徐艷蘋

（中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院 ICU，廣東 中山 528300）

0 引言

危重癥患者因發(fā)病急促，病情較為嚴重等原因需要長期留置尿管，因持續(xù)不斷的尿液排出促使膀胱長時間處于空虛狀態(tài)，并且膀胱括約肌失去其生理狀態(tài)，導致膀胱收縮初雪愛你障礙，使得患者在拔管當天出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象[1]。臨床常規(guī)采用夾閉尿管，每3 小時開放尿管1 次定時充盈和排空，促進膀胱功能恢復，但并發(fā)癥頻發(fā)，降低患者生活質量[2]。超聲觀察膀胱尿道簡單直觀，現(xiàn)有研究表明，膀胱血流減少與膀胱充盈密切相關，而膀胱充盈狀況可通過床旁超聲檢查測量膀胱功能加以反映?；诖耍狙芯繉⑵鋺糜谖Ｖ匕Y患者中，探討臨床應用價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年3 月至2019 年12 月收治的60例長期導尿危重患者，將其分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。對照組男18 例，女12 例；年齡65～78 歲，平均（70.36±2.20）歲；病程2～9 個月，平均(2.41±0.31)月。觀察組男13 例，女17 例；年齡66～79 歲，平均（70.39±2.26）歲；病程1～8個月，平均(2.2±0.11)月。上述一般資料兩組患者對比無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①意識障礙無法配合者；②年齡65歲以上者；③預計生存期6 個月以上者。

排除標準：①病情不穩(wěn)定預計患者的生存時間＜24h；②拔除尿管前轉科或死亡；③合并尿路感染、腎功能不全等。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)夾閉尿管，每3 小時開放尿管1次?；颊咴诹糁媚蚬?2h 后在每天早上8 時進行尿管夾閉，白天每3 小時開放一次尿管，夜間每4 小時開放一次，每次開放時間為5min。

觀察組實施床旁超聲評估膀胱容量，根據(jù)患者膀胱充盈量確定開放時間。超聲診斷儀評估膀胱容量。由接受過統(tǒng)一訓練的護士掌握放尿時機，當尿液集聚超過300mL 時開放尿管，每次開放時間為5min，開放完成后再次對膀胱的容積進行有效測定，對于有殘余尿量的患者需要持續(xù)排尿直至尿液排盡，當尿液接近300mL 時開放尿管，每次開放5-10min 后再次進行膀胱容量測定，有殘余尿量需要繼續(xù)開放尿管直至尿液排盡，選擇每位患者最短的膀胱充盈時間作為導管打開和夾緊之間的時間間隔，夜間開放可延長至4h，如果患者的膀胱充盈與臍平行，可表示膀胱處于充盈的狀態(tài)，此時可打開尿管。使用呋塞米類利尿劑時，因藥物作用的高峰期在30min，則需要每30min 為患者檢查一次膀胱，當用藥后2h，可變更為1h 檢查1 次膀胱充盈的狀態(tài)。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察兩組急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ評分）、輸尿管相關癥狀評分（USSQ 評分）及并發(fā)癥發(fā)生情況。

（1）APACHE Ⅱ評分：包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，最高值為75 分，每一部分25 分，分值越高，患者恢復越好。

（2）USSQ 各項評分包括：身體疼痛癥狀、泌尿系癥狀及總體健康。①泌尿系統(tǒng)癥狀：血尿，排尿困難，尿失禁等11 項，每項得分1 到3，總分33。得分越高，效果越好。②身體疼痛癥狀：疼痛程度和部位等8 項，每項有1-3 分?？偡譃?4 分，得分越高，療效越好。③總體健康：7 個項目，包括患者對因放置輸尿管支架和支架引起的不良反應的優(yōu)缺點的意見，每項得分1 至3 分?？偡譃?1 分，得分越高，效果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1 軟件中分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的APACHE Ⅱ評分比較

觀察組患者APACHE Ⅱ評分中的年齡評分無明顯差異（P＞0.05），急性生理評分、慢性健康評分高于對照組（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組患者的APACHE Ⅱ評分比較[分，（）]

表1 兩組患者的APACHE Ⅱ評分比較[分，（）]

2.2 兩組患者的USSQ 評分比較

觀察組患者USSQ 評分高于對照組（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者的USSQ 評分比較 [分，（）]

表2 兩組患者的USSQ 評分比較 [分，（）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率20.00%，明顯低于對照組的36.66%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

