魯菊，李秦，侯彩香，于沛華，程蕊

1空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化外科 陜西西安710032

2空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 陜西西安710032

據(jù)報(bào)道，近年來國內(nèi)結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年增長態(tài)勢，在男性、女性各類惡性腫瘤發(fā)病率中分別居于第五位和第四位，雖然70%～80%的患者在確診時(shí)可行根治性手術(shù)切除，但部分患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1-2]。目前輔助化療雖被證實(shí)可降低腫瘤復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，但大部分患者院外缺乏足夠的耐心堅(jiān)持藥物干預(yù)，易出現(xiàn)漏服藥、忘服藥或不堅(jiān)持服藥等情況，用藥依從性尚不令人滿意，且合理用藥自我效能偏低[3-4]。護(hù)理專案作為針對護(hù)理管理活動(dòng)中特定主題而展開的一項(xiàng)管理活動(dòng)，近年來國內(nèi)有研究將其應(yīng)用于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者院外用藥依從性干預(yù)，效果顯著[5]。但目前關(guān)于護(hù)理專案在結(jié)直腸癌患者口服化療藥物護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，臨床相關(guān)報(bào)道鮮有。因此，本研究對此展開相關(guān)探討，旨在分析護(hù)理專案對結(jié)直腸癌患者口服化療藥物的服藥依從性及合理用藥自我效能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年5月至2020年4月于我院消化外科接受結(jié)直腸癌口服化療藥物治療的84例患者作為研究對象，按照入院時(shí)間分為兩組，以2018年5月至2019年4月入選的42例為對照組（接受常規(guī)護(hù)理），以2019年5月至2020年4月入選的42例為觀察組（接受護(hù)理專案護(hù)理），兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

表1 （續(xù)）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且為首次確診；（2）接受口服化療藥物治療（選擇XELOX方案或卡培他濱單藥方案，良好配合8個(gè)周期的化療護(hù)理干預(yù)）；（3）年齡18～75歲；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤；（2）既往接受過化療；（3）既往有其他惡性腫瘤病史；（4）合并腸梗阻、炎癥腸病或慢性腹瀉；（5）入組前12個(gè)月內(nèi)有心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈綜合征或控制不佳的心律失常，或入組前6個(gè)月內(nèi)有動(dòng)脈血栓栓塞或嚴(yán)重出血；（6）合并結(jié)核、艾滋病等感染性疾??；（7）化療期間行手術(shù)治療；（8）院外隨訪失聯(lián)。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者接受常規(guī)護(hù)理?；颊咴谠壕驮\期間，責(zé)任護(hù)士強(qiáng)化口服化療藥物用藥指導(dǎo)，告知藥物的正確保存和服用方法、不良反應(yīng)觀察與處理方式；院外進(jìn)行常規(guī)電話回訪，囑患者按時(shí)服藥，詳細(xì)了解服藥過程中患者是否存在不良反應(yīng)，并根據(jù)患者所提出的問題予以針對性處理建議。

1.3.2 觀察組 患者接受護(hù)理專案護(hù)理，具體如下：

1.3.2.1 成立護(hù)理專案小組 護(hù)理專案小組由1名消化外科副主任護(hù)師、1名消化外科主治醫(yī)師、2名消化外科主管護(hù)師、1名消化外科護(hù)師組成，臨床工作年限均超過3年。組長由副主任護(hù)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)專案策劃及組織協(xié)調(diào)工作；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)調(diào)整用藥、處理并發(fā)癥等；主管護(hù)師及護(hù)師進(jìn)行資料收集與匯總，探尋原因并制定相應(yīng)的對策，同時(shí)督導(dǎo)具體措施的實(shí)施并負(fù)責(zé)效果評價(jià)。

1.3.2.2 現(xiàn)況分析 以Morisky服藥依從性量表[7]和合理用藥自我效能量表[8]為調(diào)查工具，護(hù)理專案小組成員于2019年5月至2020年4月在我院觀察42例結(jié)直腸癌口服化療藥物患者服藥依從性及合理用藥自我效能情況，并分析影響服藥依從性及合理用藥自我效能的原因。分析結(jié)果顯示，服藥依從性得分為（5.2±1.8）分，合理用藥自我效能得分為（17.5±3.7）分。通過根本原因分析法查找出最根本的原因表現(xiàn)在四個(gè)方面，即醫(yī)護(hù)人員口服化療藥物指導(dǎo)欠缺、患者記憶力差導(dǎo)致忘服藥、服完藥后未及時(shí)補(bǔ)充、家庭支持度低且無人監(jiān)督服藥，根據(jù)80/20原則將此四項(xiàng)列為本專案改善重點(diǎn)。

1.3.2.3 要因分析 基于環(huán)境、物品、人員、方法共四個(gè)方向，由護(hù)理專案小組對患者服藥依從性及合理用藥自我效能的影響因素實(shí)施要因分析，繪制魚骨圖并獲取真因，得出具體真因如下：在院期間健康宣教效果欠佳、患者與家屬對疾病及化療藥物相關(guān)知識認(rèn)知度偏低、院外護(hù)理隨訪力度欠缺。

