肖守銅，崔文文，管仲安

1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 山東濟南250000

2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科 山東濟南250000

黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤是指來源于淋巴濾泡邊緣區(qū)（即淋巴濾泡和濾泡外套之間的結(jié)構(gòu)）細胞的低度惡性淋巴結(jié)外B細胞性淋巴瘤，臨床表現(xiàn)具有明顯的惰性，病情進展緩慢，病程長，腫瘤常呈局限性生長，該病好發(fā)于50歲以上年齡段，近年有發(fā)病年輕化趨勢[1]。直腸黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤臨床表現(xiàn)不典型，多表現(xiàn)為腹痛、便血、局部腫物及排糞習(xí)慣改變，嚴重者可引起腸梗阻，與炎性腸病（如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩?。┘澳c道惡性腫瘤等表現(xiàn)相似，誤診率高，預(yù)后尚不明確[2-3]，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)予以重視。本文報告1例直腸黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤患者的診治過程，并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)和討論。

1 病例資料

患者女性，25歲，因“反復(fù)便血伴肛內(nèi)腫物脫出7天”于2020年6月2日入院?；颊弑阊磸?fù)發(fā)作，血色鮮紅，偶有疼痛，便時可伴肛內(nèi)腫物脫出，可還納?；颊咴谕庠盒须娮咏Y(jié)腸鏡檢查，結(jié)果示距肛門約5 cm處可見兩處相連的隆起（見圖1），期間未進行相關(guān)的治療。平素身體健康狀況良好。入院查體：神清，淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺腹查體未見特殊。?？茩z查：騎伏位，肛門外觀大致正常。直腸指診：肛管前位、右前位可觸及質(zhì)軟條形腫物，活動度可，退指指套少量染血，色鮮紅，未見分泌物。

圖1 外院電子結(jié)腸鏡檢查所見

2 診治經(jīng)過

入院后完善相關(guān)輔助檢查：（1）肛周及腔內(nèi)彩超提示肛管前壁黏膜下低回聲，考慮黏膜下炎性包塊；（2）盆腔MRI提示直腸右前壁局部隆起并盆腔多發(fā)小淋巴結(jié)；（3）胸部+全腹增強CT提示回腸末端壁略厚并周圍多發(fā)小淋巴結(jié)；（4）婦科腫瘤標(biāo)志物檢查未見異常。排除手術(shù)禁忌證后行直腸腫物經(jīng)肛擴大切除術(shù)。術(shù)中探查見：直腸前位、右前位黏膜條形隆起，質(zhì)脆，略韌，黏膜表面粟粒樣成片突起。

術(shù)后病理回示：（直腸）符合淋巴結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤，伴漿細胞分化（見圖2）。免疫組化：Kappa（少數(shù)細胞+），Lambda（+，60%），CD23（小灶+），CD43（小灶+），CD38（+），CD138（+），Mum-1（+），PaX-5（灶+），CD20（-），CD10（-），c-myc（-），CD5（-），Bc1-6（-），CD3（-），Cy?clinD1（-），Bcl-2（-），Ki-67陽性率<5%?；驒z測：IGH TubeA、IGH TubeB、IGL Tube、IGK Tu?beA、IGK TubeB結(jié)果顯示單克隆性增生。

圖2 術(shù)后病理結(jié)果

術(shù)后給予營養(yǎng)支持、抗感染、消腫鎮(zhèn)痛及常規(guī)換藥等處理，并給予中藥腫瘤方加減（方中有白花蛇舌草、半枝蓮、黃芪、黨參、白術(shù)等）治療。綜合治療20余天后，患者恢復(fù)良好，無便血，病情好轉(zhuǎn)，于2020年6月26日出院，出院后繼續(xù)口服中藥3個月。后期隨訪半年，期間一直未行化療治療，患者未感明顯不適，病情穩(wěn)定。

3 討論

3.1 概述

淋巴瘤是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，與機體免疫應(yīng)答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細胞惡變有關(guān)[4]。原發(fā)性胃腸道淋巴瘤大部分為非霍奇金淋巴瘤，其組織類型主要包括黏膜相關(guān)淋巴組織（mu?cosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤和彌漫性大B細胞（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）淋巴瘤，兩者比例可高達90%[5]。MALT淋巴瘤多見于胃，少見于肺、皮膚、兩腺、眼等部位，直腸MALT淋巴瘤罕見，直腸MALT邊緣區(qū)淋巴瘤更甚。

3.2 發(fā)病機制

淋巴瘤的發(fā)病機制尚不明確。Evans等[6]認為淋巴瘤的發(fā)生可能與周圍環(huán)境因素、慢性感染、免疫抑制劑的使用、自身免疫性疾病等有關(guān)。長時間的炎性刺激及自身免疫系統(tǒng)的異常改變，會引起機體淋巴組織中的非特異性抗原不斷刺激周圍免疫細胞，導(dǎo)致細胞中的某個基因組發(fā)生惡性突變，進而導(dǎo)致淋巴細胞的瘤變。

3.3 診斷依據(jù)

