李真真 郭錫春 韓秀媛 李漢高

藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)[1]。為了解藥品不良反應(yīng)在醫(yī)院的發(fā)生情況，作者對(duì)某地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院2015至2019年收集到的1 376例ADR有效報(bào)告進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，探索本院ADR發(fā)生的規(guī)律和特點(diǎn)，為臨床安全、合理用藥及規(guī)避不良反應(yīng)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 查閱通過HIS系統(tǒng)上報(bào)的2015至2019年藥品不良反應(yīng)報(bào)告，按照山東省ADR報(bào)告表質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)剔除資料不全的報(bào)告，獲得有效報(bào)告1 376例。

1.2 方法 分別對(duì)患者的性別、年齡、發(fā)生ADR的藥品種類和劑型、發(fā)生ADR的給藥途徑、累及器官/系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)、上報(bào)人員情況、患者轉(zhuǎn)歸情況等使用EXECL對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 1 376例ADR報(bào)告中，男588例(42.73%)，女788例(57.27%)，男女比例為1∶1.34；年齡≥60歲老年患者ADR的發(fā)生例數(shù)最多，為625例，占比45.42%，50～59歲患者ADR的發(fā)生例數(shù)為301例，占比21.88%。見表1。

2.2 報(bào)告人職業(yè)、職稱分布 ADR上報(bào)主要集中在臨床藥師和醫(yī)生，占報(bào)告總數(shù)的94.04%；而護(hù)師和技師上報(bào)ADR的比例較低(5.96%)。見表2。

表2 2015至2019年ADR上報(bào)人員類型分布 例(%)

2.3 發(fā)生ADR患者的給藥途徑比較 在ADR報(bào)告1 376例中，共涉及10種給藥途徑，給藥途徑以靜脈給藥、口服給藥為主。見表3。

表3 2015至2019年發(fā)生ADR患者給藥途徑構(gòu)成比

2.4 ADR報(bào)告涉及藥物類別及ADR嚴(yán)重程度、相關(guān)性評(píng)價(jià) 1 376例ADR報(bào)告中共涉及12類藥物，排名前三位的藥物分別是抗腫瘤藥物、抗菌藥物、中藥注射劑；引起ADR例數(shù)排序前10位的藥品中，居首位的是奈達(dá)鉑注射液，其次為紫杉醇脂質(zhì)體注射液、左氧氟沙星氯化鈉注射液、卡鉑注射液、順鉑注射液、替吉奧膠囊、注射用血栓通、銀杏達(dá)莫注射液、注射用乳糖酸紅霉素、碘克沙醇注射液。見表4。

表4 2015至2019年引起ADR疑似藥物類別和ADR嚴(yán)重程度及相關(guān)性評(píng)價(jià) 例(%)

2.5 ADR累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn) 1 376例ADR報(bào)告共累及12類器官/系統(tǒng)，其中以皮膚及其附件損害最為常見，共493例(35.83%)，臨床表現(xiàn)為各種皮疹、瘙癢、蕁麻疹；其次為血液及凝血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、全身性損害等。見表5。

表5 2015至2019年患者出現(xiàn)ADR累及器官/系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

2.6 引發(fā)ADR的抗腫瘤藥物報(bào)告情況 1 376例ADR中，抗腫瘤藥物所致的ADR有556例，占比最高。共涉及34種抗腫瘤藥物，排名前3位的抗腫瘤藥類別為金屬鉑類、植物來源及衍生物類、抗代謝類；排名前5名的藥物為奈達(dá)鉑、紫杉醇、卡鉑、奧沙利鉑和順鉑。見表6。

表6 2015至2019年引發(fā)ADR的抗腫瘤藥物類別/品種

2.7 患者轉(zhuǎn)歸情況 1 376例ADR報(bào)告中，共1 338例(97.24%)患者經(jīng)治療后痊愈和好轉(zhuǎn)，另有3例患者死亡。見表7。