1.3.2.4 明確主題后形成專案 針對結(jié)直腸癌患者存在的服藥依從性及合理用藥自我效能得分均偏低的問題，明確改善主題為“提高結(jié)直腸癌患者服藥依從性，增強(qiáng)合理用藥自我效能”，持續(xù)干預(yù)至第8個(gè)化療周期結(jié)束。

1.3.2.5 確定改善目標(biāo) 結(jié)合現(xiàn)況并綜合小組成員工作經(jīng)驗(yàn)等因素確定此次改善目標(biāo)，即結(jié)直腸癌患者服藥依從性得分在6分以上，合理用藥自我效能得分在20分以上。

1.3.2.6 制定對策并實(shí)施 （1）強(qiáng)化健康教育，在常規(guī)宣教中輔以音樂視頻宣教干預(yù)，選擇與結(jié)直腸癌患者口服化療藥物治療密切相關(guān)的問題，借助多媒體技術(shù)，將相關(guān)內(nèi)容（如口服化療藥物的重要性、化療藥物種類、藥物不良反應(yīng)觀察及處理等）制成音樂視頻。由文字功底較好、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師負(fù)責(zé)撰寫視頻內(nèi)容，配上音樂、文字解說及動(dòng)畫，經(jīng)上級醫(yī)師審核后保存。由護(hù)理專案小組成員將視頻發(fā)放給患者及家屬，囑其觀看視頻時(shí)若有疑問可進(jìn)行電話咨詢。（2）提高疾病及用藥相關(guān)知識認(rèn)知水平，由護(hù)理專案小組成員參考化療藥物治療相關(guān)文獻(xiàn)，綜合腫瘤科醫(yī)師意見，設(shè)計(jì)疾病及用藥相關(guān)知識問卷，統(tǒng)一上門隨訪調(diào)查患者及家屬相關(guān)知識認(rèn)知情況，參考問卷調(diào)查結(jié)果，必要時(shí)予以針對性指導(dǎo)，確?；颊咴和獠婚g斷用藥。（3）完善護(hù)理回訪機(jī)制，強(qiáng)化延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。護(hù)理專案小組成員以電話隨訪、微信或短信提醒及上門指導(dǎo)等方式進(jìn)行干預(yù)，短信、微信提醒1次/d，電話隨訪1次/周，上門指導(dǎo)1次/月，具體如下：①加強(qiáng)健康教育，提高患者對口服化療藥物治療的重要性、不良反應(yīng)觀察和處理等相關(guān)知識的認(rèn)知，培養(yǎng)正確用藥意識；②強(qiáng)化服藥依從性干預(yù)，量身定制服藥時(shí)間表，借助移動(dòng)電話進(jìn)行定時(shí)服藥提醒的設(shè)定；制定分隔藥盒，囑患者每日睡前將第2天需服用的藥物逐一準(zhǔn)確置入藥盒內(nèi)，并將藥盒放在醒目位置，提醒外出時(shí)隨身攜帶；③重視家庭支持干預(yù)，對患者家庭成員進(jìn)行系統(tǒng)宣教，充分發(fā)揮其對患者用藥的提醒及督促作用，增強(qiáng)合理用藥自我效能。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 服藥依從性 分別于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束時(shí)（第8個(gè)化療周期結(jié)束來院復(fù)診時(shí)），參考2008年Morisky等[7]設(shè)計(jì)的Morisky服藥依從性量表（Cron?bach’s alpha系數(shù)為0.83），共設(shè)置8個(gè)問題，前7題回答“是”或“否”，否定回答賦分1分，反之賦分0分；其中第5題屬反向計(jì)分。第8題答案采用Lik?ert 5級計(jì)分法，自“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！敝痢翱偸恰币来钨x分1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分?？偡?分提示服藥依從性優(yōu)，6～7分提示服藥依從性良，低于6分提示服藥依從性差。

1.4.2 合理用藥自我效能 分別于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束時(shí)（第8個(gè)化療周期結(jié)束來院復(fù)診時(shí)），應(yīng)用2015年董小方等[8]翻譯的合理用藥自我效能量表（Cronbach’salpha系 數(shù) 為 0.934， 重測信度為0.932），包括2個(gè)維度、13個(gè)條目，即困難情況下合理用藥自我效能和不確定情況下合理用藥自我效能。實(shí)施Likert 3級計(jì)分法，每個(gè)條目賦分1～3分，總分13～39分，評分越高，合理用藥自我效能越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組服藥依從性情況比較

干預(yù)前，兩組服藥依從性得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，兩組服藥依從性得分均高于組內(nèi)干預(yù)前，觀察組服藥依從性得分高于對照組（均P<0.05），見表2。干預(yù)前，兩組服藥依從性優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后，觀察組服藥依從性優(yōu)良率高于對照組（P<0.05），見表3。