3.3.1 內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查對MALT淋巴瘤的診斷具有一定的參考價值。目前國際上主要將MALT淋巴瘤內(nèi)鏡下的表現(xiàn)分為以下3種[7]：（1）隆起型（腫塊型），其表面可伴有淺表潰瘍或黏膜糜爛；（2）浸潤型；（3）潰瘍型。李春霞等[8]的回顧性分析中，MALT淋巴瘤內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為潰瘍型，其次為隆起型，但內(nèi)鏡下形態(tài)特征不具特異性。在舒慧君等[9]的報道中，隆起型病變常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)丘狀黏膜下瘤樣隆起，也有息肉樣隆起病變，一般伴有潰瘍。本例患者的外院內(nèi)鏡檢查結(jié)果提示多發(fā)黏膜下隆起，淺表黏膜未見潰瘍及糜爛，基本符合淋巴瘤的內(nèi)鏡表現(xiàn)，但不能作為特異性診斷依據(jù)。

3.3.2 超聲檢查MALT淋巴瘤超聲表現(xiàn)多為不規(guī)則病灶，界限清晰。其回聲一般相對均勻，常表現(xiàn)為低回聲，也可見強回聲[10-11]。淋巴瘤的病變浸潤深度一般較淺，多局限于黏膜、黏膜下層，少有侵及肌層，病灶周圍可見豐富血流信號。本例患者的超聲表現(xiàn)為黏膜下低回聲，提示部分已侵及內(nèi)括約肌。

3.3.3 CT與MRICT與MRI檢查在胃腸道淋巴瘤的診斷中有著較高的參考價值。王穎[12]的研究表明，腸道淋巴瘤的CT征象多見不規(guī)則或同心圓樣腸壁組織增厚，腸腔狹窄或擴張以及小點狀氣體影。MALT淋巴瘤的MRI表現(xiàn)常見等T1、長T2信號[13]，T1WI呈中低信號，T2WI呈中高信號，影像增強后可見出現(xiàn)瘤體三軌征和黏膜白線征。

3.3.4 病理及免疫組化MALT淋巴瘤主要的病理組織特點為淋巴上皮病變、淋巴細胞濾泡樣增生及漿細胞分化，其中淋巴上皮病變是MALT的特征性表現(xiàn)。Toyomasu等[14]的研究指出，MALT淋巴瘤的免疫組化結(jié)果中CD19、CD20和CD79等多為陽性，而CD5、CD10、CD23、Bcl-6和cyclinD1等多為陰性。MALT特征性標(biāo)志物CD20在本病例中未表達，其原因尚不明確。Ki-67蛋白是細胞核抗原，可反映腫瘤浸潤、分化、轉(zhuǎn)移及預(yù)后等情況，一般來說該指標(biāo)水平越高，細胞增殖分化越快，惡性程度越高。Isaacson[15]指出，MALT淋巴瘤的Ki-67陽性率一般不高，腫瘤細胞的分化能力較弱，預(yù)后較好。本病例的Ki-67陽性率<5%，表明本病例疾病惡性程度較低。

3.3.5 腫瘤細胞克隆性重排 目前該技術(shù)也逐漸被應(yīng)用到淋巴瘤的診斷中。孫志剛等[16]通過對57例MALT淋巴瘤進行腫瘤細胞克隆性重排的檢測，其中有35例存在IgH基因單克隆性重排，陽性率高達61.5%，該結(jié)果與大部分相關(guān)報道相符。IgH基因單克隆性重排結(jié)果陽性對于MALT淋巴瘤的診斷具有較高的參考價值。還有報道[17]指出，IgH基因單克隆性重排也是腫瘤預(yù)后良好的標(biāo)志。分子遺傳學(xué)上，t（11；18）（q21；q21）/API2-MALT1異位是MALT淋巴瘤最主要的表現(xiàn)[18]，t（1；14）（p22；q32）、t（3；14）（p14；q32）（IGH-FOXP1）的異位對MALT淋巴瘤的診斷也有一定的幫助[19]。

3.4 治療

國內(nèi)外對于MALT淋巴瘤的治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除是治療MALT淋巴瘤的基本治療手段，也是首選的治療方案，可選用的手術(shù)方式有局部切除、根治性擴大切除、姑息手術(shù)等[20]。目前COP及CHOP化療方案是MALT淋巴瘤的常用化療方案[21]，但因本病例為病變早期、惡性程度較低、患者年齡較小及其本人排斥化療，故治療期間未行化療，而通過中藥調(diào)理進行抗腫瘤治療。在中醫(yī)方面，淋巴瘤可歸屬于“石疽”“惡核”“陰疽”等范疇，病機為本虛標(biāo)實，以正氣虧虛、臟腑功能失調(diào)為本，痰毒瘀結(jié)為標(biāo)[22-23]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，中藥具有抗腫瘤及減少疾病復(fù)發(fā)的作用。王驍?shù)萚24]通過研究發(fā)現(xiàn)白花蛇舌草中的某些抗腫瘤活性物質(zhì)可以調(diào)節(jié)機體免疫功能及抑制腫瘤生長。陳雷等[25]研究報道半枝蓮可以誘導(dǎo)免疫細胞自噬，加速腫瘤細胞凋亡。黃芪具有提高機體免疫力、抑制腫瘤細胞轉(zhuǎn)移、清除體內(nèi)自由基等作用[26]。本病例術(shù)后口服中藥以扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，收到了良好的療效。

直腸MALT邊緣區(qū)淋巴瘤在臨床中極為少見，因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診，因此，全面的相關(guān)檢查及臨床醫(yī)師豐富的經(jīng)驗對診斷至關(guān)重要。在治療方面，局部擴大切除術(shù)聯(lián)合中藥治療可取得較好的療效，也為淋巴瘤的臨床診療提供了新的思路。