池菲 張春艷 安慧茹 梁建琴 孟宇 韓拓 李少波 李香蘭

院外心搏驟停(out-of-hospital cardiac arrest OHCA)是指醫(yī)院外環(huán)境突發(fā)的心血管循環(huán)功能障礙，這種功能障礙導(dǎo)致了包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的器官突發(fā)灌注不足，如果沒(méi)有得到有效的救治，將引起全身組織、器官缺血缺氧、代謝異常[1]。關(guān)于OHCA的定義多為泛指，包括任何院外發(fā)生的心搏驟停，無(wú)論存活與否，論文研究中的OHCA患者都是有急救人員參與并經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇的患者[2]。OHCA不同于心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)，SCD是短時(shí)間內(nèi)因心臟問(wèn)題引起的突發(fā)死亡(通常發(fā)生在出現(xiàn)癥狀后1 h內(nèi))[3,4]，雖然大多數(shù)OHCA原發(fā)于心臟原因，但是不能與SCD相關(guān)替換，關(guān)鍵區(qū)別就是OHCA不一定死亡。OHCA是發(fā)達(dá)國(guó)家的主因死亡原因[2,5]，是美國(guó)的第六死因[6]，歐洲每年發(fā)生率89/100 000[7]，在我國(guó)平均每分鐘就有一個(gè)人發(fā)生心搏驟停，多數(shù)發(fā)生在院外，發(fā)病后10 min內(nèi)得不到有效搶救就會(huì)死亡，搶救成功率不到1%。雖然CPR技術(shù)得到不斷的發(fā)展和進(jìn)步，但OHCA的存活率并沒(méi)有提高。對(duì)于OHCA復(fù)蘇成功者，復(fù)蘇后仍有著高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，其特征是神經(jīng)功能受損和其他臟器功能不全，發(fā)生機(jī)制與心肌功能障礙、全身缺血和再灌注密切相關(guān)，目前評(píng)價(jià)CPR預(yù)后多參考2004年美國(guó)《循環(huán)》雜志上公布的《心肺復(fù)蘇評(píng)估報(bào)告-更新與簡(jiǎn)化的Utstein模式》中的標(biāo)準(zhǔn)[8]把CPR預(yù)后分為：自主循環(huán)恢復(fù)(return of spontaneous circulation，ROSC)，持續(xù)自主循環(huán)恢復(fù)，存活出院，出院一年成活率。神經(jīng)功能評(píng)估按Glasgow-Pittsburg腦功能分級(jí)(cerebralper performance score，CPC)。美國(guó)最近統(tǒng)計(jì)顯示OHCA患者的出院存活率為10.6%，良好神經(jīng)功能恢復(fù)率8.3%[9]，亞太地區(qū)的OHCA出院存活率低于美國(guó)，為0.5%～8.5%[10]，目前，我國(guó)已進(jìn)入老齡社會(huì)，本研究通過(guò)分析老年OHCA的流行特征、臨床特點(diǎn)及復(fù)蘇成功的因素、預(yù)后因素的分析，對(duì)于提高搶救成功率、降低病死率、判斷復(fù)蘇預(yù)后有重要意義。OHCA患者復(fù)蘇成功后，除了亞低溫治療，還有著花費(fèi)多、耗時(shí)耗力的治療措施，如血液灌流、冠脈造影術(shù)，因此對(duì)OHCA后患者相關(guān)預(yù)后因素的評(píng)估，對(duì)醫(yī)師選擇不同的治療手段提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月石家莊急救中心院外出診遇到的年齡>60歲老年心搏驟停病例752例，經(jīng)積極復(fù)蘇后成功者41例，失敗711例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①現(xiàn)場(chǎng)有目擊者發(fā)現(xiàn)、呼救的方式符合OHCA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即開(kāi)始或接手目擊者正在進(jìn)行的心肺復(fù)蘇操作。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的無(wú)法治愈的慢性病晚期發(fā)生的心搏停止；②患方不合作拒絕對(duì)患者進(jìn)一步檢查。

