劉維　曾蘋　吳越　杜少鵬　樊一樺　張淑敏　陸航　李培豪

【摘 要】 近年來，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高，且逐漸偏向城市化、低齡化，尚無根治方法。痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作使得患者生活質(zhì)量下降，甚至影響正常的工作、生活。隨著診療技術(shù)手段的不斷豐富，通過關(guān)節(jié)滑液及影像學(xué)檢查，不僅有利于痛風(fēng)的早期診斷，還能指導(dǎo)疾病不同時(shí)期的用藥。生物制劑與尿素酶類似物的加入，為臨床用藥提供了新的選擇。而中西醫(yī)結(jié)合治療取長補(bǔ)短，無論在急性期還是間歇期都能夠有效地緩解臨床癥狀，減少反復(fù)發(fā)作。尤其中醫(yī)治療不僅手段豐富，易于操作，且不良反應(yīng)小，與西藥聯(lián)用能夠起到增效減毒的作用。通過梳理中西醫(yī)治療痛風(fēng)的文獻(xiàn)，以期在臨床診療中為痛風(fēng)患者提供更加豐富的診療手段，提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;中西醫(yī)診療;增效減毒;綜述

痛風(fēng)（gout）是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎，隨著疾病的發(fā)展還可出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)，疾病還可累及腎臟發(fā)生痛風(fēng)性腎病、泌尿系結(jié)石等，伴有大量痛風(fēng)石形成的患者還可導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞并致殘[1]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平的提高，高脂、高蛋白、高嘌呤飲食逐漸成為人們?nèi)粘ｏ嬍沉?xí)慣，過多的嘌呤攝入，加之飲酒、吸煙及焦慮等因素，導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)病逐漸偏向城市化、低齡化[2]。目前，我國痛風(fēng)患病率男性為0.83%～1.98%，女性為0.07%～0.72%[3]。

中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的描述首見于梁·陶弘景的《名醫(yī)別錄》，歷代又稱“歷節(jié)病”“白虎歷節(jié)”等，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，病因病機(jī)主要是濕熱瘀毒，痹阻經(jīng)絡(luò)，濕熱、痰濁、瘀毒是痛風(fēng)不同階段的病理因素。中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不僅能抗炎止痛，還能有效預(yù)防反復(fù)發(fā)作，且不良反應(yīng)小[4-5];且中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在臨床上取得了較好的療效。本文就近幾年來西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行闡述。

1 西醫(yī)治療

1.1 抗炎治療 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期應(yīng)以控制炎癥為主，且宜盡早使用（24 h內(nèi)），目前臨床常用的抗炎藥物主要包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、生物制劑。對(duì)于炎癥的控制首選NSAIDs，其次選擇秋水仙堿，而對(duì)NSAIDs及秋水仙堿不能耐受或伴有腎功能不全的患者可予糖皮質(zhì)激素治療。生物制劑靶向治療為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供了新的治療方法。

NSAIDs具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用，起效迅速，而其又分為非選擇性環(huán)氧合酶（COX）抑制劑和選擇性COX-2抑制劑，其中又推薦使用選擇性COX-2抑制劑，如塞來昔布、依托考昔等，能夠有效減少胃腸道損傷等不良反應(yīng)，但同時(shí)也要關(guān)注其對(duì)心血管疾病的影響[6]。

既往使用大劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)，而現(xiàn)在研究指出小劑量的秋水仙堿即可有效抑制中性粒細(xì)胞的趨化、黏附和吞噬，減少前列腺素和白三烯的釋放，以及抑制白細(xì)胞介素-6（IL-6）的產(chǎn)生，從而起到抑制炎癥的作用。相較于大劑量使用秋水仙堿，小劑量使用能有效減少秋水仙堿不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛及骨髓抑制等。目前，有較多研究表明，小劑量秋水仙堿聯(lián)合NSAIDs治療急性痛風(fēng)的臨床療效較單用NSAIDs更好，且秋水仙堿不良反應(yīng)發(fā)生率低[7]。

針對(duì)NSAIDs及秋水仙堿不能耐受或伴有腎功能不全的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者可以給予糖皮質(zhì)激素治療，但不宜長期使用，應(yīng)在控制炎癥后及早撤藥，避免長期使用帶來的骨質(zhì)疏松、血壓及血糖升高的影響。糖皮質(zhì)激素有著強(qiáng)大的抑制炎癥的作用，能夠迅速、有效切斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)病理過程，從而起到緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期關(guān)節(jié)紅腫、疼痛等臨床癥狀[8]。張金濤等[9]采用肌內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合口服小劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期患者，結(jié)果顯示，其能快速控制炎癥反應(yīng)，緩解臨床癥狀，且不良反應(yīng)少。

