劉維　曾蘋　吳越　杜少鵬　樊一樺　張淑敏　陸航　李培豪

【摘 要】 近年來，痛風的發(fā)病率逐年升高，且逐漸偏向城市化、低齡化，尚無根治方法。痛風反復發(fā)作使得患者生活質量下降，甚至影響正常的工作、生活。隨著診療技術手段的不斷豐富，通過關節(jié)滑液及影像學檢查，不僅有利于痛風的早期診斷，還能指導疾病不同時期的用藥。生物制劑與尿素酶類似物的加入，為臨床用藥提供了新的選擇。而中西醫(yī)結合治療取長補短，無論在急性期還是間歇期都能夠有效地緩解臨床癥狀，減少反復發(fā)作。尤其中醫(yī)治療不僅手段豐富，易于操作，且不良反應小，與西藥聯(lián)用能夠起到增效減毒的作用。通過梳理中西醫(yī)治療痛風的文獻，以期在臨床診療中為痛風患者提供更加豐富的診療手段，提高治療效果。

【關鍵詞】 痛風性關節(jié)炎;中西醫(yī)診療;增效減毒;綜述

痛風（gout）是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為尿酸鹽結晶沉積所致的特征性急性關節(jié)炎，隨著疾病的發(fā)展還可出現(xiàn)痛風石、慢性痛風性關節(jié)炎等表現(xiàn)，疾病還可累及腎臟發(fā)生痛風性腎病、泌尿系結石等，伴有大量痛風石形成的患者還可導致嚴重的骨質破壞并致殘[1]。近年來，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平的提高，高脂、高蛋白、高嘌呤飲食逐漸成為人們?nèi)粘ｏ嬍沉晳T，過多的嘌呤攝入，加之飲酒、吸煙及焦慮等因素，導致痛風的發(fā)病逐漸偏向城市化、低齡化[2]。目前，我國痛風患病率男性為0.83%～1.98%，女性為0.07%～0.72%[3]。

中醫(yī)對痛風的描述首見于梁·陶弘景的《名醫(yī)別錄》，歷代又稱“歷節(jié)病”“白虎歷節(jié)”等，屬中醫(yī)學“痹證”范疇，病因病機主要是濕熱瘀毒，痹阻經(jīng)絡，濕熱、痰濁、瘀毒是痛風不同階段的病理因素。中醫(yī)治療痛風性關節(jié)炎不僅能抗炎止痛，還能有效預防反復發(fā)作，且不良反應小[4-5];且中西醫(yī)結合治療痛風性關節(jié)炎在臨床上取得了較好的療效。本文就近幾年來西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療痛風性關節(jié)炎進行闡述。

1 西醫(yī)治療

1.1 抗炎治療 痛風性關節(jié)炎急性期應以控制炎癥為主，且宜盡早使用（24 h內(nèi)），目前臨床常用的抗炎藥物主要包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質激素、生物制劑。對于炎癥的控制首選NSAIDs，其次選擇秋水仙堿，而對NSAIDs及秋水仙堿不能耐受或伴有腎功能不全的患者可予糖皮質激素治療。生物制劑靶向治療為急性痛風性關節(jié)炎提供了新的治療方法。

NSAIDs具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用，起效迅速，而其又分為非選擇性環(huán)氧合酶（COX）抑制劑和選擇性COX-2抑制劑，其中又推薦使用選擇性COX-2抑制劑，如塞來昔布、依托考昔等，能夠有效減少胃腸道損傷等不良反應，但同時也要關注其對心血管疾病的影響[6]。

既往使用大劑量秋水仙堿治療急性痛風，而現(xiàn)在研究指出小劑量的秋水仙堿即可有效抑制中性粒細胞的趨化、黏附和吞噬，減少前列腺素和白三烯的釋放，以及抑制白細胞介素-6（IL-6）的產(chǎn)生，從而起到抑制炎癥的作用。相較于大劑量使用秋水仙堿，小劑量使用能有效減少秋水仙堿不良反應，如腹瀉、腹痛及骨髓抑制等。目前，有較多研究表明，小劑量秋水仙堿聯(lián)合NSAIDs治療急性痛風的臨床療效較單用NSAIDs更好，且秋水仙堿不良反應發(fā)生率低[7]。

