陳玉梅，郭韻

（江蘇省人民醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 南京 210029）

0 引言

加速康復(fù)外科（ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)過手術(shù)、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多方面專業(yè)人員的共同協(xié)作來完善圍手術(shù)期的臨床路徑，從而減少圍手術(shù)期患者的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復(fù)[1]。原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。到目前為止，外科手術(shù)治療仍是治療早期和中期肝癌的首選。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，減輕患者壓力、減少并發(fā)癥的發(fā)生是加快肝切除術(shù)后康復(fù)的重點(diǎn)。

1 ERAS 在肝切除患者圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用

1.1 術(shù)前護(hù)理

1.1.1 心理護(hù)理及健康宣教

最新的國(guó)內(nèi)指南建議應(yīng)在術(shù)前予以患者手術(shù)和ERAS 路徑的全方面宣教、回答相關(guān)難題并貫穿于住院的全部過程。

臨床采取的健康宣教的主要措施有：①入院當(dāng)日即對(duì)患者及家屬進(jìn)行加速康復(fù)外科各項(xiàng)措施的介紹，指導(dǎo)患者戒煙、進(jìn)行深呼吸有效咳嗽、踝泵運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)鍛煉。②術(shù)前一日為患者介紹術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)，解釋疾病的致病原因、治療原則及預(yù)后，并進(jìn)行床上翻身、床上解大小便、“下床三部曲”等活動(dòng)指導(dǎo)，除口頭宣教外還同時(shí)發(fā)放宣傳冊(cè)等紙質(zhì)材料供患者再次閱讀，并組織患者及家屬一起觀看活動(dòng)指導(dǎo)的視頻資料。③鼓勵(lì)病友間相互溝通交流。④鼓勵(lì)家屬給予信心支持。⑤及時(shí)對(duì)患者提出的問題進(jìn)行解答，并提供幫助與心理輔導(dǎo)

1.1.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

我國(guó)原發(fā)性肝癌患者大多都兼并乙肝和肝硬化，且都會(huì)發(fā)生程度不等的營(yíng)養(yǎng)不良。有研究表明營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響傷口恢復(fù)，引起一系列并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。因此術(shù)前需常規(guī)對(duì)肝癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。目前國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南推薦使用NRS2002 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)篩查[2]。

1.1.3 肝功能評(píng)估

國(guó)內(nèi)指南建議應(yīng)從多方面多角度評(píng)估肝功能狀態(tài)，對(duì)于肝功能狀態(tài)不佳的患者可及時(shí)進(jìn)行保肝、減黃、抗病毒等治療，待患者肝功能狀態(tài)轉(zhuǎn)好后再行進(jìn)一步手術(shù)治療。目前臨床上最常用的評(píng)價(jià)肝功能的指標(biāo)為血清生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，但除了傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)以外，完整的肝臟功能評(píng)估也包括肝臟儲(chǔ)備功能和功能性肝臟體積等，比如Child-Pugh 分級(jí)、終末期肝病評(píng)分模型（MELD）、吲哚菁綠清除試驗(yàn)、超聲檢測(cè)、CT 體積法、普美顯MRI 及核醫(yī)學(xué)等[3]。

1.1.4 縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間

長(zhǎng)期禁食和禁飲會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生不良影響，這可能導(dǎo)致患者體內(nèi)胰高血糖素分泌增加和胰島素分泌減少，并且可能會(huì)發(fā)生術(shù)后胰島素抵抗。最新指南強(qiáng)烈建議對(duì)于行肝臟手術(shù)的患者術(shù)前僅需禁食6h，禁飲2h，麻醉前2h 可口服清流質(zhì)。徐剛等[4]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前2h 給予患者300mL 糖水口服，不僅不會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)前胃內(nèi)容量增加，還可緩解患者饑渴感，抑制低血糖的發(fā)生，同時(shí)也并不增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.5 不常規(guī)作腸道準(zhǔn)備

有研究指出術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后應(yīng)激，影響患者睡眠，增加不適感，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等。因此常規(guī)肝切除術(shù)前無須行腸道準(zhǔn)備，國(guó)內(nèi)最新指南更是將此列為強(qiáng)烈推薦級(jí)別。