生物制劑治療風(fēng)濕病在很大程度上能改善臨床癥狀，改變疾病轉(zhuǎn)歸。IL-1β是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎炎癥發(fā)生的驅(qū)動(dòng)因素[10]。國外已有一些生物制劑以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的炎性因子IL-1為治療靶點(diǎn)，從而有效改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀并降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。目前，受到廣泛關(guān)注及研究最多的IL-1拮抗劑主要包括阿那白滯素、利納西普、康納單抗等。SO等[11-12]研究表明，康納單抗治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎能夠更好地緩解關(guān)節(jié)炎癥，明顯降低復(fù)發(fā)，有效改善患者生活質(zhì)量。

1.2 降尿酸治療 痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作伴有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者應(yīng)當(dāng)以降尿酸治療為主，血尿酸水平的長期增高，在很大程度上增加了肥胖、心腦血管、內(nèi)分泌，以及腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展[13]。目前，國內(nèi)臨床使用的降尿酸藥物主要有非布司他、別嘌醇以及苯溴馬隆，而對(duì)于使用常規(guī)方法降尿酸無效的患者，還可以選擇生物制劑。

1.2.1 抑制尿酸生成藥物 抑制尿酸生成藥物作為降尿酸的一般選擇，黃嘌呤氧化酶抑制劑在臨床使用更為常見，其中別嘌醇在治療急、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用中最為廣泛。但因黃嘌呤氧化酶的自發(fā)氧化，須逐漸增大藥物劑量、多次給藥，導(dǎo)致較高濃度的別嘌醇在體內(nèi)聚集，可對(duì)人體產(chǎn)生不同程度的毒性。而非布司他不僅療效確切，且安全性較高，現(xiàn)已在臨床廣泛使用，它主要是經(jīng)過肝臟代謝，所以對(duì)于部分慢性腎功能不全的患者仍可繼續(xù)使用[14]。郭欽惠等[15]對(duì)非布司他不良反應(yīng)報(bào)道文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，非布司他不良反應(yīng)主要累及皮下及皮下組織系統(tǒng)（52.6%）、骨骼肌系統(tǒng)（21.1%）、消化系統(tǒng)（10.5%）、血液系統(tǒng)（5.3%），及其他系統(tǒng)（10.5%），對(duì)老年中、重度腎功能不全患者需密切關(guān)注。

1.2.2 促進(jìn)尿酸排泄藥物 丙磺舒是具有磺胺結(jié)構(gòu)的抗痛風(fēng)藥物，能夠抑制尿酸的再吸收，它主要用于慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療，在急性期時(shí)無效[16]。苯溴馬隆作為促進(jìn)尿酸排泄的藥物，為苯駢呋喃衍生物，可以阻斷腎小管對(duì)血尿酸的重吸收，從而降低血尿酸濃度，堅(jiān)持服用可保持血尿酸水平穩(wěn)定[17]。張錦飛[18]通過服用苯溴馬隆和低嘌呤飲食組的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，肯定了苯溴馬隆對(duì)于降尿酸有著較好的治療作用，且不良反應(yīng)較少。此外，碳酸氫鈉可以通過堿化尿液、促進(jìn)尿酸排泄從而明顯增強(qiáng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效[19]。

尿酸酶可催化尿酸氧化形成尿囊素，尿囊素是一種更容易被腎臟排出的代謝物，由于人體無法自身合成尿酸酶，所以，以拉布立酶和俾哥的斯為代表的尿素酶類似物的上市給不耐受常規(guī)療法的患者帶來了希望[20]。拉布立酶可以快速降低血尿酸水平、溶解痛風(fēng)石，臨床效果優(yōu)于別嘌醇[21]。俾哥的斯在臨床上對(duì)于一般口服藥物沒有明顯效果的難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得了非常好的療效，其中初次注射俾哥的斯的多數(shù)患者病情可在24 h內(nèi)得到緩解[22]。

1.3 手術(shù)治療 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎會(huì)破壞關(guān)節(jié)組織，形成不可逆性損傷，輕者造成關(guān)節(jié)功能障礙，重者可導(dǎo)致殘疾，所以經(jīng)內(nèi)科治療無效的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者需選擇外科手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下清理痛風(fēng)石技術(shù)逐漸完善，傷口小、時(shí)間短、感染率低，且并發(fā)癥少，是患者更易于接受的治療手段[23]。