針對NSAIDs及秋水仙堿不能耐受或伴有腎功能不全的痛風性關節(jié)炎患者可以給予糖皮質激素治療，但不宜長期使用，應在控制炎癥后及早撤藥，避免長期使用帶來的骨質疏松、血壓及血糖升高的影響。糖皮質激素有著強大的抑制炎癥的作用，能夠迅速、有效切斷痛風性關節(jié)炎的炎癥反應病理過程，從而起到緩解痛風性關節(jié)炎急性期關節(jié)紅腫、疼痛等臨床癥狀[8]。張金濤等[9]采用肌內(nèi)注射復方倍他米松注射液聯(lián)合口服小劑量秋水仙堿治療痛風性關節(jié)炎急性期患者，結果顯示，其能快速控制炎癥反應，緩解臨床癥狀，且不良反應少。

生物制劑治療風濕病在很大程度上能改善臨床癥狀，改變疾病轉歸。IL-1β是痛風性關節(jié)炎炎癥發(fā)生的驅動因素[10]。國外已有一些生物制劑以痛風性關節(jié)炎發(fā)病中的炎性因子IL-1為治療靶點，從而有效改善痛風性關節(jié)炎患者臨床癥狀并降低復發(fā)的風險。目前，受到廣泛關注及研究最多的IL-1拮抗劑主要包括阿那白滯素、利納西普、康納單抗等。SO等[11-12]研究表明，康納單抗治療痛風性關節(jié)炎能夠更好地緩解關節(jié)炎癥，明顯降低復發(fā)，有效改善患者生活質量。

1.2 降尿酸治療 痛風反復發(fā)作伴有慢性痛風關節(jié)炎或痛風石的患者應當以降尿酸治療為主，血尿酸水平的長期增高，在很大程度上增加了肥胖、心腦血管、內(nèi)分泌，以及腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展[13]。目前，國內(nèi)臨床使用的降尿酸藥物主要有非布司他、別嘌醇以及苯溴馬隆，而對于使用常規(guī)方法降尿酸無效的患者，還可以選擇生物制劑。

1.2.1 抑制尿酸生成藥物 抑制尿酸生成藥物作為降尿酸的一般選擇，黃嘌呤氧化酶抑制劑在臨床使用更為常見，其中別嘌醇在治療急、慢性痛風性關節(jié)炎的應用中最為廣泛。但因黃嘌呤氧化酶的自發(fā)氧化，須逐漸增大藥物劑量、多次給藥，導致較高濃度的別嘌醇在體內(nèi)聚集，可對人體產(chǎn)生不同程度的毒性。而非布司他不僅療效確切，且安全性較高，現(xiàn)已在臨床廣泛使用，它主要是經(jīng)過肝臟代謝，所以對于部分慢性腎功能不全的患者仍可繼續(xù)使用[14]。郭欽惠等[15]對非布司他不良反應報道文獻進行回顧性分析，非布司他不良反應主要累及皮下及皮下組織系統(tǒng)（52.6%）、骨骼肌系統(tǒng)（21.1%）、消化系統(tǒng)（10.5%）、血液系統(tǒng)（5.3%），及其他系統(tǒng)（10.5%），對老年中、重度腎功能不全患者需密切關注。

1.2.2 促進尿酸排泄藥物 丙磺舒是具有磺胺結構的抗痛風藥物，能夠抑制尿酸的再吸收，它主要用于慢性痛風性關節(jié)炎的治療，在急性期時無效[16]。苯溴馬隆作為促進尿酸排泄的藥物，為苯駢呋喃衍生物，可以阻斷腎小管對血尿酸的重吸收，從而降低血尿酸濃度，堅持服用可保持血尿酸水平穩(wěn)定[17]。張錦飛[18]通過服用苯溴馬隆和低嘌呤飲食組的隨機對照試驗，肯定了苯溴馬隆對于降尿酸有著較好的治療作用，且不良反應較少。此外，碳酸氫鈉可以通過堿化尿液、促進尿酸排泄從而明顯增強痛風性關節(jié)炎的療效[19]。

尿酸酶可催化尿酸氧化形成尿囊素，尿囊素是一種更容易被腎臟排出的代謝物，由于人體無法自身合成尿酸酶，所以，以拉布立酶和俾哥的斯為代表的尿素酶類似物的上市給不耐受常規(guī)療法的患者帶來了希望[20]。拉布立酶可以快速降低血尿酸水平、溶解痛風石，臨床效果優(yōu)于別嘌醇[21]。俾哥的斯在臨床上對于一般口服藥物沒有明顯效果的難治性痛風性關節(jié)炎取得了非常好的療效，其中初次注射俾哥的斯的多數(shù)患者病情可在24 h內(nèi)得到緩解[22]。