表2 兩組干預(yù)前后服藥依從性得分比較分，± s

表2 兩組干預(yù)前后服藥依從性得分比較分，± s

與干預(yù)前比較，#P<0.05。

組別觀察組（n=42）對照組（n=42）t P干預(yù)前5.2±1.8 4.5±2.1 1.752 0.083干預(yù)后7.4±1.1#5.7±1.9#5.025<0.001

表3 兩組干預(yù)前后服藥依從性優(yōu)良率比較 n

2.2 兩組合理用藥自我效能得分比較

干預(yù)前，兩組困難情況下、不確定情況下的合理用藥自我效能得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；干預(yù)后，兩組前述指標(biāo)得分均高于組內(nèi)干預(yù)前，觀察組前述得分均高于對照組（均P<0.05）。見表4。

表4 兩組合理用藥自我效能得分比較 分，±s

表4 兩組合理用藥自我效能得分比較 分，±s

組別觀察組（n=4 2）對照組（n=4 2）t P 1 0.2±2.1 1 0.1±2.1 0.3 6 1 0.7 1 9 1 9.1±2.3#1 6.6±2.4#4.9 8 3<0.0 0 1 7.2±1.6 7.4±1.7 0.5 3 4 0.5 9 5 1 2.1±1.8#9.4±1.7#7.4 2 8<0.0 0 1 1 7.5±3.7 1 7.4±3.7 0.1 4 7 0.8 8 4 3 1.2±4.0#2 5.9±4.0#6.0 6 0<0.0 0 1總分困難情況下干預(yù)前干預(yù)后不確定情況下干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后

3 討論

口服化療藥物是惡性腫瘤治療中的重要輔助化療手段，其導(dǎo)致的多種不良反應(yīng)不僅影響患者的實(shí)際服藥情況，也會(huì)導(dǎo)致患者治療依從性欠佳、治療效果受限[9-12]。對于院外需口服化療藥物的結(jié)直腸癌患者而言，不乏患者服藥依從性欠佳，常發(fā)生不服用、漏服用、不按要求服用等現(xiàn)象。相關(guān)臨床應(yīng)用報(bào)道[13-14]顯示，護(hù)理專案作為一項(xiàng)管理活動(dòng)，以護(hù)理工作中的某一主題為目標(biāo)，并經(jīng)系統(tǒng)性分析與控制而致力于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，能充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的智慧，采用科學(xué)的方法解決護(hù)理管理活動(dòng)中遇到的問題，提升護(hù)理質(zhì)量。

本研究初步探討護(hù)理專案對結(jié)直腸癌口服化療藥物患者服藥依從性及合理用藥自我效能的影響，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組服藥依從性得分更高，服藥依從性優(yōu)良率更理想，提示實(shí)施護(hù)理專案干預(yù)的有效性。邱思瑜等[15]報(bào)道實(shí)施護(hù)理專案行動(dòng)能提高慢性乙肝輕、中度肝功能損害患者服藥依從性，宋欣芫等[16]發(fā)現(xiàn)實(shí)施護(hù)理專案行動(dòng)可提高門診慢性腎臟病3～4期患者服藥依從性，本研究與前述文獻(xiàn)結(jié)果相符。將護(hù)理專案應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者口服化療藥物服藥依從性管理，針對服藥依從性較差的現(xiàn)象基于四個(gè)方向（包括環(huán)境、物品、人員、方法）行要因分析，獲取真因（如院外護(hù)理隨訪力度欠缺等），并針對真因擬定有效改進(jìn)措施，包括：強(qiáng)化健康教育，基于常規(guī)健康教育基礎(chǔ)輔以音樂視頻宣教干預(yù)，及時(shí)糾正理解誤區(qū)，利于鞏固知識；完善護(hù)理回訪機(jī)制，重視延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，護(hù)理專案小組成員以電話隨訪等方式強(qiáng)化家庭支持等方面的系統(tǒng)干預(yù)，積極培養(yǎng)患者院外正確用藥的意識；通過疾病及用藥相關(guān)知識問卷的設(shè)計(jì)與調(diào)查，了解患者及家屬對相關(guān)知識的認(rèn)知水平，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果予以“一對一”針對性指導(dǎo)，有利于促使患者合理用藥，提高服藥依從性。

在合理用藥自我效能得分方面，干預(yù)后觀察組困難情況下、不確定情況下的合理用藥自我效能得分及總分均高于對照組，同樣提示了實(shí)施護(hù)理專案干預(yù)的有效性。本研究通過根本原因分析法明確影響患者合理用藥自我效能的原因，確立改進(jìn)目標(biāo)，并制定、實(shí)施專項(xiàng)對策，有助于促進(jìn)患者服藥行為轉(zhuǎn)變，幫助患者建立良好的遵醫(yī)服藥行為，增強(qiáng)合理用藥自我效能。而患者合理用藥自我效能較高，往往意味著服藥依從性較好[17-18]。

綜上所述，護(hù)理專案應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者口服化療藥物的用藥護(hù)理可有效提高患者服藥依從性，增強(qiáng)合理用藥自我效能，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究納入樣本量偏少，觀察時(shí)間較短，結(jié)果可能存在一定偏倚，故今后仍需深入研究。