阮肇禎

（蒙山縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 546700）

脛骨平臺又被稱為脛骨髁，其內(nèi)側(cè)為凹型關(guān)節(jié)面，其外側(cè)與內(nèi)側(cè)相比較小較高，為凸型關(guān)節(jié)面，形似馬鞍。脛骨平臺骨折是臨床上常見的一種膝關(guān)節(jié)骨折。在所有骨折患者中，脛骨平臺骨折患者占1%～2%[1]。高能量損傷可導(dǎo)致復(fù)雜性脛骨平臺骨折，易引發(fā)半月板受損、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)被破壞、骨性結(jié)構(gòu)受損等。有效恢復(fù)此病患者脛骨的生物力線和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是對其進(jìn)行治療的難點。對于脛骨平臺后柱被破壞的脛骨平臺骨折患者，對其骨折部位進(jìn)行固定、復(fù)位、顯露處理的難度較大，合理為其選擇手術(shù)入路方式對妥善完成上述操作具有重要的意義[2]。腓骨小頭上入路與內(nèi)后側(cè)入路均為目前臨床上對脛骨平臺骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療時常用的入路方式。在本文中，筆者主要是觀察用腓骨小頭上入路聯(lián)合內(nèi)后側(cè)入路的手術(shù)治療SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選擇2016年5月至2020年4月在蒙山縣中醫(yī)醫(yī)院接受診治的SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折患者36例為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合世界衛(wèi)生組織制定的脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)術(shù)前X線檢查、CT檢查、臨床查體得到確診。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：患有精神疾病；隨訪失訪；存在手術(shù)禁忌證；患有重要器官的嚴(yán)重疾病。按隨機(jī)對照分組法將其分為比較組（n=17）和分析組（n=19）。分析組患者中有男性10例，女性9例；其年齡為20～53歲，平均年齡（35.3±2.2）歲；其中有右側(cè)脛骨平臺骨折患者9例，左側(cè)脛骨平臺骨折患者10例；其中合并半月板損傷的患者有5例，合并側(cè)副韌帶受損的患者有6例，合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶受損的患者有4例；其中Schatzker分型為V型的患者有10例，為VI型的患者有9例。比較組患者中有男性10例，女性7例；其年齡為20～53歲，平均年齡（42.3±2.1）歲；其中有右側(cè)脛骨平臺骨折患者9例，左側(cè)脛骨平臺骨折患者8例；其中合并半月板損傷的患者有5例，合并側(cè)副韌帶受損的患者有6例，合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶受損的患者有4例；其中Schatzker分型為V型的患者有10例，為VI型的患者有7例。兩組研究對象的基本資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

