王春球，李玉勤，孟憲國(guó)，陳應(yīng)超，鐘雪瑜

（廣東省東莞市石碣醫(yī)院 泌尿外科，廣東 東莞 523290）

0 引言

輸尿管結(jié)石通常是在腎結(jié)石排出過程中，暫時(shí)性受阻在輸尿管狹窄部位所引起的結(jié)石，較少原發(fā)于輸尿管[1]。隨著臨床對(duì)泌尿系結(jié)石研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)結(jié)石形成屬于一個(gè)炎癥過程，其中高遷移率族蛋白（HMGB1）、三葉因子（TFF1）以及單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）等炎性細(xì)胞因子可能會(huì)參與結(jié)石形成過程[2]。輸尿管結(jié)石在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中較為常見，當(dāng)結(jié)石直徑低于4mm 時(shí)，通?？勺孕信懦?；但是對(duì)于直徑超過8mm的結(jié)石，其一般無法自行排出，因此需要人為進(jìn)行干預(yù)[3]。國(guó)內(nèi)外目前對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石合并感染患者多采用分期手術(shù)。一期置輸尿管內(nèi)支架管引流或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流。待炎癥控制后二期行碎石取石術(shù)。存在輸尿管內(nèi)支架管引流不暢，炎癥難以控制，經(jīng)皮腎穿刺出血等風(fēng)險(xiǎn)[4]。二期再次手術(shù)給患者帶來痛苦，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用，因此，選擇一種合適的治療方式顯得尤為重要[5]。本研究采用撕開鞘連接負(fù)壓吸引進(jìn)行治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機(jī)數(shù)字表法將60 例輸尿管中下段結(jié)石合并感染患者分為研究1 組與研究2 組各30 例，經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均為我院2020 年4 月至2020 年12 月所收治，均經(jīng)過患者知情同意，將研究對(duì)象基本資料輸入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算后發(fā)現(xiàn)無差異（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料對(duì)比（n=30）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有一定的認(rèn)知能力，可進(jìn)行正常的語言交流。②所有患者均自愿參加本次實(shí)驗(yàn)，并能耐受本研究的治療。③均經(jīng)泌尿系B 超、腹部CT、尿常規(guī)、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白、血常規(guī)等檢查證實(shí)為輸尿管中下段結(jié)石并感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在出血性疾病、神經(jīng)疾病、精神障礙及其他嚴(yán)重性疾病患者。②近期急性、慢性感染者。③結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管嚴(yán)重狹窄、梗阻及手術(shù)后癱痕粘連者。④麻醉后陰莖明顯勃起及尿道較長(zhǎng)的男性患者。

1.2 方法

所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉下,取截石位,常規(guī)消毒鋪巾。

研究1 組手術(shù)方法：導(dǎo)尿管排干凈膀胱內(nèi)尿液，保持膀胱內(nèi)低壓。在電視監(jiān)視器下應(yīng)用Wolf 8.0/9.8F 輸尿管鏡入膀胱，用袋裝生理鹽水掛高接輸液器沖洗代替灌注泵沖洗，嚴(yán)格控制沖洗液量及壓力。找到患側(cè)輸尿管開口，插入超滑導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管腔，開放輸尿管鏡后方引流孔，盡量引流出輸尿管下段膿液或渾濁液，減少輸尿管腎盂內(nèi)壓。輸尿管鏡繼續(xù)上鏡找到結(jié)石，測(cè)量結(jié)石至尿道外口的距離，此時(shí)在尿道口處輸尿管鏡做標(biāo)記，鏡下留置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲盡量越過結(jié)石，退鏡后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器，從8-10F 開始將輸尿管開口及其下段逐漸擴(kuò)張至14-16F，深度為之前測(cè)量的深度（如結(jié)石位置高，撕開鞘不必強(qiáng)行到達(dá)結(jié)石下方，只越過輸尿管開口壁內(nèi)段）。然后留置14-16F 撕開鞘（Peel-away），建立并保留“尿道-膀胱-輸尿管”橋鞘通道。應(yīng)用T 型乳膠引流管自制負(fù)壓吸引器，連接撕開鞘末端負(fù)壓吸引。置入輸尿管鏡，退出超滑導(dǎo)絲，插入碎石桿氣壓彈道碎石。沖洗液從輸尿管鏡體流入結(jié)石區(qū)，撕開鞘尾端接負(fù)壓將沖洗液及結(jié)石吸出，形成水循環(huán)，保持輸尿管腎盂負(fù)壓。留取部分膿性尿液做細(xì)菌培養(yǎng)。結(jié)石取盡后留置F4.8 雙J 管及尿管充分引流。