2 西醫(yī)檢查

2.1 關(guān)節(jié)滑液檢查 血尿酸過飽和后析出尿酸二氫鈉晶體并沉積于關(guān)節(jié)及周圍軟組織，誘導(dǎo)白細(xì)胞的趨化和聚集，被受體識(shí)別，激活炎癥信號(hào)通路，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。偏光顯微鏡可觀察關(guān)節(jié)滑液中的尿酸鈉結(jié)晶，其在鏡下呈強(qiáng)的雙折光性。臨床中將觀察到關(guān)節(jié)腔穿刺液中的尿酸鈉結(jié)晶體作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[24]。

2.2 影像學(xué)檢查 X線以其經(jīng)濟(jì)、操作便捷等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期可見明顯界限的軟組織影，中后期尿酸鹽沉積、穿鑿樣的骨質(zhì)破壞出現(xiàn)，晚期骨質(zhì)嚴(yán)重破壞可形成鑿孔樣空洞，部分患者可見關(guān)節(jié)脫位[25]。CT可以清晰地顯示出痛風(fēng)結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜侵蝕等，同時(shí)可以顯示微小病變，可見隱匿性骨質(zhì)破壞。雙能CT可多方位、多角度對(duì)尿酸鹽結(jié)晶和分布進(jìn)行成像，且可對(duì)尿酸鹽結(jié)晶的沉積含量、骨質(zhì)破壞的程度進(jìn)行分析，此外，可以明確顯示出晶體的大小、數(shù)量、位置，有利于對(duì)患者病情的真實(shí)進(jìn)行把控[26]。MRI在臨床上具有無創(chuàng)、無輻射、多方位成像的優(yōu)勢，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病理結(jié)構(gòu)、解剖結(jié)構(gòu)能有很清晰的顯示。洪春扣[27]觀察痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)MRI，結(jié)果提示，MRI能顯示 > 3 mm的痛風(fēng)結(jié)節(jié)影，主要表現(xiàn)為軟骨下囊變、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)積液等。超聲下可見關(guān)節(jié)、韌帶內(nèi)高回聲點(diǎn)、痛風(fēng)石和雙軌征，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷準(zhǔn)確度高[28]。

3 中醫(yī)治療

鐘琴等[29]認(rèn)為，難治性痛風(fēng)的關(guān)鍵病因病機(jī)在于肝、脾、腎虧虛為本，痰毒瘀為標(biāo)。急則治其標(biāo)，以祛邪緩解疼痛為主;緩則治其本，以扶正防止反復(fù)發(fā)作。范永升[5]認(rèn)為，痛風(fēng)急性發(fā)作期以濕熱為患，間歇發(fā)作期為肝腎虧虛。有痛風(fēng)石形成，常辨為熱毒阻絡(luò)，提出在治療痛風(fēng)時(shí)將清熱利濕貫穿始終，靈活應(yīng)用蒼術(shù)、黃柏、車前子、澤瀉等對(duì)藥以除濕熱郁蒸之邪。針對(duì)痛風(fēng)日久不愈，釀毒化瘀者，常用土茯苓、山慈菇、牡丹皮、赤芍等清熱解毒、涼血活血、通絡(luò)除痹。又因苦寒、活血走竄之品易攻伐胃氣，故以佛手、厚樸兼顧理氣和胃。劉維[4]在長期的臨床治療中，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合刻下痛風(fēng)臨床特點(diǎn)，提出以“毒”為中心的理論體系。她認(rèn)為，本病初期濕熱毒邪在肢體、關(guān)節(jié)之筋脈，繼則侵蝕筋骨，傷及臟腑。治療宜早不宜晚，防止邪氣傷及五臟。在治法上強(qiáng)調(diào)清熱化濕、解毒通絡(luò)，并參考《圣濟(jì)總錄》中“秦皮散”，創(chuàng)立了秦皮痛風(fēng)湯，臨床療效確切。方中秦皮、萆薢清熱除濕解毒、通利關(guān)節(jié)而除痹痛，為君藥;防風(fēng)、防己、海桐皮祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛;車前子、澤瀉清熱滲濕利尿，為臣藥;黃連清熱瀉火，涼血解毒;忍冬藤清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)，為佐藥;甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方清熱化濕，解毒通絡(luò)，同時(shí)通利小便，給邪以出路。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

