蘇悅，張玉茹，趙團(tuán)結(jié)，劉連成，任春成，黃斌，王敏，張志亮，韓旭

北京市肛腸醫(yī)院（北京市二龍路醫(yī)院）結(jié)直腸外科 北京100120

肛瘺是肛周皮膚與肛管直腸之間的慢性病理性通道。大部分肛瘺起源于受感染的肛隱窩腺體[1-3]。手術(shù)治療作為臨床治療肛瘺的主要手段，目的在于清除原發(fā)灶及內(nèi)口、根除瘺管、引流局部感染灶、避免復(fù)發(fā)，同時(shí)保護(hù)肛門括約肌功能及肛門解剖形態(tài)[4-5]。目前肛瘺手術(shù)方法包括肛瘺掛線術(shù)、肛瘺切除術(shù)及切開術(shù)、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、黏膜瓣推移術(shù)、肛瘺鏡手術(shù)等，各種術(shù)式都存在不同程度的關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)和肛門功能障礙的問題，尤其是復(fù)雜性肛瘺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（如肛門失禁）將對患者健康及生活質(zhì)量造成不良影響[6]。本研究以120例經(jīng)括約肌肛瘺患者為例，比較改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（the ligation of the intersphincteric fistula tract plus bioprosthetic anal fistula plug，LIFT-plug）與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月至2019年12月于北京市肛腸醫(yī)院就診的120例經(jīng)括約肌肛瘺患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為LIFT-plug組和傳統(tǒng)切開掛線組，每組各60例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。本研究立項(xiàng)前上報(bào)醫(yī)院倫理委員會并獲得批準(zhǔn)?；颊呔鈪⒓颖九R床研究，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會推薦的肛瘺有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并考慮為腺源性感染的肛瘺；（2）術(shù)前MRI或經(jīng)肛門超聲診斷為ParksⅡ型肛瘺（即經(jīng)括約肌肛瘺）；（3）既往無肛瘺手術(shù)史，肛門功能良好，無肛門松弛、狹窄、感染、畸形；（4）年齡18～65歲；（5）心腦血管疾病、代謝性疾病等全身基礎(chǔ)疾病處于平穩(wěn)期；（6）健康評估狀況良好，心肺功能可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病；（2）糖尿病控制不佳，空腹血糖≥8.0 mmol/L；（3）合并嚴(yán)重心肺疾病，肝腎功能不全；（4）對多類藥物有過敏史者或近期有過敏癥狀，尤其是對膠原或豬源性材料過敏，或特異性體質(zhì)；（5）處于妊娠期、哺乳期或計(jì)劃妊娠；（6）近6個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床研究；（7）合并精神疾病；（8）研究者認(rèn)為不適合參加本臨床研究的其他情況；（9）隨訪資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 LIFT-plug組 術(shù)前一晚予復(fù)方聚乙二醇溶液清潔腸道，常規(guī)行腰麻或骶管麻醉，麻醉滿意后，常規(guī)取側(cè)臥位（根據(jù)瘺管主要走行方向決定左側(cè)或右側(cè)臥位），使用探針或過氧化氫溶液確認(rèn)肛瘺內(nèi)口及瘺管走行情況，確認(rèn)無其他瘺管。在括約肌間溝做弧形切口，沿內(nèi)外括約肌間分離瘺管。采用3-0可吸收線縫扎內(nèi)括約肌處瘺管斷端，使用刮匙徹底刮除壞死組織。后將脫細(xì)胞黏膜基質(zhì)材料（生產(chǎn)廠家為北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司，產(chǎn)品批號為20AEca-R0677）從瘺管外口置入，同時(shí)將其與外括約肌缺損處用3-0可吸收線縫合固定，最后自瘺管口修剪脫細(xì)胞黏膜基質(zhì)材料至平齊，間斷縫合固定即可。

1.3.2 傳統(tǒng)切開掛線組 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式同LIFT-plug組，麻醉滿意后，常規(guī)取側(cè)臥位（根據(jù)瘺管主要走行方向決定左側(cè)或右側(cè)臥位），自肛瘺外口置入探針，從內(nèi)口穿出。沿探針將瘺管全部切開，切開時(shí)需準(zhǔn)確定位內(nèi)口。若瘺管走行至外括約肌深部以下可直接切開，走行較深可切開內(nèi)外口之間的皮膚及部分肌肉，并在探針下端掛緊絲線，并檢查有無活動性出血，確定無活動性出血后用無菌紗布包扎固定。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后控制排糞48 h后保持排糞通暢，預(yù)防性抗感染治療6 d。每日將聚維酮碘溶液稀釋后清潔創(chuàng)面，保持肛門周圍局部清潔并觀察是否有滲血、引流不暢等情況發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間?；颊叱鲈汉笥陂T診隨訪直至創(chuàng)面愈合。術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月電話隨訪1次，每3個(gè)月門診隨訪1次。