1.3 研究方法 (1)設(shè)計(jì)《院外心搏驟?；颊咝畔⒔y(tǒng)計(jì)表》，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集上報(bào)OHCA患者基本信息(性別、年齡等)、既往基礎(chǔ)疾病史(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝病、慢性腎臟疾病、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、氣管炎、肺氣腫等)、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病地點(diǎn)；(2)詳細(xì)記錄所有患者的救治情況：包括心搏驟停原因(明確及可能)、目擊者是否進(jìn)行CPR、腎上腺素使用情況、有無(wú)除顫、氣管插管時(shí)間、靜脈通路建立時(shí)間、心電情況等，保證真實(shí)可靠；(3)對(duì)于41例復(fù)蘇成功者研究，隨機(jī)選取同期40例失敗者作為對(duì)照研究，并記錄臨床特征(初始心律是否室顫、心臟停搏時(shí)間到開(kāi)始心肺復(fù)蘇的時(shí)間間隔、心肺復(fù)蘇開(kāi)始到自主循環(huán)恢復(fù)的時(shí)間間隔、肌酐、乳酸)。

1.4 相關(guān)評(píng)分 格拉斯哥-匹茲堡腦功能評(píng)分(CPC)，1級(jí)：腦功能完好，清醒警覺(jué)，有正常生活和工作能力；2級(jí)：中度腦功能殘疾，患者清醒，可在特定環(huán)境中部分時(shí)間工作或獨(dú)立完成日常生活；3級(jí)：嚴(yán)重腦功能殘疾，患者清醒，但需依賴(lài)他人日常幫助，保留有限的認(rèn)知能力；4級(jí)：昏迷或植物狀態(tài)，患者無(wú)知覺(jué)，對(duì)環(huán)境無(wú)意識(shí)，無(wú)認(rèn)知能力，5級(jí)：死亡，被確認(rèn)腦死亡或傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的死亡。1～2級(jí)為神經(jīng)功能預(yù)后良好，3～5級(jí)為神經(jīng)功能預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡特點(diǎn) 752例OHCA者，60～70歲218例，男女比為1.16∶1，平均年齡(64.4±3.5)歲；70～80歲334例，男女比為2.63∶1，平均年齡(75.0±2.4)歲；80歲以上200例，男女比為1.63∶1，平均年齡(88.2±5.6)歲；各個(gè)年齡段中70～80歲患者院外心搏驟停發(fā)生率最高，各年齡段男性院外心搏驟停發(fā)生率均高于女性。見(jiàn)表1。

表1 老年院外心搏驟?；颊咝詣e和年齡分布

2.2 院外心搏驟停發(fā)生時(shí)情況 752例患者心搏驟停發(fā)生于家中的526例(69.9%)；目擊者是普通人群的614例(81.6%)，目擊者是專(zhuān)業(yè)人員的138例(18.4%)；大部分引起院外心搏驟停的原因?yàn)榧膊”旧硭?73例(90%)，外傷所致79例(10%)；急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后采集的心電大部分為心臟停搏616例(81.9%)。見(jiàn)表2。

表2 院外心搏驟停發(fā)生時(shí)情況 n=752

2.3 引起心搏驟停的原因分析 752例院外心搏驟停復(fù)蘇成功者通過(guò)相關(guān)檢查均能明確原因，但死亡患者因多數(shù)未能行尸體解剖，僅僅通過(guò)目擊者描述、臨床特征、檢測(cè)到的心電情況及既往疾病史推斷可能原因；本研究引起OHCA原因中，心源性病因位居第一，多因心肌梗死、心律失常引起。見(jiàn)表3。

表3 心搏驟停原因

2.4 通過(guò)41例復(fù)蘇成功患者與同期40例復(fù)蘇失敗老年院外心搏驟停救治過(guò)程比較 氣管插管時(shí)間、開(kāi)通靜脈液路時(shí)間、CPR開(kāi)始時(shí)間、搶救時(shí)間均短于失敗組(P<0.05)，腎上腺素的使用在成功組與失敗組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有胸痛者的復(fù)蘇成功大于無(wú)胸痛者(P<0.05)，2組呼吸困難及意識(shí)喪失者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 復(fù)蘇成功組與失敗組特征比較