1.1.6 預(yù)防性應(yīng)用抗生素

肝切除術(shù)手術(shù)切口位于腹部，容易發(fā)生切口感染，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。研究表明，肝切除術(shù)前0.5～1h 預(yù)防性使用抗生素，可使藥物濃度達(dá)到峰值，與細(xì)菌對(duì)組織的攻擊時(shí)間相一致[5]，大大降低術(shù)后感染發(fā)生幾率，還可縮短肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的止血時(shí)間。

1.2 術(shù)中護(hù)理

1.2.1 麻醉管理

手術(shù)、麻醉藥均會(huì)導(dǎo)致一定程度的肝損害，為避免進(jìn)一步損害患者肝功能，引起創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)在全身麻醉下完成手術(shù)，并盡量嘗試選擇無肝毒性或毒性較小且不經(jīng)過肝代謝的短效和中效麻醉藥。

1.2.2 預(yù)防低體溫

譚永瓊等[6]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫的概率高達(dá)50%以上。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、皮膚暴露、麻醉藥物、快速輸注大量液體、室溫過低等因素均會(huì)導(dǎo)致手術(shù)患者體溫下降，且除麻醉藥物這一因素存在不可控外，其他因素比如快速輸注大量液體、室溫過低等均可通過圍手術(shù)期采取一系列保溫措施即可避免。不僅如此，低體溫會(huì)導(dǎo)致患者耗氧量降低、代謝率下降、各組織器官處于缺氧狀態(tài)、感染率增加、出現(xiàn)凝血功能異常。因此，應(yīng)嚴(yán)格做好手術(shù)患者的體溫監(jiān)測(cè)和低體溫預(yù)防，可對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視和心理干預(yù)，調(diào)節(jié)室溫至21～25℃，使用充氣式保溫毯給予患者保暖，為患者輸血輸液時(shí)使用加溫儀、恒溫箱等加溫工具。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 有效鎮(zhèn)痛

對(duì)于肝切除術(shù)患者，國(guó)內(nèi)最新指南推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案。多模式鎮(zhèn)痛的具體護(hù)理措施有：①術(shù)前由責(zé)任護(hù)士向患者講解疼痛的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)和訴說疼痛[7-8]。②鼓勵(lì)患者進(jìn)一步主動(dòng)說明疼痛，改變傳統(tǒng)上“疼痛則忍”的觀念。③在每間病房?jī)?nèi)張貼疼痛評(píng)分工具VAS，正確使用評(píng)估工具評(píng)估疼痛并根據(jù)疼痛評(píng)分給予對(duì)應(yīng)的疼痛處理。VAS 評(píng)分為0～3 分的患者可以使用非藥物止痛方法，例如音樂轉(zhuǎn)移、注意力轉(zhuǎn)移、香薰療法和想象療法來減輕疼痛。VAS 評(píng)分為4～6 分的患者除了運(yùn)用轉(zhuǎn)移注意力的方法外還可以增加使用弱阿片類藥物緩解疼痛。對(duì)疼痛評(píng)分＞6 分者，應(yīng)予以非藥物止痛方法聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛。同時(shí)責(zé)任護(hù)士根據(jù)靜脈、肌內(nèi)注射以及口服等不同給藥方法，于用藥后15min、0.5h 及1h 后再次進(jìn)行疼痛評(píng)估。④盡量減少環(huán)境因素的干擾，規(guī)律患者作息時(shí)間，日間集中進(jìn)行護(hù)理操作，操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔，病房?jī)?nèi)可調(diào)暗燈光，避免燈光直射，避免大聲喧嘩，為患者營(yíng)造一個(gè)安靜舒適的病房。⑤對(duì)于手術(shù)后攜帶自控鎮(zhèn)痛泵的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)指導(dǎo)，告知患者和家屬正確使用自控鎮(zhèn)痛泵的時(shí)機(jī)和掌握正確的使用方法。⑥鼓勵(lì)家人提供心理支持。