（2）療效（記錄術(shù)后1個(gè)月的治療總有效率）。自擬評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：痊愈為創(chuàng)面愈合，流膿、疼痛、墜脹、瘙癢癥狀消失；顯效為創(chuàng)面愈合，流膿消失，疼痛、墜脹、瘙癢癥狀明顯改善；有效為創(chuàng)面未愈合，流膿基本消失，疼痛、墜脹、瘙癢癥狀有所改善；無效為創(chuàng)面未愈合，流膿、疼痛、墜脹、瘙癢癥狀改善不明顯。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（3）疼痛程度與肛門失禁程度。術(shù)后疼痛程度（采用VAS評分法）[8]評價(jià)時(shí)間為術(shù)后第1天與術(shù)后1周，計(jì)分0～10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。肛門失禁程度（采用Wexner肛門失禁評分法）[9-10]評價(jià)時(shí)間為術(shù)后第3、6個(gè)月，計(jì)分0～20分，分值越高表示肛門失禁程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間

LIFT-plug組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于傳統(tǒng)切開掛線組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.2 療效

傳統(tǒng)切開掛線組治療總有效率為90%（54/60），LIFT-plug組為95%（57/60），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.480，P=0.488）。

2.3 VAS評分

LIFT-plug組術(shù)后第1天、術(shù)后1周的VAS評分低于傳統(tǒng)切開掛線組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評分比較 分

2.4 Wexner評分

LIFT-plug組術(shù)后3個(gè)月Wexner評分低于傳統(tǒng)切開掛線組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后6個(gè)月Wexner評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組Wexner評分比較 分，M（QL，QU）

3 討論

肛瘺是肛腸科常見病、多發(fā)病，常見于青壯年，該病在正常人群中的發(fā)病率為1.04‰～3.6%[11-12]。肛瘺常見臨床表現(xiàn)為肛周反復(fù)疼痛和慢性流膿[7]，給患者正常工作與生活帶來嚴(yán)重不良影響，目前最主要治療手段是外科手術(shù)，手術(shù)方式依靠肛腸科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和判斷，不同手術(shù)方式的臨床效果也有差別[1,13-14]。

肛瘺手術(shù)的目的是治愈疾病、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。手術(shù)治療取決于瘺管的走行情況和對括約肌復(fù)合體的累及程度。在臨床工作中，對于單純的黏膜下肛瘺、括約肌間肛瘺及經(jīng)括約肌肛瘺而言，傳統(tǒng)切開掛線術(shù)是一種有效的治療方式，但其手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)面愈合時(shí)間長、疼痛程度較重[15-16]。目前微創(chuàng)理念逐漸普及，微創(chuàng)化與無痛化是肛瘺手術(shù)未來發(fā)展方向，以保留括約肌為目的的術(shù)式日益受到關(guān)注并快速發(fā)展[17]，其中LIFT-plug術(shù)是治療經(jīng)括約肌肛瘺較理想的術(shù)式[18]，LIFT-plug術(shù)與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)相比有以下特點(diǎn)：（1）遠(yuǎn)端瘺管予以完整剔除，全括約肌得以保留[19-21]；（2）采取包繞外口的隧道式單一手術(shù)切口經(jīng)皮下游離瘺管至括約肌間，避免肛緣內(nèi)側(cè)切口，降低縫合切口積血、感染、裂開風(fēng)險(xiǎn)[22]；（3）在遠(yuǎn)端瘺管中使用生物材料進(jìn)行填塞，刺激瘺管壁并將其作為支架引導(dǎo)組織修復(fù)和重建，有助于改善預(yù)后[23-25]。

本研究中LIFT-plug組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)切開掛線組，體現(xiàn)了LIFT-plug術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，有助于減輕術(shù)后早期疼痛及促進(jìn)早期恢復(fù)。但在治療總有效率方面，未得出兩組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LIFT-plug術(shù)的應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究探討，以提供更為有力的術(shù)式選擇依據(jù)。傳統(tǒng)切開掛線術(shù)需切斷或勒斷部分肛門括約肌，術(shù)后易出現(xiàn)肛門失禁等并發(fā)癥。有研究[26-27]顯示，傳統(tǒng)肛瘺切開術(shù)后輕度肛門失禁發(fā)生率為13.33%～30%。本研究采用Wexner評分來評價(jià)肛門功能，結(jié)果顯示LIFT-plug組術(shù)后3個(gè)月Wexner評分低于傳統(tǒng)切開掛線組，但兩組術(shù)后6個(gè)月Wexner評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LIFT-plug術(shù)對肛門功能影響較小，而傳統(tǒng)切開掛線組術(shù)后6個(gè)月Wexner評分與LIFT-plug組相近，且傳統(tǒng)切開掛線組中位評分為0分，考慮這或得益于術(shù)者良好的手術(shù)操作水平。

綜上所述，LIFT-plug術(shù)治療經(jīng)括約肌肛瘺可取得與傳統(tǒng)切開掛線術(shù)相近的療效，前者對肛門功能影響小，且有助于減輕患者術(shù)后疼痛及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。