2.5 復(fù)蘇成功者的臨床特征及預(yù)后因素 乳酸、肌酐水平在預(yù)后良好組明顯低于預(yù)后不良組(P<0.05)；預(yù)后良好組低灌流時(shí)間明顯短于預(yù)后不良組(P<0.05)，2組無(wú)灌注時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組初始心電示室顫/室速差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 心肺復(fù)蘇成功者的臨床特征分析

3 討論

本研究顯示老年患者中70～80歲者OHCA發(fā)生率最高，男女比例為2.63∶1，與Alqahtani等[11]的研究一致，但男女比例有所降低，因?yàn)榇蟛糠掷夏闛HCA患者因本身疾病所導(dǎo)致OHCA，因此患病性別差異與不同地區(qū)疾病譜男女患病率一致。

關(guān)于院外老年OHCA特征的研究發(fā)現(xiàn)老年OHCA患者發(fā)作地點(diǎn)在家中的比例最高(69.9%)，這是由于老年人行為活動(dòng)受限，OHCA多在家中發(fā)作，而這一特點(diǎn)決定了老年OHCA多被家屬、陪護(hù)人員等普通人發(fā)現(xiàn)，在老年OHCA復(fù)蘇成功組，CPR開(kāi)始實(shí)施的時(shí)間，明顯短于復(fù)蘇失敗組時(shí)間(P<0.05)，因此對(duì)老年人家屬及陪護(hù)人員等加強(qiáng)宣傳教育、CPR培訓(xùn)對(duì)老年OHCA患者預(yù)后與重要意義；本研究老年OHCA的特征表明能監(jiān)測(cè)到的心電活動(dòng)中，VT/VF占3.7%，可電擊心律出現(xiàn)的OHCA患者早期除顫是生存鏈中的重要環(huán)節(jié)，有研究表明，可電擊心律與患者自主循環(huán)恢復(fù)有關(guān)[12]，因此除了急救知識(shí)技術(shù)的培訓(xùn)外，也應(yīng)加強(qiáng)急救設(shè)備的配置(如AED等)，能及時(shí)識(shí)別轄區(qū)范圍內(nèi)的AED具體位置的設(shè)備亦能提高旁觀者AED的利用度[13]，提升救治的成功率。

Yang等[14]流行病學(xué)調(diào)查顯示OHCA患者心源性病因占81%，而國(guó)內(nèi)部分小樣本的流行病學(xué)調(diào)查顯示心源性病因比較低，海南省多中心研究結(jié)果顯示，672例心臟停搏患者心源性病因比較低，占37.95%[15]，本研究752例老年OHCA患者，推測(cè)可能的原因，80.2%由心血管疾病引起，造成與國(guó)內(nèi)以往研究不同之處在于本研究對(duì)象為老年患者冠心病發(fā)病率更高；在非心血管疾病死因中，包括肺病、消化系統(tǒng)疾病、意外、自殺等，多數(shù)情況下，疾病出現(xiàn)或加重前不易察覺(jué)，因此有必要對(duì)心血管疾病甚至無(wú)癥狀者的早期識(shí)別，例如，在吸煙男性患者中可以檢查是否存在腹主動(dòng)脈瘤[16-18]；一些考慮因肺栓塞、動(dòng)脈瘤引起的OHCA患者，心電圖示左心室增大，意味著在心臟停搏前存在沒(méi)有被察覺(jué)的高血壓[19]。