1.3.2 早期進(jìn)食

長(zhǎng)時(shí)間禁食患者饑餓明顯，加重手術(shù)應(yīng)激，可致患者因長(zhǎng)時(shí)間禁食導(dǎo)致便秘、乏力甚至營(yíng)養(yǎng)不良、低血鉀。早期進(jìn)食則可刺激腸蠕動(dòng)，預(yù)防腹脹和便秘的發(fā)生[9]。不僅如此，還有數(shù)據(jù)表明實(shí)施術(shù)后早期進(jìn)食護(hù)理后，肝癌手術(shù)患者的白蛋白、血紅蛋白、并發(fā)癥發(fā)生率、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間與常規(guī)護(hù)理相比，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況明顯提升，術(shù)后恢復(fù)速度加快，優(yōu)勢(shì)明顯且有研究認(rèn)為早期進(jìn)食可減少補(bǔ)液量，從而減少腹水、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)支持的主要措施有：①患者入院當(dāng)天即進(jìn)行首次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并在24h 之內(nèi)完成，一般使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002。宋鵬等[10]研究表明術(shù)前NRS2002 評(píng)分能夠精確反映出患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況以及有效預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥。當(dāng)NRS評(píng)分結(jié)果≥3 分即說明患者具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要立即給予其營(yíng)養(yǎng)支持治療。而對(duì)于入院時(shí)篩查NRS 評(píng)分結(jié)果＜3 分的患者雖暫時(shí)不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)每周重新評(píng)估一次，一旦出現(xiàn)NRS 評(píng)分結(jié)果≥3 分，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，立即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)治療。②也可通過建立以護(hù)理人員為主導(dǎo)的多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持小組來實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)篩查與干預(yù)常規(guī)化，營(yíng)養(yǎng)支持小組通常由護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士或者經(jīng)過培訓(xùn)的臨床護(hù)士、臨床醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師和心理醫(yī)生共同組成。③腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的首選，腸外營(yíng)養(yǎng)可根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給不足而考慮是否增加。手術(shù)后麻醉清醒6h 后飲水，手術(shù)完成后的第1 天，患者可以吃少量的流質(zhì)食物，第2 天可以吃半流質(zhì)的食物。并根據(jù)患者的耐受程度逐漸調(diào)整攝入量，并逐漸從半流質(zhì)食物過渡到普通食物。

1.3.3 早期下床活動(dòng)

在傳統(tǒng)觀念中，醫(yī)生認(rèn)為肝癌患者術(shù)后應(yīng)臥床休息，防止并發(fā)癥的發(fā)生，但隨著加速康復(fù)外科理念的提出及一系列的研究表明，加快患者康復(fù)的必不可少的重要舉措之一就是術(shù)后早期下床活動(dòng)，國(guó)內(nèi)外已有多部加速康復(fù)外科指南都將其列為“強(qiáng)烈推薦”的重要級(jí)別。早期下床活動(dòng)能夠保護(hù)術(shù)后肌肉功能，這對(duì)促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成以及促進(jìn)腸道功能恢復(fù)具有重要意義[11]。

影響患者早期下床活動(dòng)的主要因素：①患者因素：疼痛；初次下床時(shí)容易出現(xiàn)直立性低血壓；營(yíng)養(yǎng)攝入不足，體力不足；擔(dān)心疾病預(yù)后，存在傷心、害怕等負(fù)性情緒；相關(guān)知識(shí)缺乏；受管道和監(jiān)護(hù)儀器限制。②家庭因素：患者家屬過度關(guān)心患者；中國(guó)傳統(tǒng)觀念上講究術(shù)后宜“靜養(yǎng)”；家屬相關(guān)知識(shí)缺乏。③護(hù)理因素：未做好健康宣教及指導(dǎo)；工作繁忙、人手不足；過度關(guān)注患者的生命體征及病情變化；護(hù)患關(guān)系不和諧；護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平、臨床工作能力、儀容儀表和語(yǔ)言直接或間接的導(dǎo)致患者對(duì)護(hù)士產(chǎn)生不信任，從而依從性差。