表7 患者轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

3.1 患者一般情況分析 在1 376例ADR患者中，性別方面，男女比例為1∶1.34，女性略高于男性，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]一致。這與女性的生理因素(包括妊娠期、圍生期、哺乳期等)以及體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。年齡方面，>50歲患者共926例(67.30%)，占總數(shù)的2/3，原因可能為：(1)藥動(dòng)學(xué)的改變，老年人器官功能及代償機(jī)制衰退，藥物代謝和排泄速度減慢，導(dǎo)致藥物清除率顯著下降、半衰期延長，使藥物蓄積易發(fā)生ADR[2,3]；(2)老年人共病多，存在多重聯(lián)合用藥，增加了老年患者發(fā)生ADR的風(fēng)險(xiǎn)，可致低血糖、骨折、營養(yǎng)不良等后果[4]；(3)老年患者記憶衰退、依從性差導(dǎo)致用藥時(shí)間、劑量、頻次不當(dāng)?shù)纫彩茿DR發(fā)生的主要原因；四是醫(yī)院老年患者相對(duì)較多，發(fā)生ADR的概率也高。因此臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉所使用藥物的嚴(yán)重ADR，主動(dòng)評(píng)估老年患者用藥后的臨床表現(xiàn)，盡早調(diào)整用藥方案，盡可能避免聯(lián)合用藥，減少ADR的發(fā)生[5,6]。

3.2 ADR報(bào)告人職業(yè)/職稱分析 我院ADR報(bào)告人主要集中在醫(yī)生和臨床藥師，而護(hù)士上報(bào)相對(duì)較少。原因可能為：(1)臨床藥師對(duì)于上報(bào)系統(tǒng)操作熟練，上報(bào)態(tài)度認(rèn)真積極；(2)醫(yī)師能對(duì)患者的異常情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)和辨別；(3)醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員未分配上報(bào)指標(biāo)；四是醫(yī)院對(duì)安全用藥的重視。下一步應(yīng)優(yōu)化ADR的上報(bào)流程和制度，加強(qiáng)系統(tǒng)培訓(xùn)，制定獎(jiǎng)懲辦法，盡最大可能調(diào)動(dòng)全院醫(yī)務(wù)人員的積極性。

3.3 給藥途徑分析 1 376例ADR中，靜脈給藥途徑發(fā)生ADR報(bào)告例數(shù)最高，共1 013例(73.62%)，其次為口服給藥途徑，這與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道是一致的[2,7]。原因可能為：(1)是靜脈給藥可使藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)快速發(fā)揮療效，無首過效應(yīng)，臨床使用率高，導(dǎo)致發(fā)生ADR的比例較高；(2)是我國靜脈制劑品種多，其配制輔料質(zhì)量、PH、微粒數(shù)、藥物的濃度、藥物的穩(wěn)定性、給藥間隔、給藥速度等因素也會(huì)誘發(fā)ADR[8]。因此需要醫(yī)師和臨床藥師，根據(jù)患者病情正確選擇藥物，加強(qiáng)用藥監(jiān)測，降低ADR的發(fā)生率。

3.4 藥品類別、ADR的程度分級(jí)及相關(guān)性評(píng)價(jià)分析 1 376例ADR報(bào)告中，抗腫瘤藥物引發(fā)的ADR共556例(40.41%)，占比最高，與國內(nèi)的很多文獻(xiàn)報(bào)道不相一致，但整體上是與逐年增長趨勢(shì)相吻合的[2]。醫(yī)師和臨床藥師應(yīng)深入了解藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩陌踩O(jiān)測，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥[9,10]。

引發(fā)ADR的藥物中占比第二位的是抗菌藥物，共323例(23.47%)。這與抗菌藥物臨床使用率高、應(yīng)用廣泛、劑量不合理、品種選擇不適宜等有關(guān)[11,12]。因此建議臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，規(guī)范皮試操作，用藥前明確感染指征，做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)，同時(shí)加強(qiáng)ADR監(jiān)測，降低使用風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。

