張婉萍，黃瓊，何小文

（佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院 病案室，廣東 佛山 528000）

0 引言

病案首頁主要是對(duì)病案中的主要內(nèi)容和患者的癥狀、診療相關(guān)信息進(jìn)行高度概括和呈現(xiàn)，病案首頁中包括住院患者的整個(gè)診療過程，這也是反映醫(yī)院醫(yī)療指標(biāo)的重要形式。疾病診斷相關(guān)組，簡(jiǎn)稱為DRGs，這是一種組成工具，該工具不僅充分考慮了住院患者所患疾病的嚴(yán)重程度和疾病的復(fù)雜程度，同時(shí)還考慮了在救治病患中所需要的醫(yī)療資源，能夠更好的讓病例保持臨床資質(zhì)，保障資源同質(zhì)。近年來，醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的評(píng)估方法不斷更新，DRGs逐漸得到了廣泛應(yīng)用，尤其是在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方面有突出的運(yùn)用，關(guān)于病案首頁的填報(bào)工作也備受各界相關(guān)人士的關(guān)注，病案首頁也成為評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平的一項(xiàng)重要手段[1-3]。但病案首頁的填寫內(nèi)容過渡依賴于醫(yī)生書寫的規(guī)范性，因此，加強(qiáng)臨床醫(yī)師的病案首頁編碼培訓(xùn)，是提升病案首頁填寫質(zhì)量的關(guān)鍵所在。本研究旨在深入研究PDCA 循環(huán)法在提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量和DRGs 數(shù)據(jù)質(zhì)量方面的應(yīng)用價(jià)值，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的觀察組對(duì)象是從2020 年1 月至2020年6 月在我院出院的病案中抽取的1000 份病案資料；本研究的對(duì)照組是從2019 年6 月至2019 年12月在我院出院的病案中抽取1000 份病案資料。

1.2 研究方法

對(duì)照組未接受任何干預(yù)和培訓(xùn)，觀察組予以專業(yè)培訓(xùn)和PDCA 循環(huán)法干預(yù)。

PDCA 循環(huán)法：①計(jì)劃階段：由臨床科室主任、質(zhì)控醫(yī)生和病案室編碼員組成工作小組，對(duì)病案首頁的填寫質(zhì)量進(jìn)行討論，分析存在的問題，并對(duì)既往DRGs 數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，確定原因，制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。②實(shí)施階段：組成質(zhì)控小組，每個(gè)醫(yī)療小組固定填寫病案首頁的醫(yī)生，并在患者出院的當(dāng)日填寫完成病案首頁。根據(jù)科室病種由質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)編寫常用診斷代碼和操作編碼，于早晨交接班時(shí)交給質(zhì)控小組審核，管床醫(yī)生整理病案資料后將其交給病案科。病案科的編碼員每個(gè)月對(duì)上個(gè)月的DRGs數(shù)據(jù)進(jìn)行反饋，并根據(jù)不同病種分析DRGs 數(shù)據(jù)，分析病例質(zhì)量問題，并由質(zhì)控小組成員將現(xiàn)存問題反饋給管床醫(yī)生和醫(yī)療小組。③檢查階段：每季度歸總每個(gè)醫(yī)生的DRGs 數(shù)據(jù)，對(duì)填寫質(zhì)量低的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)和持續(xù)跟蹤。④處理階段：確定問題，在新一輪的循環(huán)中進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)實(shí)施PDCA 循環(huán)法前后的DRGs 總量、CMI、病案首頁填報(bào)缺陷發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)使用的軟件是SPSS 25.0，研究過程中涉及到的計(jì)數(shù)和計(jì)量資料表示方法分別是n/%、,檢驗(yàn)方法分別是卡方、t，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果P＜0.05則說明存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 比較對(duì)照組（培訓(xùn)前）與觀察組（培訓(xùn)后）的DRGs 總量和CMI

觀察組的DRGs 總量和CM 均大于對(duì)照組，差異顯著，P＜0.05，見表1。

表1 兩組的DRGs 總量和CMI 比較分析

2.2 比較對(duì)照組（培訓(xùn)前）與觀察組（培訓(xùn)后）的病案首頁填報(bào)缺陷發(fā)生率

觀察組的主要診斷選擇缺陷率、其他診斷填寫缺陷率、入院病情評(píng)估缺陷率、離院方式漏填率、有創(chuàng)操作漏填率以及主要疾病診斷編碼錯(cuò)誤缺陷率均顯著低于對(duì)照組，P＜0.05，差異顯著，見表2。

表2 兩組的病案首頁填報(bào)缺陷發(fā)生率比較分析[n(%)]