2.4 兩組患者尿管拔除重置比較

干預后，觀察組自行排尿率高于對照組（P＜0.05），兩組患者的誘導排尿及尿管重置率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者尿管拔除重置比較[n（%）]

3 討論

危重患者因生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，需要長期留置導尿管[3]。臨床通常使用常規(guī)夾閉尿管，每3 小時開放尿管1 次，在一定程度上促進膀胱功能的恢復，但仍有部分患者存在排尿困難，影響膀胱的收縮能力，從而加大治療難度，對生命造成不同程度的影響[4]。為此探求合理的干預方法會患者的臨床預后較為關鍵。

床旁超聲觀察患者的膀胱容量和逼尿肌的擴張和收縮，根據(jù)患者的需要釋放尿液，即根據(jù)患者的排尿意圖和膀胱的充盈速度放松膀胱，從而使肌群能夠在中等程度的負荷下工作。膀胱括約肌收縮并保持平滑肌的張力，可降低膀胱攣縮，同時膀胱中的尿液儲存和排尿功能繼續(xù)發(fā)揮。此外，這種方法符合正常的排尿習慣，可以加快患者的排尿功能并將其恢復到正常狀態(tài)[5]。

APACHE Ⅱ評分是對危重癥疾病的評分，從而量化評價疾病的嚴重程度。本研究中，觀察組患者APACHE Ⅱ評分中的年齡評分無明顯差異（P＞0.05），急性生理評分、慢性健康評分高于對照組（P＜0.05）說明床旁超聲對于危重患者長期導尿后拔管的效果較好。床旁超聲可按需釋放尿液，根據(jù)患者的尿意和膀胱的充盈速度使膀胱松弛，從而使該組肌肉在適度的后負荷下正常工作，使患者的排尿模式與正常排尿相似，并且膀胱括約肌收縮并維持平滑肌的張力減弱了膀胱攣縮，繼續(xù)發(fā)揮膀胱的尿液儲存和排尿功能，減少了急性生理反應，并保持了正常的身體指標[6]。

對患者進行USSQ 評分，這是手術后患者的常見評分標準。本研究中，觀察組患者的USSQ 評分高于對照組（P＜0.05）。說明床旁超聲對于危重患者生命體征的影響較小。床旁超聲可以有效觀察留置導管后的膀胱和逼尿肌。與留置導管前相比，逼尿肌為最大收縮壓，膀胱容量和膀胱順應性較之前有所降低。因此可通過床旁超聲可以用來觀察膀胱容量同時，在移開導管之前要夾緊導管以保持膀胱功能，可減少移開導管后泌尿系統(tǒng)的不良癥狀的發(fā)生[7]。

對兩組患者的并發(fā)癥進行分析。觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率為20.00%，明顯低于對照組的36.66%（P＜0.05），說明床旁超聲可降低危重患者并發(fā)癥的發(fā)生。在重癥患者中，由于長期臥床休息而導致尿液從過度充盈的膀胱快速排空，可能會導致局部缺血-再灌注損傷，從而影響機體的膀胱逼尿肌的功能。由此引發(fā)自主排尿中斷。通過常規(guī)的間歇性夾緊導管，將導尿管拔出后會加重上述傷害的發(fā)生。膀胱長時間排空，導致膀胱收縮與和擴張能力變弱，排尿反射不能及時建立，因此無法進行正常排尿。發(fā)生尿留和尿失禁等并發(fā)癥[8]。床邊超聲檢查可使膀胱括約肌有規(guī)律地收縮，從而有助于保持平滑的肌肉張力；夾閉導尿管后充盈膀胱可改善膀胱的感覺和排尿功能，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[9,10]。

本研究中，干預后，觀察組自行排尿率高于對照組（P＜0.05），兩組患者的誘導排尿及尿管重置率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），說明床旁超聲可提高危重癥患者自行排尿能力。尿液持續(xù)引流使膀胱長時間處于空虛狀態(tài)，可引起膀胱張力減弱，使本應間斷進行的排尿活動被廢用，膀胱壁牽張感受器得不到刺激，排尿反射中斷。在這種情況下，如果可以根據(jù)患者的排尿意圖和膀胱的充盈速度放松膀胱，同時可以獲得膀胱的儲尿和排尿功能繼續(xù)發(fā)揮作用，促進膀胱括約肌收縮，保持平滑肌的張力，加速患者自排尿的恢復，可有效恢復患者拔管后自行排尿的能力。

綜上所述，通過床旁超聲對危重患者長期留置導尿后拔管效果較好USSQ 評分及APACHE Ⅱ評分表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高自行排尿能力。