指導(dǎo)患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)的具體護(hù)理措施有：①進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，患者術(shù)后安返病室意識(shí)清醒后，予以抬高床頭30°～45°，抬高床尾10°～15°，術(shù)后6h 協(xié)助患者每隔2h 翻身1次[12]，并給予患者肢體按摩，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)，如握拳、踝泵運(yùn)動(dòng)等；②國(guó)內(nèi)最新指南主張肝切除術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)?？稍谛g(shù)后第1 天晨起時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行床邊坐立，并逐漸離床活動(dòng)。③為患者提供助行器、移動(dòng)式輸液架等適宜的輔助工具。④盡量早日拔除各類管道、減少使用心電監(jiān)護(hù)等儀器時(shí)間。⑤張貼標(biāo)語(yǔ)或采取鼓勵(lì)性語(yǔ)言如：“加油，你真棒”等調(diào)動(dòng)患者下床活動(dòng)的積極性。

1.4 早期拔除引流管

目前國(guó)內(nèi)外就肝切除術(shù)后是否需要常規(guī)放置腹腔引流管這一舉措暫未達(dá)成一致，且尚未擁有相關(guān)臨床研究支持。但有研究表明，放置腹腔引流管并不會(huì)減少并發(fā)癥的發(fā)生如患者死亡、感染、膽漏等[13]。而不常規(guī)放置腹腔引流管也并不會(huì)使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率增加，另一方面還可以減輕疼痛，易被患者接受。減少不必要的營(yíng)養(yǎng)丟失，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，符合當(dāng)代外科發(fā)展的方向。而依據(jù)患者具體情況再?zèng)Q定是否留置腹腔引流管，這是國(guó)內(nèi)最新指南所主張和推薦的，且如果手術(shù)后患者沒有出現(xiàn)膽漏和出血等并發(fā)癥，就盡早拔除。

1.5 早期拔除尿管

相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，留置尿管時(shí)間≤2d、3～7d、8～13d，≥14d 發(fā)生尿路感染的幾率分別是6.3%、26.7%、51.0%、100.0%?？梢钥闯鲂g(shù)后導(dǎo)尿管留置的時(shí)間越長(zhǎng)，則發(fā)生尿路感染的可能性也越高。原因與長(zhǎng)期留置尿管會(huì)導(dǎo)致尿管表面構(gòu)成適合細(xì)菌生長(zhǎng)的生物膜，與更換尿袋、反復(fù)放尿、無菌操作不嚴(yán)格等有關(guān)[14]。因此術(shù)后對(duì)于患者尿管留置的必要性應(yīng)進(jìn)行每日評(píng)估，盡量早期拔除尿管，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)最新指南推薦術(shù)后24h即拔除尿管，且拔除前不用進(jìn)行膀胱鍛煉。

2 討論與展望

多項(xiàng)研究表明，通過在肝切除圍術(shù)期運(yùn)用加速康復(fù)外科的理念和措施，可以大大減少患者的住院時(shí)間，減輕各方面的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者康復(fù)。不僅如此，加速康復(fù)外科理念可以滲透在圍術(shù)期的每一個(gè)環(huán)節(jié)，并相互促進(jìn)，緊密相連，比如術(shù)前縮短禁飲禁食時(shí)間、術(shù)中麻醉管理、術(shù)后早期進(jìn)食、早期拔除各類管道、早期下床活動(dòng)等各個(gè)方面都在促進(jìn)患者早日康復(fù)[15]。還有研究顯示實(shí)施加速康復(fù)外科理念，可以進(jìn)一步提高患者圍手術(shù)期的安全性及滿意度，同時(shí)縮短30%術(shù)后住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，使得醫(yī)療資源的有效利用率和醫(yī)院運(yùn)行效率進(jìn)一步提高。

綜上所述，加速康復(fù)外科理念在肝切除圍術(shù)期護(hù)理中具有明顯的優(yōu)勢(shì)和安全性，值得進(jìn)一步推薦和實(shí)施。期待看到加速康復(fù)外科理念在肝臟外科大放異彩的那一天，也期待它在更多方面比如肝切除圍術(shù)期患者的血糖管理、液體管理等方面以及其他學(xué)科領(lǐng)域被發(fā)現(xiàn)被應(yīng)用被認(rèn)可。