目前，中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受到廣泛認(rèn)可，急性期中西醫(yī)結(jié)合治療相較單純使用西藥存在較大優(yōu)勢，不僅可以更好地抑制炎癥、緩解疼痛，還能有效減少痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，降低尿酸水平。徐丹等[30]將140例濕熱痹阻型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為西藥組、結(jié)合組，每組70例。結(jié)合組給予加味四妙湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉治療，西藥組給予雙氯芬酸鈉治療。結(jié)果顯示，結(jié)合組的總有效率明顯高于西藥組，且尿酸及C反應(yīng)蛋白下降程度更為顯著。郭鴻玲等[31]將80例痛風(fēng)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組給予依托考昔片、馬栗種子提取物治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予分期中藥湯劑治療，急性期以清熱祛濕、活血止痛為主，給予四妙加味痛風(fēng)湯劑Ⅰ，間歇期以健脾化濕、利尿排濁為主，給予四妙加味痛風(fēng)湯劑Ⅱ。結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，疼痛緩解時(shí)間明顯小于對(duì)照組，且尿酸下降程度更快。陶錫東等[32]將68例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組34例。對(duì)照組給予非布司他治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予化痰祛濕、祛瘀通絡(luò)為治則的基礎(chǔ)中藥湯劑，并對(duì)痰熱痹阻及脾腎兩虛的患者進(jìn)行相應(yīng)加減。結(jié)果提示，中西醫(yī)結(jié)合治療不僅可以提高痛風(fēng)患者血尿酸達(dá)標(biāo)率，有效緩解癥狀，防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，而且還可以減少西藥用量和不良反應(yīng)。

5 中醫(yī)特色治療

5.1 針 灸 張黃鑫等[33]對(duì)針灸聯(lián)合治療與單純西藥治療的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta分析發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合應(yīng)用治療效果更佳，在癥狀改善方面較單純西藥治療更好，并且更加安全可靠，不良反應(yīng)小，尤其在西藥出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞下降等方面。在選穴方面，多選用五腧穴治療痛風(fēng)急性發(fā)作，尤其滎穴、腧穴和合穴，以及肝經(jīng)、陽經(jīng)瀉熱選穴治療，效果更佳[34-35]。

5.2 刺絡(luò)放血 急性痛風(fēng)主要病機(jī)是風(fēng)濕毒熱內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)脈阻滯不通則痛[36]，所以刺絡(luò)放血是中醫(yī)治療急性痛風(fēng)的有效特色療法之一。任毅等[37-38]在應(yīng)用刺絡(luò)放血療法治療急性痛風(fēng)的臨床觀察中，對(duì)比治療前后痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腫脹疼痛程度與血尿酸水平，結(jié)果刺絡(luò)放血療法的有效治療率均高于80%。朱英等[39]發(fā)現(xiàn)，通過放血療法能有效改善周圍血液代謝，提高周圍絡(luò)氨酸水平，從而促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺遞質(zhì)濃度升高，起到抗炎鎮(zhèn)痛的效果，也抑制了機(jī)體基礎(chǔ)代謝，減輕紅腫熱痛癥狀，同時(shí)還能促進(jìn)尿酸的代謝。

6 小結(jié)與展望

隨著物質(zhì)生活的日益豐富，痛風(fēng)的發(fā)作頻率也在逐漸提高。針對(duì)痛風(fēng)的治療，目前尚無特效藥能予以根治。既往西醫(yī)在急性期以非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素控制炎癥，穩(wěn)定期抑制尿酸生成或促進(jìn)尿酸排泄以達(dá)到降尿酸的目的，不良反應(yīng)限制了藥物的使用，但隨著生物制劑及尿素酶類似物的應(yīng)用，很好地解決了藥物使用限制的問題，提供了新的治療方案。且影像學(xué)的發(fā)展也為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提高診斷準(zhǔn)確度，精準(zhǔn)掌握疾病發(fā)展提供了便利。中醫(yī)從濕熱毒論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，將清利濕熱、清熱解毒貫穿治療始終，并提出急則治其標(biāo)，緩則治其本，強(qiáng)調(diào)緩解期應(yīng)調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三臟，扶正以預(yù)防反復(fù)發(fā)作，在安全性、不良反應(yīng)、個(gè)體化及豐富治療手段上有獨(dú)特的優(yōu)勢。臨床研究也表明，中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)不僅能快速緩解臨床癥狀，預(yù)防痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，有效下調(diào)尿酸水平，還能提供豐富的中醫(yī)特色療法，為患者靈活制定診療方案，起到增效減毒的作用。

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收稿日期：2021-01-29;修回日期：2021-03-02

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81673927）;天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目（15ZXLCSY00020）

作者單位：1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300383;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

通信作者：劉維 天津市西青區(qū)昌凌路88號(hào)，fengshiliuwei@163.com