3 討論

國(guó)家對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行了改革，改革后明確指出要全面推行按病種付費(fèi)為主的多元化、復(fù)合式醫(yī)保支付方式。大多數(shù)醫(yī)院機(jī)構(gòu)都是根據(jù)疾病診斷相關(guān)分析對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付，在此過程中，出院主要診斷、主要手術(shù)類型或手術(shù)編碼、術(shù)后并發(fā)癥或合并癥均是主要的參考依據(jù)。但是，在實(shí)際運(yùn)用的過程中，病案首頁數(shù)據(jù)存在診斷操作選擇錯(cuò)誤、并發(fā)癥或合并癥編碼不完整、診療性操作填寫錯(cuò)誤或漏填等情況，這些失誤的發(fā)生導(dǎo)致DRGs 入組錯(cuò)誤，一方面會(huì)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益造成不良影響，另一方面也無法充分體現(xiàn)出病案首頁的數(shù)據(jù)價(jià)值[4-6]。

通過對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行整體的分析和匯總，發(fā)現(xiàn)部分臨床醫(yī)師缺乏對(duì)病案首頁填寫的正確認(rèn)知、醫(yī)院中缺乏專業(yè)的編碼人員指導(dǎo)工作、臨床工作量且工作任務(wù)繁重，上述因素是導(dǎo)致病案首頁數(shù)據(jù)填寫失誤、填寫質(zhì)量下降的主要原因。鑒于此種情況，無論是各個(gè)臨床科室、醫(yī)療組，還是病案室、編碼人員，均需要發(fā)現(xiàn)并總結(jié)自身制度上存在的缺陷與不足，明確影響DRGs 數(shù)據(jù)的具體因素，并運(yùn)用科學(xué)的管理方法，制定相應(yīng)的指導(dǎo)方案，從而全面提升病案首頁質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)水平[7-9]。

本研究比較了實(shí)施PDCA 循環(huán)法前后的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量和DRGs 數(shù)據(jù)質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)，研究結(jié)果顯示，實(shí)施PDCA 循環(huán)法后病案首頁的主要診斷選擇缺陷率、其他診斷填寫缺陷率、入院病情評(píng)估缺陷率、離院方式漏填率、有創(chuàng)操作漏填率以及主要疾病診斷編碼錯(cuò)誤缺陷率均明顯低于實(shí)施前，并且DRGs 總量和CMI 更高，實(shí)施PDCA 循環(huán)法前后的增長(zhǎng)明顯。DRGs 總量表示醫(yī)院住院服務(wù)的總產(chǎn)出，是能獲得的醫(yī)保資金，而CMI 是用于衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)能力的主要指標(biāo)，可以直接反映出醫(yī)院的學(xué)術(shù)地位和醫(yī)院管理水平，同時(shí)還可以間接的反映出醫(yī)院的臨床工作水平，CMI 和DRGs 的增長(zhǎng)，與病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范息息相關(guān)。

PDCA 循環(huán)法是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的管理方法，在計(jì)劃和實(shí)施階段均充分運(yùn)用了科學(xué)的管理理念和處理方法，在實(shí)施PDCA 循環(huán)法的過程中可以不斷的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題，從而形成一套完整的良性循環(huán)體系和評(píng)估體系，確定解決問題的有效途徑。將PDCA 循環(huán)法的理論作為重要基礎(chǔ)，并運(yùn)用一些科學(xué)化的管理工具，可以深入的挖掘影響病案首頁填報(bào)質(zhì)量的主要原因[10-12]。在明確真正原因的基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，真正的做到了有的放矢，一針見血的解決問題，從而達(dá)到提高了病案首頁的數(shù)據(jù)填寫準(zhǔn)確性和數(shù)據(jù)質(zhì)量。醫(yī)院通過制定制度化和標(biāo)準(zhǔn)化的措施，建立其病案首頁填寫的長(zhǎng)效監(jiān)控機(jī)制，可以不斷提升病案首頁的數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量，并為DRGs 的推廣奠定重要基礎(chǔ)。PDCA 循環(huán)法的主要優(yōu)勢(shì)在于可以將本循環(huán)中未解決的問題放入到下一個(gè)循環(huán)中繼續(xù)解決，直至問題明確且順利解決，這是不斷優(yōu)化和完善的過程，是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自身醫(yī)療服務(wù)體系更新的重要方式。

綜上所述，將PDCA 循環(huán)法運(yùn)用在病案首頁填寫培訓(xùn)工作中一方面能夠提高病案首頁的數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量，降低填寫缺陷的發(fā)生率；另一方面還能夠提高DRGs 數(shù)據(jù)質(zhì)量，從整體上提高醫(yī)療質(zhì)量的管理和服務(wù)水平，優(yōu)勢(shì)突出，故值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。