AUC為0.901，高于三者單獨(dú)預(yù)測(cè)的0.724、0.715、0.710（P<0.05），見(jiàn)圖1和表4。

3 討論

ITP在不同種族、性別及年齡人群中均存在患病者，發(fā)病年齡出現(xiàn)兩極分化，在14歲以下兒童及60歲以上老年群體的發(fā)病率相對(duì)較高[9]。血小板主要脫落于巨核細(xì)胞胞質(zhì)中，在其表面存在復(fù)雜的抗原，臨床根據(jù)抗原類(lèi)型將血小板抗體分為特異性抗體及PAIg。迄今ITP發(fā)病機(jī)制尚未闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為免疫調(diào)節(jié)功能異常是造成該病的重要原因，而PAIg在ITP的發(fā)生及進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用[10-11]。有研究認(rèn)為，機(jī)體免疫介導(dǎo)產(chǎn)生的PAIg會(huì)促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬血小板，導(dǎo)致外周血中血小板明顯減少，引起ITP[12]。此外，PAIg還能結(jié)合巨核細(xì)胞表面抗原，對(duì)血小板的生成發(fā)揮直接抑制作用[13]。因此，現(xiàn)階段臨床常通過(guò)檢測(cè)PAIg水平對(duì)ITP進(jìn)行診斷。

目前PAIgG、PAIgM、PAIgA等抗體是臨床研究較多的PAIg，IgG是占比最多的抗體，IgG抗體與血小板抗原結(jié)合后留置于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中，破壞血小板，造成血小板減少[14]。PAIgM的細(xì)胞膜溶解能力較強(qiáng)，可以影響血小板凋亡過(guò)程，此外，PAIgM也能夠激活補(bǔ)體，激發(fā)相關(guān)反應(yīng)鏈，影響血小板功能。IgA的占比僅次于IgG，同時(shí)具備IgG及IgM部分功能，可以影響免疫反應(yīng)[15]。有研究報(bào)道，ITP患兒PAIgG、PAIgM、PAIgA水平高于健康兒童[16]。本研究使用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)ITP患兒PAIgG、PAIgM、PAIgA水平發(fā)現(xiàn)，研究組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平均高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果類(lèi)似，提示PAIgG、PAIgM、PAIgA與ITP的發(fā)生密切相關(guān)。葉加建等[17]研究發(fā)現(xiàn)，ITP患者血小板相關(guān)抗體水平遠(yuǎn)高于健康人群，也佐證了本研究結(jié)果。石元耀等[18]認(rèn)為，PAIgG、PAIgM、PAIgA與ITP患兒的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，隨著ITP患兒病情的加重，PAIgG、PAIgM、PAIgA水平也隨之升高。本研究結(jié)果顯示，重度組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平高于中度組和輕度組，中度組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平均高于輕度組，與其研究結(jié)果一致，表明PAIgG、PAIgM、PAIgA水平變化會(huì)影響ITP患兒病情進(jìn)展。ITP患兒體內(nèi)的PAIg升高，使血小板減少，導(dǎo)致血小板生成刺激增加，進(jìn)而生成較多的前血小板，前血小板由于含有較多的α顆粒，其體積及密度明顯大于正常血小板，使之在血液循環(huán)中更容易被破壞[19]。此外，PAIg結(jié)合抗原后會(huì)對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)發(fā)揮激活作用，使巨噬細(xì)胞表面受體和C3裂解產(chǎn)物相結(jié)合，加速血小板吞噬過(guò)程。PAIgG的FC段可以結(jié)合巨噬細(xì)胞FC受體，發(fā)揮吞噬血小板的作用[20]?，F(xiàn)階段臨床少有PAIgG、PAIgM、PAIgA水平與ITP患兒預(yù)后的關(guān)系研究，本研究發(fā)現(xiàn)，ITP患兒預(yù)后良好組PAIgG、PAIgM、PAIgA水平均低于預(yù)后不良組，說(shuō)明PAIgG、PAIgM、PAIgA水平有利于判斷ITP患兒的預(yù)后。本研究ROC曲線分析PAIg對(duì)ITP患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值發(fā)現(xiàn)，PAIgG、PAIgM、PAIgA三者聯(lián)合預(yù)測(cè)ITP患兒預(yù)后的AUC高于三者單獨(dú)預(yù)測(cè)，進(jìn)一步證實(shí)了PAIgG、PAIgM及PAIgA水平對(duì)ITP患兒預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。臨床應(yīng)加強(qiáng)檢測(cè)ITP患兒PAIg水平，對(duì)評(píng)估ITP患兒病情進(jìn)展及判斷預(yù)后具有重要的意義。

