阮肇禎

（蒙山縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 546700）

脛骨平臺又被稱為脛骨髁，其內側為凹型關節(jié)面，其外側與內側相比較小較高，為凸型關節(jié)面，形似馬鞍。脛骨平臺骨折是臨床上常見的一種膝關節(jié)骨折。在所有骨折患者中，脛骨平臺骨折患者占1%～2%[1]。高能量損傷可導致復雜性脛骨平臺骨折，易引發(fā)半月板受損、膝關節(jié)穩(wěn)定結構被破壞、骨性結構受損等。有效恢復此病患者脛骨的生物力線和膝關節(jié)的穩(wěn)定性是對其進行治療的難點。對于脛骨平臺后柱被破壞的脛骨平臺骨折患者，對其骨折部位進行固定、復位、顯露處理的難度較大，合理為其選擇手術入路方式對妥善完成上述操作具有重要的意義[2]。腓骨小頭上入路與內后側入路均為目前臨床上對脛骨平臺骨折患者進行手術治療時常用的入路方式。在本文中，筆者主要是觀察用腓骨小頭上入路聯(lián)合內后側入路的手術治療SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 基礎資料

選擇2016年5月至2020年4月在蒙山縣中醫(yī)醫(yī)院接受診治的SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折患者36例為研究對象。其納入標準是：病情符合世界衛(wèi)生組織制定的脛骨平臺骨折的診斷標準[3]，且經術前X線檢查、CT檢查、臨床查體得到確診。其排除標準是：患有精神疾病；隨訪失訪；存在手術禁忌證；患有重要器官的嚴重疾病。按隨機對照分組法將其分為比較組（n=17）和分析組（n=19）。分析組患者中有男性10例，女性9例；其年齡為20～53歲，平均年齡（35.3±2.2）歲；其中有右側脛骨平臺骨折患者9例，左側脛骨平臺骨折患者10例；其中合并半月板損傷的患者有5例，合并側副韌帶受損的患者有6例，合并膝關節(jié)交叉韌帶受損的患者有4例；其中Schatzker分型為V型的患者有10例，為VI型的患者有9例。比較組患者中有男性10例，女性7例；其年齡為20～53歲，平均年齡（42.3±2.1）歲；其中有右側脛骨平臺骨折患者9例，左側脛骨平臺骨折患者8例；其中合并半月板損傷的患者有5例，合并側副韌帶受損的患者有6例，合并膝關節(jié)交叉韌帶受損的患者有4例；其中Schatzker分型為V型的患者有10例，為VI型的患者有7例。兩組研究對象的基本資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

