周學(xué)聰，趙圣陶，林 濤

（1.蔚縣人民醫(yī)院，河北 張家口 075700；2.尚義縣醫(yī)院，河北 張家口 075702；3.沽源縣人民醫(yī)院，河北 張家口 075704）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty）是目前臨床上治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最重要的一種術(shù)式。在進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的過程中，血細(xì)胞可發(fā)生溶血，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或組織間隙，加之手術(shù)操作可造成微小血管損傷，因此會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)血液回流障礙，引起肢體腫脹，嚴(yán)重者可發(fā)生靜脈血栓，影響其術(shù)后康復(fù)[1-2]。小樣本的研究證實，用洛索洛芬鈉凝膠膏治療踝關(guān)節(jié)扭傷的消腫效果顯著，但用此藥對接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生肢體腫脹的患者進(jìn)行消腫治療的效果尚有待進(jìn)一步證實?；诖?，本研究對90例接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生肢體腫脹的終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行分組對比研究，旨在探討術(shù)后外用洛索洛芬鈉凝膠膏對其進(jìn)行治療的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取多中心、隨機、開放性平行對照的方法選擇2019年1月至2020年1月期間在三個中心進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生肢體腫脹的90例終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象。按照隨機數(shù)表法將其分為觀察組與對照組，每組各有45例患者。在觀察組中，有男40例，女5例；其平均年齡為（59.6±8.1）歲，入院時其視覺模擬評分法（Visual analogue scales，VAS）的平均評分為（6.1±1.1）分。在對照組中，有男39例，女6例；其平均年齡為（60.1±7.5）歲，入院時其平均的VAS評分為（6.2±1.2）分。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，且研究對象均知曉本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是[3]：1）病情符合終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且具有進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征。2）年齡＞50歲，男女不限。3）在近1個月內(nèi)未服用過其他治療藥物（如鎮(zhèn)痛藥、激素類藥物），未接受過手術(shù)治療或物理治療。4）術(shù)后患肢腫脹明顯。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）既往接受過可能影響本研究結(jié)果的治療。2）存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、膝關(guān)節(jié)骨折、脫位或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。3）患有其他膝骨關(guān)節(jié)疾病（如痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤等）。4）存在精神障礙或溝通障礙，無法判定其療效。5）合并有自身免疫性疾病（如強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）。6）對洛索洛芬鈉凝膠膏過敏。7）病歷資料缺失或中途退出本研究。

1.3 方法

對兩組患者均進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，方法是[4]：對其進(jìn)行全身麻醉及股神經(jīng)阻滯麻醉，在其患膝的前正中部位做一個12～15 cm的切口，暴露膝關(guān)節(jié)。切除膝關(guān)節(jié)的病變部位（包括前后交叉韌帶、滑膜、骨贅生物、半月板等），截骨后植入人工假體。去除髕骨周圍的神經(jīng)，待骨水泥凝固后，反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié)腔。向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物（如布比卡因、布托啡諾等）和止血藥（如凝血酶等），留置引流管，逐層縫合手術(shù)切口，用彈力繃帶對患膝進(jìn)行加壓包扎。術(shù)后抬高患者的患肢，對其患膝進(jìn)行冰敷，以減輕其患膝疼痛、腫脹的程度。術(shù)后為患者靜脈滴注氟比洛芬進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，靜脈滴注甘露醇和七葉皂苷鈉進(jìn)行消腫治療，口服雷貝拉唑以保護(hù)其胃黏膜，并用依諾肝素鈉對其進(jìn)行抗凝治療，連續(xù)治療3 d。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，并讓其口服塞來昔布。術(shù)后第7天讓患者出院。指導(dǎo)觀察組患者在出院后使用洛索洛芬鈉凝膠膏進(jìn)行消腫治療，方法是：將該凝膠膏貼敷在切口邊緣2～3 cm處，2貼/次，1次/d，連續(xù)治療4周。指導(dǎo)對照組患者在出院后使用安慰劑凝膠貼膏進(jìn)行消腫治療，具體的用藥方法與觀察組患者相同。囑患者在用藥期間禁用其他非甾體類抗炎藥（Non-steroid antiinflammatory drug，NSAID）、激素類藥物、麻醉阻滯劑等，也避免進(jìn)行其他物理治療。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后1 W、2 W及3 W，比較兩組患者患肢的腫脹值。患肢的腫脹值=術(shù)后術(shù)側(cè)肢體髕骨上極上3寸或髕骨下極下3寸處的周徑-術(shù)前該部位肢體的周徑。術(shù)后1 W、2 W及3 W，比較兩組患者患膝活動時的VAS的評分。VAS的分值為0～10分，患者的評分越高表示其患膝活動時疼痛越嚴(yán)重。術(shù)前及術(shù)后1 W、2 W、3 W，比較兩組患者患膝的關(guān)節(jié)活動度（Range of motion，ROM）。比較兩組患者在用藥后發(fā)生不良反應(yīng)（如局部瘙癢、紅腫、撕扯痛、脫毛、全身性過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等）的情況[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對比術(shù)后兩組患者患肢的腫脹值