1 376例ADR報(bào)告中，ADR嚴(yán)重程度存在差異，一般ADR占比最大，嚴(yán)重ADR報(bào)告發(fā)生例數(shù)上升明顯，原因與醫(yī)院控制藥占比及ADR上報(bào)人員認(rèn)知意識(shí)的提升及獎(jiǎng)勵(lì)政策有關(guān)。下一步可以繼續(xù)加強(qiáng)ADR的系統(tǒng)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高報(bào)告表的完整性和規(guī)范性[15]。從ADR相關(guān)性評(píng)價(jià)結(jié)果看，“很可能”的報(bào)告中，鎮(zhèn)痛藥物、內(nèi)分泌藥物、電解質(zhì)/營養(yǎng)藥物、心血管藥物、神經(jīng)障礙藥物占其各自報(bào)告的百分比>55%以上，原因可能是隨著這些藥物近年來在臨床使用的逐漸增多和新技術(shù)的普遍推廣如鎮(zhèn)痛泵、胰島素泵的廣泛使用，使其在臨床治療中較易辨別和評(píng)價(jià)ADR[16,17]。

3.5 累及器官(系統(tǒng))和臨床表現(xiàn)分析 從ADR的臨床表現(xiàn)來看，皮膚及其附件與血液及凝血系統(tǒng)的損傷占比最高，分列一、二位，二者例數(shù)相近。主要原因：(1)皮膚及其附件的損傷多以瘙癢、皮疹、水腫為主，患者及家屬容易觀察及識(shí)別，包括醫(yī)護(hù)人員也容易發(fā)現(xiàn)，上報(bào)及時(shí)；(2)患者血常規(guī)等相關(guān)指標(biāo)的檢查貫穿其住院期間，指標(biāo)的異常變化也會(huì)引起醫(yī)護(hù)人員的重視，并積極上報(bào)。對(duì)于全身性損害、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害>10%，應(yīng)當(dāng)予以重視。建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)患者用藥過程中的觀察及檢測，對(duì)于不良反應(yīng)較多的藥品用藥前要及時(shí)與患者及家屬溝通，用藥期間注意觀察臨床表現(xiàn)，嚴(yán)密監(jiān)測肝、腎功能，避免發(fā)生嚴(yán)重后果，以保證患者安全用藥[18,19]。

3.6 抗腫瘤藥物品種分析 化學(xué)治療方法作為目前臨床上治療惡性腫瘤的主要方法，其對(duì)不同疾病的療效不同涉及的種類也較多[20]。由表6可見，金屬鉑類在引發(fā)ADR的抗腫瘤藥物中占比最高，而排名前5名的藥物中有3種為金屬鉑類，這可能與使用率及個(gè)人用藥習(xí)慣有關(guān)[21,22]。鉑類藥物的分子結(jié)構(gòu)特性使其發(fā)揮作用的同時(shí)也會(huì)激活細(xì)胞信號(hào)通路，進(jìn)而產(chǎn)生毒性及耐藥性[23-25]。順鉑主要的不良反應(yīng)是腎毒性，還會(huì)引起嚴(yán)重的惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)。奈達(dá)鉑的消化道毒性及腎毒性明顯降低，但有嚴(yán)重的骨髓抑制作用，會(huì)引起白細(xì)胞和血小板的減少。奧沙利鉑作為第三代鉑類藥物，其引發(fā)的神經(jīng)毒性更明顯[26]。臨床實(shí)驗(yàn)表明，鉑類藥物具有的明顯抗腫瘤作用在科學(xué)研究與臨床應(yīng)用中占有不可或缺的地位，但明顯的毒副作用也大大限制了其廣泛應(yīng)用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟知每種藥物的特點(diǎn)，密切關(guān)注不良反應(yīng)的發(fā)生，及時(shí)采取對(duì)癥處理，真正做到個(gè)體化給藥，確保患者用藥安全。

綜上所述，ADR監(jiān)測是促進(jìn)臨床用藥安全的重要途徑，作為藥物警戒的常規(guī)工作更要引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。在臨床實(shí)際工作中，應(yīng)結(jié)合患者自身情況，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的ADR系統(tǒng)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高ADR報(bào)告的質(zhì)量，促進(jìn)臨床的合理用藥，保障患者用藥安全。