為分析組患者采用腓骨小頭上入路聯(lián)合內后側入路的手術進行治療，方法是：在患者入院后，對其患肢進行石膏外固定或跟骨牽引固定。待其患肢腫脹消退后，對其進行切開復位內固定處理。協(xié)助患者取仰臥位，對其進行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。使用氣壓止血帶對患者大腿的中上部進行環(huán)扎。切開其脛骨近端后內側緣，全層剝離下方筋膜，使鵝足腱充分暴露。延長切口（注意避免損傷內側副韌帶），在骨膜外分離腓腸肌，對鵝足腱進行內側牽引，對腓腸肌內側進行外側牽引。進行半膜肌止點剝離和腘肌鈍性剝離，使脛骨平臺內后髁充分暴露。部分切斷腓腸肌內側頭，在骨膜下剝離比目魚肌及腘肌，并將其向外側牽引。切開關節(jié)囊，顯露后內側平臺。對骨折端進行復位。對于出現(xiàn)關節(jié)面坍塌或壓縮劈裂者，抬高其關節(jié)面，并用克氏針進行臨時固定。將人工骨或自體髂骨植入骨破損處，使用鎖定鋼板固定關節(jié)面后內側。在腓骨小頭上方做切口，于膝關節(jié)間隙上方2 cm處、沿髂脛束纖維方向將外側關節(jié)層、髂脛束纖維切開。對髂脛束關節(jié)囊附著點進行銳性分離，在半月板下方將關節(jié)囊切開（注意避免損傷外側副韌帶）。在上方皮膚處懸吊半月板，使膝關節(jié)內翻，外側關節(jié)面充分顯露。對關節(jié)面進行復位，使用人工骨或自體髂骨填充骨缺損處。置入外側鎖定鋼板，對半月板撕裂處進行修復。在冠狀韌帶附著處固定縫合半月板，對關節(jié)囊進行修復。置入引流管，關閉切口。術后應用抗菌藥對患者進行24 h的預防性抗感染治療，留置引流管24～48 h。對于無韌帶受損者，為其拔除引流管后，指導其鍛煉膝關節(jié)。對于存在內外側副韌帶受損的患者，術后讓其使用支具進行1個月的膝關節(jié)訓練。在術后2～3個月，讓患者逐漸適應負重行走。為比較組患者采用經前外側入路的手術進行治療，方法是：切開患者患側膝關節(jié)前外側，沿其股二頭肌肌腱弧形切開膝關節(jié)后外側關節(jié)處（需跨過Gerdy結節(jié)）。將髂脛束背側面切開，在Gerdy結節(jié)處分離遠端纖維束，剝離髂脛束。切開板股韌帶和關節(jié)囊，抬起外側半月板，觀察外側、前側角處關節(jié)面，充分暴露脛骨平臺。使用髕骨復位鉗和克氏針在外側副韌帶下方對脛骨平臺進行臨時固定。在確認復位效果理想后，使用3.5 mm寬的脛骨近端竹筏鎖定鋼板對骨折處進行固定。置入鎖定螺釘，對外側關節(jié)筋膜、關節(jié)囊結構、半月板脛骨韌帶進行修復。

1.3 觀察指標

1）比較兩組患者的術中出血量、手術時間、治療后其膝關節(jié)HSS評分及膝關節(jié)的屈伸活動度；2）比較兩組患者內固定松動斷裂、復位塌陷丟失、傷口感染等術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

對本研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項臨床指標的比較

分析組患者的手術時間短于比較組患者，其術中出血量少于比較組患者，治療后其膝關節(jié)HSS評分、膝關節(jié)的屈伸活動度均高于比較組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標的比較（±s）

表1 兩組患者各項臨床指標的比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 膝關節(jié)HSS評分（分） 膝關節(jié)屈伸活動度（°）分析組（n=19） 123.5±6.3 65.6±6.9 93.7±6.3 123.5±10.2比較組（n=17） 137.7±9.2 82.3±9.3 78.5±4.2 89.3±6.4 t值 5.45 6.16 8.41 11.88 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

分析組患者術后并發(fā)癥（包括內固定松動斷裂、復位塌陷丟失和傷口感染）的發(fā)生率低于比較組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

3 討論

經內后側入路對SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折患者進行手術治療主要是在脛骨內側平臺骨折塊后內側緣做切口[4]，解剖路徑類似于倒L形，其優(yōu)勢在于無需暴露腘窩血管、神經，可在直視情況下對后側平臺骨折處進行復位，且便于置入內固定物，對外側副韌帶的運動和穩(wěn)定性無影響。經腓骨小頭上入路進行手術可通過對內旋脛骨、外側副韌帶向后牽拉使脛骨平臺后外側髁全部顯露。同時向上方牽拉關節(jié)囊，可充分暴露全部外側平臺，手術創(chuàng)傷性較小，術野寬闊，且無需對腓總神經進行解剖，降低了神經受損的風險。本研究的結果顯示，分析組患者的手術時間短于比較組患者，其術中出血量少于比較組患者，治療后其膝關節(jié)HSS評分、膝關節(jié)的屈伸活動度均高于比較組患者，P＜0.05。分析組患者術后并發(fā)癥（包括內固定松動斷裂、復位塌陷丟失和傷口感染）的發(fā)生率低于比較組患者，P＜0.05。這與祖波等[5]的研究結果一致。

綜上所述，用腓骨小頭上入路聯(lián)合內后側入路的手術治療SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折的臨床效果確切，且安全性較高。