術(shù)后1W，兩組患者患肢的腫脹值相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2 W及術(shù)后3 W，觀察組患者患肢的腫脹值均小于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比術(shù)后兩組患者患肢的腫脹值（cm，±s）

表1 對比術(shù)后兩組患者患肢的腫脹值（cm，±s）

組別 例數(shù) 患肢的腫脹值術(shù)后1 W 術(shù)后2 W 術(shù)后4 W觀察組 45 5.1±0.8 2.5±0.3 1.1±0.6對照組 45 4.9±0.4 3.9±0.5 2.7±0.4 t值 1.357 4.42 5.43 P值 0.08 0.01 ＜0.01

2.2 對比術(shù)后兩組患者患膝活動時的VAS評分

術(shù)后1 W，兩組患者患膝活動時的VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2 W及術(shù)后3 W，觀察組患者患膝活動時的VAS評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

表1 對比術(shù)后兩組患者患膝活動時的VAS評分（分，±s）

表1 對比術(shù)后兩組患者患膝活動時的VAS評分（分，±s）

組別 例數(shù) 患膝活動時的VAS評分術(shù)后1 W 術(shù)后2 W 術(shù)后4 W觀察組 45 4.1±0.9 2.7±0.6 1.4±0.5對照組 45 4.0±0.5 3.5±0.7 2.2±0.3 t值 0.748 2.42 3.41 P值 0.08 0.03 0.02

2.3 對比手術(shù)前后兩組患者患膝的ROM

術(shù)前及術(shù)后1 W，兩組患者患膝的ROM相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2 W及術(shù)后3 W，觀察組患者患膝的ROM均大于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3。

表3 對比手術(shù)前后兩組患者患膝的ROM（°，±s）

表3 對比手術(shù)前后兩組患者患膝的ROM（°，±s）

組別 例數(shù) 患膝的ROM術(shù)前 術(shù)后1 W 術(shù)后2 W 術(shù)后3 W觀察組 45 91.6±6.2 60.3±6.3 96.3±7.9 111.1±9.2對照組 45 92.1±7.7 59.3±5.4 91.7±8.5 105.6±10.1 t值 1.14 0.92 2.49 2.85 P值 0.25 0.35 0.03 0.02

2.4 對比用藥后兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況

用藥后，觀察組患者中有2例患者出現(xiàn)局部瘙癢感和撕扯痛，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為4.44%（2/45）；對照組患者中有1例患者出現(xiàn)局部瘙癢感和撕扯痛，其不良反應(yīng)的發(fā)生率為2.22%（1/45）。用藥后，兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.774，P＞0.05）。

3 討論

終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的終末階段。此病可嚴(yán)重影響患者患肢的運動功能，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。近年來，我國終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國每年新發(fā)的終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者有200萬人，累計患病人數(shù)可能超過2000萬人[6]。終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是影響我國老年人生活質(zhì)量及增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要疾病之一。進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要手段。此病患者在接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的患肢疼痛、腫脹等癥狀，可影響其術(shù)后康復(fù)[7]。目前，臨床上對接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生肢體腫脹、疼痛的患者進(jìn)行治療的方法有[8]：1）全身應(yīng)用或外用鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類藥物、NSAIDS等。2）進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療，包括股神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯、閉孔神經(jīng)阻滯等。3）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，注射的藥物包括嗎啡、激素、腎上腺素、NSAIDS等。洛索洛芬鈉凝膠膏的主要成分是洛索洛芬鈉。洛索洛芬鈉是一種NSAIDS，其鎮(zhèn)痛、消腫作用可持續(xù)24 h。此藥的單貼載藥量高達(dá)100 mg, 半抑制濃度（IC50）較小，鎮(zhèn)痛、消腫的作用較強[9-10]。此藥的含水量高達(dá)51%，穿透組織能力強，具有深層次的消腫作用。此藥為外用藥，藥物僅蓄積在患處，不會引起嚴(yán)重的消化道不良反應(yīng)或心血管不良反應(yīng)。

本研究的結(jié)果證實，對接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生肢體腫脹的終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者外用洛索洛芬鈉凝膠膏進(jìn)行治療的效果顯著，能有效地緩解其肢體腫脹的癥狀，減輕其患膝活動時的疼痛感，提高其患膝的ROM。但本研究也存在一定的局限性，如未采用雙盲法進(jìn)行研究、未使用影像學(xué)指標(biāo)對結(jié)果進(jìn)行評價，且樣本量較小，未來應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，采取更為科學(xué)的研究方法（如雙盲法、雙模擬研究法），并引進(jìn)客觀的影像學(xué)指標(biāo)對結(jié)果進(jìn)行評估，以進(jìn)一步證實洛索洛芬鈉凝膠膏在緩解人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體腫脹方面的價值。