研究表明，對(duì)于OHCA患者，決定心肺復(fù)蘇是否有效的因素包括：目擊者是否專(zhuān)業(yè)人員、CPR開(kāi)始的時(shí)間、急救醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)、最初心臟節(jié)律、pH值、乳酸水平等[20-22]。本研究通過(guò)復(fù)蘇成功者與失敗組對(duì)比，開(kāi)通液路時(shí)間、氣管插管時(shí)間、搶救時(shí)間、CPR開(kāi)始的時(shí)間復(fù)蘇成功組短于復(fù)蘇失敗者(P<0.05)；腎上腺素在心肺復(fù)蘇中的作用肯定，但在本研究中成功組與失敗組無(wú)區(qū)別，考慮與本研究所涉及的研究對(duì)象均為120急救人員參與的OHCA患者，所有患者能及時(shí)有效的靜脈注射腎上腺素；日本有研究表明，有前驅(qū)癥狀的OHCA比沒(méi)有前驅(qū)癥狀的預(yù)后好[23]。本研究表明胸痛的患者復(fù)蘇成功率更高，可能與胸痛作為急性心肌梗死的典型癥狀為公眾所知、各個(gè)醫(yī)院胸痛中心相繼成立、急性心梗綠色通道開(kāi)放，一些不典型癥狀如惡心、呼吸困難，不易識(shí)別，容易造成啟動(dòng)急救系統(tǒng)的延遲，最終導(dǎo)致復(fù)蘇成功率低。

在心臟停搏后的24 h內(nèi)，通過(guò)查體不容易判斷神經(jīng)恢復(fù)情況，有研究總結(jié)了OHCA預(yù)后評(píng)分，這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)納入相關(guān)指標(biāo)包括[24]：初始心律是室顫或室速，無(wú)灌注時(shí)間(心臟停搏到開(kāi)始心肺復(fù)蘇的時(shí)間)，低灌注時(shí)間(心肺復(fù)蘇開(kāi)始到自主循環(huán)恢復(fù)的時(shí)間)，血清肌酐值，血乳酸值，OHCA評(píng)分系統(tǒng)加入了客觀指標(biāo)如心臟節(jié)律、乳酸水平，相對(duì)于估測(cè)心臟停搏到開(kāi)始心肺復(fù)蘇的時(shí)間，提高了對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性；OHCA評(píng)分也優(yōu)于SAPS Ⅱ評(píng)分[25]，SAPS Ⅱ評(píng)分依據(jù)是記錄24 h內(nèi)數(shù)據(jù)和詳細(xì)的病史采集，而OHCA評(píng)分能早期很短時(shí)間內(nèi)做出評(píng)估。OHCA評(píng)分有很好的預(yù)測(cè)功能，并能識(shí)別OHCA不良預(yù)后的高危人群，有利于采取措施改善預(yù)后，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。

我國(guó)是人口大國(guó)，也是OHCA高發(fā)的國(guó)家，是公共衛(wèi)生的主要負(fù)擔(dān)[26]。盡管生存鏈概念的推廣改善了OHCA的預(yù)后，但OHCA的生存率仍然很低，對(duì)于老年OHCA者更低[27]，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，改善老年OHCA預(yù)后有更多的措施需要進(jìn)一步改進(jìn)提升：(1)提高旁觀者的CPR水平，一方面可加大對(duì)公眾的培訓(xùn)，另一方面培訓(xùn)過(guò)程中需要提高CPR質(zhì)量，可通過(guò)使用帶有監(jiān)測(cè)裝置模型提高CPR質(zhì)量，隨著技術(shù)發(fā)展，已經(jīng)有將智能手機(jī)做為CPR的監(jiān)測(cè)工具；(2)優(yōu)化急救系統(tǒng)，縮短急救時(shí)間，可以采用現(xiàn)場(chǎng)與遠(yuǎn)程指導(dǎo)相結(jié)合的方法；(3)如同炎性因子、心肌損傷標(biāo)記物、腎臟損傷標(biāo)記物等，進(jìn)一步的研究可以關(guān)于血清學(xué)標(biāo)記物展開(kāi)，未來(lái)這些血清學(xué)標(biāo)記物就能更加客觀的預(yù)測(cè)OHCA的預(yù)后；(4)除了疾病特點(diǎn)、患者自身的客觀因素外，OHCA預(yù)后與可控因素密切相關(guān)，改進(jìn)可控因素，有助于提高復(fù)蘇生存率，改善神經(jīng)功能預(yù)后。