1.3 手術治療 痛風性關節(jié)炎會破壞關節(jié)組織，形成不可逆性損傷，輕者造成關節(jié)功能障礙，重者可導致殘疾，所以經(jīng)內(nèi)科治療無效的痛風性關節(jié)炎患者需選擇外科手術治療。關節(jié)鏡下清理痛風石技術逐漸完善，傷口小、時間短、感染率低，且并發(fā)癥少，是患者更易于接受的治療手段[23]。

2 西醫(yī)檢查

2.1 關節(jié)滑液檢查 血尿酸過飽和后析出尿酸二氫鈉晶體并沉積于關節(jié)及周圍軟組織，誘導白細胞的趨化和聚集，被受體識別，激活炎癥信號通路，導致痛風發(fā)作。偏光顯微鏡可觀察關節(jié)滑液中的尿酸鈉結晶，其在鏡下呈強的雙折光性。臨床中將觀察到關節(jié)腔穿刺液中的尿酸鈉結晶體作為痛風性關節(jié)炎診斷的金標準[24]。

2.2 影像學檢查 X線以其經(jīng)濟、操作便捷等優(yōu)點廣泛應用于臨床，在痛風性關節(jié)炎早期可見明顯界限的軟組織影，中后期尿酸鹽沉積、穿鑿樣的骨質破壞出現(xiàn)，晚期骨質嚴重破壞可形成鑿孔樣空洞，部分患者可見關節(jié)脫位[25]。CT可以清晰地顯示出痛風結節(jié)、關節(jié)腔積液、滑膜侵蝕等，同時可以顯示微小病變，可見隱匿性骨質破壞。雙能CT可多方位、多角度對尿酸鹽結晶和分布進行成像，且可對尿酸鹽結晶的沉積含量、骨質破壞的程度進行分析，此外，可以明確顯示出晶體的大小、數(shù)量、位置，有利于對患者病情的真實進行把控[26]。MRI在臨床上具有無創(chuàng)、無輻射、多方位成像的優(yōu)勢，對痛風性關節(jié)炎的病理結構、解剖結構能有很清晰的顯示。洪春扣[27]觀察痛風性關節(jié)炎患者的膝關節(jié)MRI，結果提示，MRI能顯示 > 3 mm的痛風結節(jié)影，主要表現(xiàn)為軟骨下囊變、骨質破壞、關節(jié)積液等。超聲下可見關節(jié)、韌帶內(nèi)高回聲點、痛風石和雙軌征，對痛風性關節(jié)炎的診斷準確度高[28]。

3 中醫(yī)治療

鐘琴等[29]認為，難治性痛風的關鍵病因病機在于肝、脾、腎虧虛為本，痰毒瘀為標。急則治其標，以祛邪緩解疼痛為主;緩則治其本，以扶正防止反復發(fā)作。范永升[5]認為，痛風急性發(fā)作期以濕熱為患，間歇發(fā)作期為肝腎虧虛。有痛風石形成，常辨為熱毒阻絡，提出在治療痛風時將清熱利濕貫穿始終，靈活應用蒼術、黃柏、車前子、澤瀉等對藥以除濕熱郁蒸之邪。針對痛風日久不愈，釀毒化瘀者，常用土茯苓、山慈菇、牡丹皮、赤芍等清熱解毒、涼血活血、通絡除痹。又因苦寒、活血走竄之品易攻伐胃氣，故以佛手、厚樸兼顧理氣和胃。劉維[4]在長期的臨床治療中，總結前人經(jīng)驗并結合刻下痛風臨床特點，提出以“毒”為中心的理論體系。她認為，本病初期濕熱毒邪在肢體、關節(jié)之筋脈，繼則侵蝕筋骨，傷及臟腑。治療宜早不宜晚，防止邪氣傷及五臟。在治法上強調清熱化濕、解毒通絡，并參考《圣濟總錄》中“秦皮散”，創(chuàng)立了秦皮痛風湯，臨床療效確切。方中秦皮、萆薢清熱除濕解毒、通利關節(jié)而除痹痛，為君藥;防風、防己、海桐皮祛風除濕，通絡止痛;車前子、澤瀉清熱滲濕利尿，為臣藥;黃連清熱瀉火，涼血解毒;忍冬藤清熱解毒，疏風通絡，為佐藥;甘草調和諸藥，為使藥。全方清熱化濕，解毒通絡，同時通利小便，給邪以出路。

