王 鈁，張文愨

（玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100）

實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)可在一定程度上緩解產(chǎn)婦在分娩過程中承受的痛苦，降低難產(chǎn)產(chǎn)婦的死亡率。但產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，因此，臨床上不可盲目建議其進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種異位妊娠。此病患者在妊娠早期無典型的臨床表現(xiàn)，其早孕反應(yīng)與正常宮內(nèi)妊娠的孕婦相同，部分患者可出現(xiàn)類似先兆流產(chǎn)的癥狀，如陰道出血、下腹部疼痛等。隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)及胎兒的逐漸發(fā)育，此病患者發(fā)生子宮破裂或大出血的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[1-2]。以往，臨床上常對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行清宮術(shù)。但該術(shù)式具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性且患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。本文對(duì)在玉溪市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的64例患者進(jìn)行研究，旨在分析用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年4月至2019年10月期間玉溪市人民醫(yī)院收治的64例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）患者的病情符合《婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。2）經(jīng)超聲檢查，妊娠囊大部分存在于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱后壁子宮肌層之間的厚度＞3 mm。3）患者對(duì)本研究知情同意，并簽署了自愿參與本次研究的知情同意書。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：患者對(duì)本次研究的依從性較低。將這64例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=32）和觀察組（n=32）。對(duì)照組患者的年齡為23～45歲，平均年齡為（31.23±2.54）歲。觀察組患者的年齡為21～45歲，平均年齡為（30.52±2.37）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者使用清宮術(shù)（吸宮術(shù)和刮宮術(shù)）進(jìn)行治療，方法是：為符合吸宮術(shù)指征的患者進(jìn)行吸宮術(shù)。使用宮頸擴(kuò)張器將宮腔吸引器置入患者的宮腔內(nèi)。在負(fù)壓狀態(tài)下對(duì)患者進(jìn)行刮宮，并對(duì)刮下的組織進(jìn)行吸附和清理。術(shù)中，操作者需密切關(guān)注吸宮器吸頭的通暢度，若出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象（刮下的組織過大可導(dǎo)致吸頭堵塞），應(yīng)立即使用組織夾鉗取較大的組織，以保證手術(shù)能夠順利完成。為不符合吸宮術(shù)指征的患者實(shí)施刮宮術(shù)。術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療。對(duì)觀察組患者使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及清宮術(shù)進(jìn)行治療，方法是：對(duì)患者進(jìn)行麻醉，并對(duì)其右側(cè)股動(dòng)脈實(shí)施穿刺。穿刺成功后，借助導(dǎo)管使用明膠海綿顆粒對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。根據(jù)患者子宮動(dòng)脈的栓塞情況及血流情況，對(duì)其實(shí)施清宮術(shù)。對(duì)觀察組患者進(jìn)行清宮術(shù)的操作方法與對(duì)照組患者相同。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間、術(shù)后陰道出血的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后陰道出血時(shí)間的對(duì)比

觀察組患者術(shù)中的出血量為（28.89±8.73）mL，住 院 的 時(shí) 間 為（5.63±1.87）d，術(shù) 后 陰 道 出 血 的 時(shí)間為（18.97±5.87）d；對(duì)照組患者術(shù)中的出血量為（104.67±15.78）mL，住院的時(shí)間為（6.89±2.56）d，術(shù)后陰道出血的時(shí)間為（25.87±4.76）d。與對(duì)照組患者相比，觀察組患者術(shù)中的出血量更少，其住院的時(shí)間及術(shù)后陰道出血的時(shí)間均更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后陰道出血時(shí)間的對(duì)比（±s）

表1 兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后陰道出血時(shí)間的對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中的出血量（mL）術(shù)后陰道出血的時(shí)間（d）對(duì)照組32 104.67±15.78 6.89±2.56 25.87±4.76觀察組32 28.89±8.73 5.63±1.87 18.97±5.87 t值 23.77 2.25 5.16 P值 0.00 0.03 0.00住院的時(shí)間（d）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

接受治療后，在觀察組的32例患者中，出現(xiàn)下腹疼痛的患者有1例，其并發(fā)癥的發(fā)生率為3.13%；在對(duì)照組的32例患者中，出現(xiàn)下腹疼痛的患者有5例、發(fā)生大出血的患者有1例、出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的患者有1例、出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)的患者有3例，其并發(fā)癥的發(fā)生率為31.25%。接受治療后，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