研究2 組手術(shù)方法：采用分期手術(shù)，一期急診置輸尿管內(nèi)支架管引流，炎癥控制后二期行碎石取石術(shù)。一期行輸尿管內(nèi)支架管置管引流：患者取膀胱截石位，腰硬聯(lián)合麻醉，使用8-9.8F 的WOLF輸尿管鏡，經(jīng)膀胱通道將超滑導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，上行約25cm，直到腎盂內(nèi)。隨后置入4-6F 雙J 管。若該過程遇到結(jié)石嵌頓且阻礙超滑導(dǎo)絲置入時(shí)，輸尿管鏡通過患側(cè)輸尿管直至結(jié)石部位，并將嵌頓結(jié)石向上推動(dòng)，直至有足夠的空間將斑馬導(dǎo)絲置于腎孟后方可退鏡，同時(shí)在超滑導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將4-6F 雙J 管逆行置入。術(shù)后積極控制感染，待體溫正常持續(xù)3～7d，再對(duì)輸尿管結(jié)石行二期經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)取石治療。二期碎石取石：在電視監(jiān)視下采用傳統(tǒng)的輸尿管鏡下氣壓道碎石術(shù)方法進(jìn)行碎石，輸尿管鏡術(shù)后患者需再留置雙J 管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組手術(shù)結(jié)石清除情況：①治愈：術(shù)后2d 復(fù)查腹部平片或B 超，提示無結(jié)石殘留；②好轉(zhuǎn)：術(shù)后2d 復(fù)查X 射線腹部平片或B 超，提示結(jié)石部分殘留；③無效：結(jié)石在原位未排出?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

（2）觀察手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率：包括出血、感染、腎周積液、＞3d 的直觀血尿、輸尿管穿孔、輸尿管粘膜嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥。

（3）密切觀察治療后兩組患者病情變化，分別于治療前后進(jìn)行SF-36（生活質(zhì)量量表）評(píng)分調(diào)查，對(duì)比兩組治療結(jié)果。SF-36 評(píng)分：主要對(duì)生理機(jī)能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100 分，分?jǐn)?shù)越低提示生活質(zhì)量越低[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)全文數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)比

在總有效率上，研究1 組為96.67%，研究2 組為90.00%，兩組相比無差異顯著（P＞0.05），參考表2。

表2 療效對(duì)比[n（%）]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

在并發(fā)癥發(fā)生率上，研究1 組為6.67%，研究2組為36.67%，兩組相比差異顯著（P＜0.05），參考表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（n=30）

2.3 SF-36 評(píng)分變化對(duì)比

術(shù)前研究對(duì)象的SF-36 評(píng)分對(duì)比無差異（P＞0.05），但術(shù)后研究1 組的SF-36 評(píng)分各項(xiàng)評(píng)分均高于研究2 組（P＜0.05），見表4。

表4 SF-36 評(píng)分變化對(duì)比（n=30，分）

3 討論

近年來，隨著生活方式、飲食習(xí)慣的不斷改變，我國(guó)輸尿管結(jié)石患病率也隨之上升，且以男性發(fā)病率較高，腹痛、血尿、腰部不適等均為輸尿管結(jié)石主要臨床表現(xiàn)。若不盡早采取治療措施，可引起輸尿管黏膜損傷、梗阻、感染、癌變等，甚至?xí)l(fā)腎功能損傷，尿源性膿毒血癥等對(duì)患者生理、心理帶來嚴(yán)重影響[7-8]。