4 中西醫(yī)結合治療

目前，中西醫(yī)結合治療痛風性關節(jié)炎受到廣泛認可，急性期中西醫(yī)結合治療相較單純使用西藥存在較大優(yōu)勢，不僅可以更好地抑制炎癥、緩解疼痛，還能有效減少痛風反復發(fā)作，降低尿酸水平。徐丹等[30]將140例濕熱痹阻型痛風性關節(jié)炎患者隨機分為西藥組、結合組，每組70例。結合組給予加味四妙湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉治療，西藥組給予雙氯芬酸鈉治療。結果顯示，結合組的總有效率明顯高于西藥組，且尿酸及C反應蛋白下降程度更為顯著。郭鴻玲等[31]將80例痛風患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。對照組給予依托考昔片、馬栗種子提取物治療，觀察組在對照組治療基礎上給予分期中藥湯劑治療，急性期以清熱祛濕、活血止痛為主，給予四妙加味痛風湯劑Ⅰ，間歇期以健脾化濕、利尿排濁為主，給予四妙加味痛風湯劑Ⅱ。結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，疼痛緩解時間明顯小于對照組，且尿酸下降程度更快。陶錫東等[32]將68例痛風性關節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組34例。對照組給予非布司他治療，治療組在對照組治療基礎上給予化痰祛濕、祛瘀通絡為治則的基礎中藥湯劑，并對痰熱痹阻及脾腎兩虛的患者進行相應加減。結果提示，中西醫(yī)結合治療不僅可以提高痛風患者血尿酸達標率，有效緩解癥狀，防止痛風反復發(fā)作，而且還可以減少西藥用量和不良反應。

5 中醫(yī)特色治療

5.1 針 灸 張黃鑫等[33]對針灸聯(lián)合治療與單純西藥治療的臨床隨機對照試驗Meta分析發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合應用治療效果更佳，在癥狀改善方面較單純西藥治療更好，并且更加安全可靠，不良反應小，尤其在西藥出現(xiàn)的胃腸道反應、白細胞下降等方面。在選穴方面，多選用五腧穴治療痛風急性發(fā)作，尤其滎穴、腧穴和合穴，以及肝經(jīng)、陽經(jīng)瀉熱選穴治療，效果更佳[34-35]。

5.2 刺絡放血 急性痛風主要病機是風濕毒熱內(nèi)蘊，經(jīng)脈阻滯不通則痛[36]，所以刺絡放血是中醫(yī)治療急性痛風的有效特色療法之一。任毅等[37-38]在應用刺絡放血療法治療急性痛風的臨床觀察中，對比治療前后痛風患者關節(jié)腫脹疼痛程度與血尿酸水平，結果刺絡放血療法的有效治療率均高于80%。朱英等[39]發(fā)現(xiàn)，通過放血療法能有效改善周圍血液代謝，提高周圍絡氨酸水平，從而促進體內(nèi)兒茶酚胺遞質濃度升高，起到抗炎鎮(zhèn)痛的效果，也抑制了機體基礎代謝，減輕紅腫熱痛癥狀，同時還能促進尿酸的代謝。

6 小結與展望

隨著物質生活的日益豐富，痛風的發(fā)作頻率也在逐漸提高。針對痛風的治療，目前尚無特效藥能予以根治。既往西醫(yī)在急性期以非甾體抗炎藥及糖皮質激素控制炎癥，穩(wěn)定期抑制尿酸生成或促進尿酸排泄以達到降尿酸的目的，不良反應限制了藥物的使用，但隨著生物制劑及尿素酶類似物的應用，很好地解決了藥物使用限制的問題，提供了新的治療方案。且影像學的發(fā)展也為痛風性關節(jié)炎提高診斷準確度，精準掌握疾病發(fā)展提供了便利。中醫(yī)從濕熱毒論治痛風性關節(jié)炎，將清利濕熱、清熱解毒貫穿治療始終，并提出急則治其標，緩則治其本，強調緩解期應調補肝、脾、腎三臟，扶正以預防反復發(fā)作，在安全性、不良反應、個體化及豐富治療手段上有獨特的優(yōu)勢。臨床研究也表明，中西醫(yī)結合治療痛風不僅能快速緩解臨床癥狀，預防痛風反復發(fā)作，有效下調尿酸水平，還能提供豐富的中醫(yī)特色療法，為患者靈活制定診療方案，起到增效減毒的作用。

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收稿日期：2021-01-29;修回日期：2021-03-02

基金項目：國家自然科學基金（81673927）;天津市科技計劃項目（15ZXLCSY00020）

作者單位：1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300383;2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

通信作者：劉維 天津市西青區(qū)昌凌路88號，fengshiliuwei@163.com