崔曉華

（北京市豐臺(tái)區(qū)和義社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100076）

0 引言

我國(guó)糖尿病健康管理起步較晚，所采用的三級(jí)醫(yī)療體系管理存在分工不明、上下聯(lián)動(dòng)不暢等問題，影響糖尿病患者的管理效果，急需建立適合我國(guó)糖尿病管理的理論結(jié)構(gòu)、運(yùn)行體系及適宜技術(shù)[1-3]。本研究對(duì)在職2 型糖尿病患者進(jìn)行智慧家醫(yī)模式管理，觀察其對(duì)血糖、血脂的控制效果及對(duì)服藥依從性的改善和日常生活習(xí)慣養(yǎng)成的促進(jìn)效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3 月至2020 年9 月于我中心就診管理的100 例在職2 型糖尿病患者作為本次研究主體，根據(jù)隨機(jī)分配的方式將這100 例患者分為兩組，對(duì)照組50 例，男35 例，女15 例，年齡在30～53歲，平均（45.24±5.71）歲，病程在1～7 年，平均（3.08±1.24）年，接受常規(guī)隨訪管理；觀察組50 例，男38 例，女12 例，年齡在32～54 歲，平均（46.78±6.05）歲，病程在1～8年，平均（3.24±1.19）年，接受智慧家醫(yī)模式隨訪管理。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[4]關(guān)于疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即隨機(jī)血糖在11mmol/L 以上，空腹血糖在7mmol/L 以上，餐后2h 血糖在11.1mmol/L 以上；②在醫(yī)院建立慢性病個(gè)人檔案，并自愿簽署同意研究書，自愿與手機(jī)APP 簽約家庭醫(yī)生；③臨床資料完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神障礙；②拒絕合作；③合并心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙；④生活無法自理；⑤合并惡性腫瘤；⑥臨床資料不完整。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)隨訪管理，即家醫(yī)團(tuán)隊(duì)每周對(duì)患者進(jìn)行1 次電話隨訪，內(nèi)容包括記錄患者的血糖控制情況、用藥情況、生活習(xí)慣等，對(duì)患者的疾病相關(guān)疑問予以解答；每個(gè)月進(jìn)行1 次門診常規(guī)隨訪，隨訪內(nèi)容同電話隨訪類似，主要對(duì)患者的生存質(zhì)量、心理狀態(tài)及血糖控制情況進(jìn)行觀察，與患者進(jìn)行仔細(xì)的溝通交流。

觀察組在常規(guī)隨訪的基礎(chǔ)上予以智慧家醫(yī)模式管理，具體如下：（1）由于在職2 型糖尿病患者就醫(yī)不及時(shí)、不規(guī)律，本研究選擇自愿通過“身邊醫(yī)生”APP 與家醫(yī)團(tuán)隊(duì)簽約的患者進(jìn)行智慧家醫(yī)模式的管理。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)成員包括1 名全科醫(yī)生、1 名護(hù)士、1 名防保人員，所有團(tuán)隊(duì)成員均需要接受糖尿病相關(guān)知識(shí)及健康教育、溝通技巧的培訓(xùn)與考核，通過考核后方可正式開展智慧家醫(yī)管理。（2）管理方式。①每一個(gè)接受管理的患者均通過手機(jī)APP 簽約家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)護(hù)人員通過手機(jī)APP 遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)，患者拍攝自己的飲食、血糖及運(yùn)動(dòng)情況上傳給醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)針對(duì)性、個(gè)性化的管理。②微信健康教育：指導(dǎo)患者關(guān)注我中心的微信公眾號(hào)平臺(tái)，通過公眾號(hào)向患者分享糖尿病相關(guān)知識(shí)、日常護(hù)理的相關(guān)文章，以圖文并茂的方式提高患者的疾病認(rèn)知度。③隨訪：電話隨訪，由團(tuán)隊(duì)護(hù)士每周1 次，根據(jù)患者的檔案信息，對(duì)其血糖控制情況、用藥依從性進(jìn)行了解并予以檔案更新，對(duì)患者日常生活中遇到的疾病相關(guān)問題予以解答和記錄，在下一次電話隨訪中詢問其改善情況；門診隨訪，由家庭醫(yī)生在患者門診就診時(shí)給予糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查、血糖和糖化血紅蛋白的監(jiān)測(cè)以及糖尿病的健康教育，對(duì)患者的日常生活情況進(jìn)行了解，予以針對(duì)性的指導(dǎo)。（3）管理內(nèi)容。①疾病治療方面，通過手機(jī)APP系統(tǒng)地掌握患者居家治療護(hù)理的情況，若出現(xiàn)血糖波動(dòng)較大的情況，對(duì)空腹血糖和餐后2h血糖進(jìn)行檢測(cè)，醫(yī)師根據(jù)飲食、用藥的情況對(duì)患者予以藥物調(diào)整、飲食改善建議，若出現(xiàn)復(fù)雜病情，則通過APP 進(jìn)行預(yù)約或轉(zhuǎn)診醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院，及時(shí)接受專家的診治。②健康教育：手機(jī)APP 上設(shè)置患者咨詢熱線，定期發(fā)送糖尿病相關(guān)的健康知識(shí)，日常在與患者的交流中要充分利用信息化設(shè)備，以圖文、視頻的方式對(duì)患者的疑問進(jìn)行解答以確保其充分吸收。③病情監(jiān)測(cè)：根據(jù)患者每天上傳的血糖、飲食及運(yùn)動(dòng)情況對(duì)其疾病發(fā)展予以動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，對(duì)藥物的臨床治療效果、飲食及運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，再予以針對(duì)性的調(diào)整。④個(gè)案指導(dǎo)：每個(gè)月智慧家醫(yī)團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者上個(gè)月的疾病情況，制定短期的治療目標(biāo)和自我管理措施，提高患者的治療積極性和依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（DSQL）對(duì)患者管理后的生理、心理、社會(huì)及治療等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。②記錄兩組管理前后的血糖指標(biāo)：空腹血糖（FBG）、餐后2h 血糖（2h PG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）和血脂指標(biāo)：高/低密度脂蛋白膽固醇（HDL-C/LDL-C）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）。③記錄患者遵醫(yī)囑服藥、按時(shí)運(yùn)動(dòng)、飲食規(guī)律等情況概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0 軟件中分析數(shù)據(jù)，經(jīng)t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生存質(zhì)量對(duì)比