綜上所述，ITP患兒PAIgG、pAIgM、PAIgA水平升高，三者與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為臨床評(píng)估預(yù)后的參考指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1]于慧輝，詹延霞，季麗莉，等.原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）患者CD5+B細(xì)胞對(duì)CD4+T細(xì)胞Th1/Th2型細(xì)胞因子分泌的影響[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，47（1）：53-58.

[2]魏佩佩，方代華.兒童ITP外周血Th1、Th2、Th17、Treg細(xì)胞表達(dá)及臨床意義[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2020，22（2）：168-171.

[3]狄正霞，耿巖，孫曉琳，等.免疫性血小板減少癥患者CD19+B細(xì)胞的表達(dá)及血清Breg在患者發(fā)病中的參與作用[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2019，27（3）：911-915.

[4]曾明，程櫻，錢(qián)婷，等.血小板表面相關(guān)抗體檢測(cè)對(duì)ITP的診斷作用研究[J].河北醫(yī)藥，2016，38（10）：1494-1497.

[5]張劉仟，朱從奎，尤建國(guó)，等.人類(lèi)血小板抗體在不同年齡性別兒童免疫性血小板減少癥中的表達(dá)及其治療中的意義[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2020，41（2）：155-158.

[6]岳小利，任宗明，李莉，等.血小板抗體和T細(xì)胞亞群檢測(cè)在診斷原發(fā)免疫性血小板減少癥中的意義[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，40（6）：687-689，693.

[7]張之南，沈梯.血液病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.北京：科學(xué)出版社，2007：172-176.

[8]劉冬梅，王莉莉，董明華，等.血小板抗體和血清白細(xì)胞介素在特發(fā)性血小板減少性紫癜患者診斷及預(yù)后分析研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2019，25（3）：430-434.

[9]孟予城，楊淑蓮，劉雅寧，等.免疫性血小板減少癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（10）：1983-1987.

[10]楊希，焦蓉，黃薇，等.特發(fā)性血小板減少性紫癜合并支原體感染患兒免疫功能及TGF-β1、sIL-2R水平分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（16）：2515-2519.

[11]王瑤，左斌，阮長(zhǎng)耿，等.免疫性血小板減少癥中血小板生成與清除研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，34（3）：161-164.

[12]王瑩，王曉琴，宋愛(ài)琴，等.特發(fā)性血小板減少性紫癜患兒T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞及細(xì)胞因子變化及意義[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2018，46（2）：178-180.

[13]楊聰聰，劉玉峰，魏林林，等.人類(lèi)血小板抗體檢測(cè)在治療兒童免疫性血小板減少癥中的意義[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2018，33（3）：213-216.

[14] Chandan J S，Thomas T，Lee S，et al.The association between idiopathic thrombocytopenic purpura and cardiovascular disease： a retrospective cohort study[J].J Thromb Haemost，2018，16（3）：474-480.

[15] Semple J W，Rebetz J，Maouia A，et al.An update on the pathophysiology of immune thrombocytopenia[J].Curr Opin Hematol，2020，27（6）：423-429.

[16]張晴，高長(zhǎng)俊.原發(fā)免疫性血小板減少癥患兒中T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞及B細(xì)胞在外周血中的表達(dá)情況分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（17）：45-47.

[17]葉加建，吳定昌，湯忠秀，等.免疫性血小板減少癥患者血小板COX-1和COX-2的表達(dá)及意義[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志，2019，35（15）：1891-1896.

[18]石元耀，王晉.血小板抗體檢測(cè)在新生兒血小板減少癥診治中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，41（2）：144-147.

[19] Porcelijn L，Huiskes E，Oldert G，et al.Detection of platelet autoantibodies to identify immune thrombocytopenia： state of the art[J].Br J Haematol，2018，182（3）：423-426.

[20] Ito S，F(xiàn)ujiwara S I，Murahashi R，et al.Clinical association between thyroid disease and immune thrombocytopenia[J].Ann Hematol，2021，100（2）：345-352.

（收稿日期：2021-03-05） （本文編輯：姬思雨）