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展完善，輸尿管鏡碎石取石術(shù)近年來已得到廣泛應(yīng)用，是目前治療輸尿管中下段結(jié)石的主要方法[9]。但對(duì)于輸尿管中下段復(fù)雜性結(jié)石，特別是合并感染時(shí)，臨床上處理起來比較棘手。常規(guī)分期手術(shù)雖然療效顯著，但存在并發(fā)癥高，住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高等的問題，輸尿管中下段復(fù)雜性結(jié)石發(fā)生并發(fā)癥的高危因素包括：結(jié)石逃逸、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(＞90min)、輸尿管粘膜損傷，且存在恢復(fù)慢、費(fèi)用高等問題，臨床應(yīng)用相對(duì)局限[10-11]。輸尿管鏡多次反復(fù)進(jìn)鏡，易導(dǎo)致輸尿管損傷，如黏膜損傷、假道形成和出血，并且在視野不清時(shí)很容易導(dǎo)致穿孔與通道丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。有研究表明[14]，應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置在微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時(shí)術(shù)后發(fā)熱、菌血癥等并發(fā)癥減少，治療腎結(jié)石，無須增加購買特別器械，幾乎不增加醫(yī)療費(fèi)用，但更安全、高效,臨床效果較好，值得基層醫(yī)院推廣。本文研究顯示，在總有效率上，研究1 組為96.67%，研究2 組為90.00%，兩組相比無差異顯著（P＞0.05），在并發(fā)癥發(fā)生率上，研究1 組為6.67%，研究2 組為36.67%，兩組相比差異顯著（P＜0.05），術(shù)前研究對(duì)象的SF-36 評(píng)分對(duì)比無差異（P＞0.05），但術(shù)后研究1 組的SF-36 評(píng)分各項(xiàng)評(píng)分均高于研究2 組（P＜0.05），分析原因：撕開鞘連接負(fù)壓吸引治療可以建立“尿道-膀胱-輸尿管”橋鞘通道，術(shù)中碎石、出石快，并且避免傳統(tǒng)輸尿管鏡取石過程中，頻繁進(jìn)出輸尿管所造成的輸尿管開口部及輸尿管粘膜的損傷[15]。輸尿管結(jié)石合并感染時(shí)，不增加腎盂內(nèi)壓，一期手術(shù)碎石取石，解除炎癥梗阻，使患者安全、快速康復(fù)。術(shù)中負(fù)壓吸引吸出腎內(nèi)膿液有利于降低腎盂內(nèi)壓力、控制感染，去除病因，具有安全性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種較好的臨床治療方法。撕開鞘連接負(fù)壓吸引治療具有以下優(yōu)勢(shì)：①借助撕開鞘，采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管，通過擠壓和摩擦等方式逐漸擴(kuò)張，形成規(guī)則、完整的通道，此通道便于輸尿管鏡從輸尿管膀胱開口進(jìn)出，避免了經(jīng)輸尿管反復(fù)進(jìn)鏡，最大程度避免對(duì)輸尿管的損傷，減少穿孔及出血等并發(fā)癥；②撕開鞘可使輸尿管鏡視野更加清晰，更容易準(zhǔn)確定位結(jié)石；③通過橋鞘通道，形成持續(xù)入水、出水通道，有效避免膀胱過度充盈，減少膀胱損傷，且可用灌注泵水流將小結(jié)石碎塊直接沖出體外，減少輸尿管損傷概率；④撕開鞘可起到引流作用，不需要行膀胱造瘺，可降低碎石時(shí)壓力；⑤操作簡(jiǎn)單，成本低，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更加適用于基層醫(yī)院。

綜上所述，撕開鞘連接負(fù)壓吸引療效確切，且并發(fā)癥少，安全性高，對(duì)患者生活質(zhì)量改善顯著，此方法可廣泛應(yīng)用于臨床。