管理后觀察組生存質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生存質(zhì)量對(duì)比（,分）

表1 兩組生存質(zhì)量對(duì)比（,分）

2.2 兩組血糖、血脂控制情況

智慧家醫(yī)模式對(duì)患者的TC 和HDL-C 無較大影響，管理前后兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。整體來看觀察組血糖、血脂的控制情況好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血糖、血脂控制情況（）

續(xù)表2

2.3 兩組服藥依從性和日常生活習(xí)慣對(duì)比

觀察組服藥依從性及日常生活習(xí)慣優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組服藥依從性和日常生活習(xí)慣對(duì)比[n(%)]

3 討論

糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，而引起的糖代謝紊亂為主的一種全身性疾病，其發(fā)病率極高，是威脅人類身體健康的主要疾病之一[5]。在職人員由于工作繁忙，即使確診糖尿病也難以進(jìn)行有效的自我管理、糾正不良生活習(xí)慣，其血糖控制水平較差，疾病發(fā)展會(huì)對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生較大的負(fù)擔(dān)，因此需要在職人員予以合適的隨訪管理[6-9]。智慧家醫(yī)模式是將全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與患者建立一種長(zhǎng)期且穩(wěn)定的醫(yī)療關(guān)系，以患者為中心、以信息技術(shù)為支撐、基于智慧健康照護(hù)的家庭醫(yī)生協(xié)同一體化服務(wù)，為簽約患者提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)，為其制定個(gè)性化的健康管理計(jì)劃并開展相應(yīng)的健康教育，提高患者的自我管理能力，控制血糖。本研究即對(duì)在職2 型糖尿病患者予以智慧家醫(yī)模式管理。

根據(jù)研究結(jié)果，采用智慧家醫(yī)模式進(jìn)行隨訪管理的觀察組血糖及血脂的控制情況優(yōu)于對(duì)照組，前者使用APP 進(jìn)行管理、公眾號(hào)進(jìn)行健康教育、電話和門診隨訪相結(jié)合等方式實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)的溝通與交流，在對(duì)患者不良生活習(xí)慣的糾正、飲食計(jì)劃的調(diào)整上其實(shí)效性較高，同時(shí)能夠?qū)颊哌M(jìn)行實(shí)時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)，因此其血糖控制效果顯著優(yōu)于后者[10]。分析糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（DSQL）評(píng)分可以看出，觀察組在四個(gè)維度的評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表示前者的管理模式顯著提高了患者的生存舒適度，降低了疾病對(duì)患者日常生活的困擾。從遵醫(yī)囑服藥、按時(shí)運(yùn)動(dòng)、飲食規(guī)律等行為的完成度上可以看出，觀察組的遵醫(yī)行為及日常生活習(xí)慣均優(yōu)于對(duì)照組，前者對(duì)患者日常生活習(xí)慣的糾正使其自我管理能力明顯高于后者，而日常潛移默化的疾病知識(shí)的宣教使其遵醫(yī)行為亦明顯優(yōu)于后者[11]。

智慧家醫(yī)模式是有效利用信息技術(shù)手段對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)、及時(shí)的管理和指導(dǎo)，患者可以足不出戶享受到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的健康服務(wù)，給患者帶來很大便捷，也節(jié)約了患者的就醫(yī)時(shí)間。并且可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患固定，減少患者隨機(jī)就診的比例；醫(yī)護(hù)協(xié)同，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同完成患者的健康管理；智慧檔案，患者通過自己的手機(jī)端查看自己的健康檔案和檢查結(jié)果；充分體現(xiàn)了智慧家醫(yī)模式的價(jià)值。但是這種方式使用較復(fù)雜，對(duì)患者的年齡和對(duì)電子產(chǎn)品信息技術(shù)的掌握有一定要求，對(duì)于年齡偏大的老年患者存在一定的困難，希望通過技術(shù)手段可以簡(jiǎn)化使用流程，讓更多更寬的年齡段人群可以輕松利用智慧家醫(yī)模式實(shí)現(xiàn)健康管理。

對(duì)在職2 型糖尿病患者實(shí)施智慧家醫(yī)模式管理，能顯著提高患者的生存質(zhì)量，有效控制血糖、血脂，提高其遵醫(yī)行為，改善生活習(xí)慣，值得推廣。