為分析組患者采用腓骨小頭上入路聯(lián)合內(nèi)后側(cè)入路的手術(shù)進(jìn)行治療，方法是：在患者入院后，對其患肢進(jìn)行石膏外固定或跟骨牽引固定。待其患肢腫脹消退后，對其進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定處理。協(xié)助患者取仰臥位，對其進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。使用氣壓止血帶對患者大腿的中上部進(jìn)行環(huán)扎。切開其脛骨近端后內(nèi)側(cè)緣，全層剝離下方筋膜，使鵝足腱充分暴露。延長切口（注意避免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶），在骨膜外分離腓腸肌，對鵝足腱進(jìn)行內(nèi)側(cè)牽引，對腓腸肌內(nèi)側(cè)進(jìn)行外側(cè)牽引。進(jìn)行半膜肌止點剝離和腘肌鈍性剝離，使脛骨平臺內(nèi)后髁充分暴露。部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，在骨膜下剝離比目魚肌及腘肌，并將其向外側(cè)牽引。切開關(guān)節(jié)囊，顯露后內(nèi)側(cè)平臺。對骨折端進(jìn)行復(fù)位。對于出現(xiàn)關(guān)節(jié)面坍塌或壓縮劈裂者，抬高其關(guān)節(jié)面，并用克氏針進(jìn)行臨時固定。將人工骨或自體髂骨植入骨破損處，使用鎖定鋼板固定關(guān)節(jié)面后內(nèi)側(cè)。在腓骨小頭上方做切口，于膝關(guān)節(jié)間隙上方2 cm處、沿髂脛束纖維方向?qū)⑼鈧?cè)關(guān)節(jié)層、髂脛束纖維切開。對髂脛束關(guān)節(jié)囊附著點進(jìn)行銳性分離，在半月板下方將關(guān)節(jié)囊切開（注意避免損傷外側(cè)副韌帶）。在上方皮膚處懸吊半月板，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，外側(cè)關(guān)節(jié)面充分顯露。對關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，使用人工骨或自體髂骨填充骨缺損處。置入外側(cè)鎖定鋼板，對半月板撕裂處進(jìn)行修復(fù)。在冠狀韌帶附著處固定縫合半月板，對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)。置入引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用抗菌藥對患者進(jìn)行24 h的預(yù)防性抗感染治療，留置引流管24～48 h。對于無韌帶受損者，為其拔除引流管后，指導(dǎo)其鍛煉膝關(guān)節(jié)。對于存在內(nèi)外側(cè)副韌帶受損的患者，術(shù)后讓其使用支具進(jìn)行1個月的膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。在術(shù)后2～3個月，讓患者逐漸適應(yīng)負(fù)重行走。為比較組患者采用經(jīng)前外側(cè)入路的手術(shù)進(jìn)行治療，方法是：切開患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，沿其股二頭肌肌腱弧形切開膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)處（需跨過Gerdy結(jié)節(jié)）。將髂脛束背側(cè)面切開，在Gerdy結(jié)節(jié)處分離遠(yuǎn)端纖維束，剝離髂脛束。切開板股韌帶和關(guān)節(jié)囊，抬起外側(cè)半月板，觀察外側(cè)、前側(cè)角處關(guān)節(jié)面，充分暴露脛骨平臺。使用髕骨復(fù)位鉗和克氏針在外側(cè)副韌帶下方對脛骨平臺進(jìn)行臨時固定。在確認(rèn)復(fù)位效果理想后，使用3.5 mm寬的脛骨近端竹筏鎖定鋼板對骨折處進(jìn)行固定。置入鎖定螺釘，對外側(cè)關(guān)節(jié)筋膜、關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)、半月板脛骨韌帶進(jìn)行修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1）比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、治療后其膝關(guān)節(jié)HSS評分及膝關(guān)節(jié)的屈伸活動度；2）比較兩組患者內(nèi)固定松動斷裂、復(fù)位塌陷丟失、傷口感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對本研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項臨床指標(biāo)的比較

分析組患者的手術(shù)時間短于比較組患者，其術(shù)中出血量少于比較組患者，治療后其膝關(guān)節(jié)HSS評分、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動度均高于比較組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者各項臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 膝關(guān)節(jié)HSS評分（分） 膝關(guān)節(jié)屈伸活動度（°）分析組（n=19） 123.5±6.3 65.6±6.9 93.7±6.3 123.5±10.2比較組（n=17） 137.7±9.2 82.3±9.3 78.5±4.2 89.3±6.4 t值 5.45 6.16 8.41 11.88 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

分析組患者術(shù)后并發(fā)癥（包括內(nèi)固定松動斷裂、復(fù)位塌陷丟失和傷口感染）的發(fā)生率低于比較組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

3 討論

經(jīng)內(nèi)后側(cè)入路對SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療主要是在脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折塊后內(nèi)側(cè)緣做切口[4]，解剖路徑類似于倒L形，其優(yōu)勢在于無需暴露腘窩血管、神經(jīng)，可在直視情況下對后側(cè)平臺骨折處進(jìn)行復(fù)位，且便于置入內(nèi)固定物，對外側(cè)副韌帶的運動和穩(wěn)定性無影響。經(jīng)腓骨小頭上入路進(jìn)行手術(shù)可通過對內(nèi)旋脛骨、外側(cè)副韌帶向后牽拉使脛骨平臺后外側(cè)髁全部顯露。同時向上方牽拉關(guān)節(jié)囊，可充分暴露全部外側(cè)平臺，手術(shù)創(chuàng)傷性較小，術(shù)野寬闊，且無需對腓總神經(jīng)進(jìn)行解剖，降低了神經(jīng)受損的風(fēng)險。本研究的結(jié)果顯示，分析組患者的手術(shù)時間短于比較組患者，其術(shù)中出血量少于比較組患者，治療后其膝關(guān)節(jié)HSS評分、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動度均高于比較組患者，P＜0.05。分析組患者術(shù)后并發(fā)癥（包括內(nèi)固定松動斷裂、復(fù)位塌陷丟失和傷口感染）的發(fā)生率低于比較組患者，P＜0.05。這與祖波等[5]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，用腓骨小頭上入路聯(lián)合內(nèi)后側(cè)入路的手術(shù)治療SchatzkerV、VI型脛骨平臺骨折的臨床效果確切，且安全性較高。