3 討論

近年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)逐漸被應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩中。剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于開腹手術(shù)。該術(shù)式的創(chuàng)傷性較大，且會(huì)在子宮上留下瘢痕，不利于再次妊娠。此外，實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)易增加產(chǎn)婦術(shù)中出血及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的一種特殊類型的異位妊娠。子宮瘢痕處的肌層較薄。隨著妊娠的進(jìn)展，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠產(chǎn)婦子宮內(nèi)的絨毛組織可與子宮肌層發(fā)生黏連或植入的現(xiàn)象，嚴(yán)重者可發(fā)生子宮破裂。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的妊娠囊位于子宮瘢痕處，有可能不在宮腔內(nèi)，因此，臨床上不可盲目對(duì)其進(jìn)行清宮術(shù)，以防止其在術(shù)中因子宮收縮乏力而發(fā)生大出血[3]。目前，臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。有學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生主要與前次剖宮產(chǎn)時(shí)造成的子宮前壁下段楔型缺失或子宮內(nèi)膜未完全修復(fù)，致使瘢痕處形成細(xì)縫隙有關(guān)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的早期臨床表現(xiàn)和體征無特異性，臨床上主要使用超聲檢查及血清人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)診斷其病情。B超檢查是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的首選檢查方式。B超檢查可反復(fù)操作且不會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷，將陰道B超檢查和腹部B超檢查聯(lián)合應(yīng)用可更準(zhǔn)確的診斷患者的病情。與進(jìn)行超聲檢查相比，對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行核磁共振檢查可更清楚地觀察到宮腔內(nèi)部的情況，了解瘢痕妊娠的特異性表現(xiàn)、瘢痕與孕囊之間的關(guān)系等。臨床上將終止妊娠作為治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要目的。但在實(shí)際的臨床工作中，操作者需要根據(jù)患者的具體病情為其選擇合適的終止妊娠方式，以降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。傳統(tǒng)的瘢痕妊娠終止手術(shù)需對(duì)患者進(jìn)行開腹操作。采用該術(shù)式能夠使操作者直觀地了解患者病灶的大小及發(fā)生盆腔粘連的情況，并盡量為其保留生育功能。但該術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)中的出血量較高，不利于其預(yù)后。近年來，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)逐漸被應(yīng)用于對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行治療中。實(shí)施該手術(shù)時(shí)，可通過在患者的子宮動(dòng)脈中注入栓塞劑或其他藥物來達(dá)到栓塞血管的目的[4-5]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可使操作者在術(shù)中明確患者病灶周圍血管的血流情況，有效降低患者術(shù)中的出血量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮內(nèi)90%的供血來自于子宮動(dòng)脈分支，10%的供血來自于卵巢動(dòng)脈?？梢姡訉m與卵巢的血液循環(huán)存在一定的聯(lián)系。因此，操作者雖然將患者的子宮動(dòng)脈栓塞，但患者的子宮仍可通過卵巢動(dòng)脈維持血供，從而可避免子宮因缺血而發(fā)生壞死。在本次研究中，在患者的子宮動(dòng)脈內(nèi)注入明膠海綿顆粒，可使其子宮動(dòng)脈內(nèi)的血小板發(fā)生聚集并形成血栓，可在不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)的前提下阻斷子宮動(dòng)脈，減少妊娠囊周圍的血流量，促使妊娠囊在缺血的情況下發(fā)生萎縮。但是，臨床上在對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及清宮術(shù)進(jìn)行治療時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：1）在對(duì)患者進(jìn)行清宮術(shù)的過程中，操作者需保持動(dòng)作輕柔，避免對(duì)患者的子宮及宮腔內(nèi)的其他組織造成不必要的損傷。2）不可在患者子宮前壁的妊娠處進(jìn)行多次或反復(fù)的吸引。3）在對(duì)患者進(jìn)行清宮術(shù)時(shí)，可根據(jù)患者的病情為其使用適量的縮宮素，以促進(jìn)其子宮收縮，減少其術(shù)中的出血量。4）患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注其臨床反應(yīng)，以防止其發(fā)生其他不良事件。本次研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者術(shù)中的出血量更少，其住院的時(shí)間及術(shù)后陰道出血的時(shí)間均更短，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行治療的效果顯著，可減少其術(shù)中的出血量，加快其康復(fù)的速度，且安全性較高。