張旭鋒，史香芬，盧曉靜，高松偉，陳曉旭，李洪盟，杜書(shū)章

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450000)

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》的要求，所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過(guò)的處方不得收費(fèi)和調(diào)配[1]。事前審方管理能將處方審查工作的關(guān)口前移，確保每一張調(diào)劑的處方合格，防患于未然[2]。為了提高門(mén)診用藥的安全性和合理性，我院于2019年5月份開(kāi)始上線(xiàn)門(mén)診處方軟件審核系統(tǒng)，充分發(fā)揮藥師在處方審核中的作用，實(shí)現(xiàn)對(duì)不合理處方的干預(yù)。對(duì)用法用量規(guī)則的合理維護(hù)后，采取對(duì)實(shí)施處方軟件審核前后處方問(wèn)題數(shù)量占比進(jìn)行分析對(duì)比的方式，為促進(jìn)臨床合理用藥和處方軟件審核的全面推進(jìn)提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料 處方軟件審核系統(tǒng)應(yīng)用前(2018年6—9月)和采用處方軟件審核系統(tǒng)后(2019年6—9月)的門(mén)診電子處方。

1.2方法 分析對(duì)比處方軟件審核實(shí)施前后用法用量問(wèn)題數(shù)量占比，為推進(jìn)處方軟件審核提供依據(jù)。同時(shí)通過(guò)對(duì)處方的前置審核發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)存在的問(wèn)題，合理優(yōu)化藥品用法用量規(guī)則。

1.3處方前置審核系統(tǒng)的建立

1.3.1軟件系統(tǒng)簡(jiǎn)介 軟件審核系統(tǒng)是將審核軟件嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中，同時(shí)將《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[3]中不合理處方相關(guān)條目放入處方軟件審核模塊中，實(shí)時(shí)審核醫(yī)生開(kāi)具處方的用藥合理性；并依據(jù)審核問(wèn)題的嚴(yán)重程度，給予醫(yī)生簡(jiǎn)潔、清晰的信息警示。如果醫(yī)生忽略警示問(wèn)題，系統(tǒng)自動(dòng)將有問(wèn)題處方移交審方藥師審核，審方藥師審核通過(guò)后，醫(yī)生才能打印處方。

1.3.2審核藥師隊(duì)伍的建立 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》明確指出，藥師對(duì)醫(yī)師處方調(diào)劑前應(yīng)進(jìn)行有效的審核干預(yù)，以確保患者合理、安全用藥。首先，對(duì)藥師進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)考試，考試合格后方可參加處方點(diǎn)評(píng)工作；點(diǎn)評(píng)藥師接受處方審核培訓(xùn)，培訓(xùn)通過(guò)后方可參加審核工作。

1.3.3審核系統(tǒng)運(yùn)行流程 醫(yī)師開(kāi)具的處方會(huì)先通過(guò)軟件審核系統(tǒng)進(jìn)行審核，審核通過(guò)，可直接打??；審核不通過(guò)，處方則會(huì)發(fā)送至藥師工作系統(tǒng)，由審方藥師對(duì)處方進(jìn)行人工審核，如果審方藥師認(rèn)為處方合理，處方可正常打?。蝗绻麑彿剿帋熣J(rèn)為處方不合理，則與醫(yī)師進(jìn)行溝通，直至審核藥師判定處方合理，方可打印處方[4]，流程見(jiàn)圖1。審方藥師發(fā)起干預(yù)時(shí)間為30 s，如果超時(shí)系統(tǒng)將默認(rèn)不予干預(yù)，直接打印處方[5]。對(duì)于某些特殊情況確需超常規(guī)用藥，醫(yī)師可申請(qǐng)雙簽字發(fā)藥，經(jīng)審核藥師同意后打印處方。

圖1 軟件與人工審核操作流程

1.3.4處方軟件審核的運(yùn)行和用法用量的合理化設(shè)置 ①審核藥師通過(guò)事后點(diǎn)評(píng)處方篩選出“假陰性”和“假陽(yáng)性”問(wèn)題。 ②處方軟件審核工作分階段上線(xiàn)，審方系統(tǒng)根據(jù)處方問(wèn)題嚴(yán)重程度將問(wèn)題處方分為“一般警示、嚴(yán)重警示、攔截”三個(gè)級(jí)別。③審核藥師通過(guò)實(shí)時(shí)審核和事后點(diǎn)評(píng)用法用量不適宜類(lèi)型處方，歸納總結(jié)問(wèn)題。④將問(wèn)題進(jìn)一步細(xì)分為超說(shuō)明書(shū)用藥、給藥途徑不規(guī)范，以及說(shuō)明書(shū)中含有“遵醫(yī)囑”或“可根據(jù)病情適當(dāng)增減” 的超劑量用藥等類(lèi)型。⑤超說(shuō)明書(shū)藥品，由醫(yī)師查閱相關(guān)文獻(xiàn)后向醫(yī)院藥事委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)遞交超說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)，審核通過(guò)后才能超說(shuō)明書(shū)使用[6]。⑥其他類(lèi)型問(wèn)題由審核小組討論并和醫(yī)師溝通后，明確用法用量。⑦根據(jù)科室或醫(yī)師對(duì)相關(guān)藥品用藥規(guī)則進(jìn)行合理化設(shè)置[7]。

2 結(jié)果

2.1用法用量問(wèn)題數(shù)量占比 增加軟件審核系統(tǒng)前后，我院門(mén)診處方給藥途徑不適宜問(wèn)題數(shù)量占比由2018年6.61%下降至2019年1.01%；超劑量用藥問(wèn)題數(shù)量占比由2018年30.57%下降至2019年3.85%，表明軟件審核系統(tǒng)上線(xiàn)后門(mén)診處方用法用量問(wèn)題得到顯著下降(表1)，處方質(zhì)量得到提高。

表1 增加軟件審核前后用法用量占不合理問(wèn)題比例

2.2用法用量的規(guī)則合理維護(hù)

2.2.1超說(shuō)明說(shuō)用藥 審方系統(tǒng)審核過(guò)程中，右美托咪定注射液滴鼻、β-受體阻滯劑類(lèi)滴眼液外用治療血管瘤等超說(shuō)明書(shū)用藥情況，通過(guò)超說(shuō)明用藥申請(qǐng)且審核通過(guò)后，對(duì)其用藥規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化修改。如，1歲8個(gè)月男性患兒，臨床診斷為“血管瘤”，處方開(kāi)具“貝美素/噻嗎洛爾滴眼液，1滴，外用，每日1次”。貝美素/噻嗎洛爾滴眼液用于降低對(duì)β-受體阻滯劑或前列腺素類(lèi)似物治療效果不佳的開(kāi)角型青光眼及高眼壓癥患者的眼壓，此處方用于治療血管瘤，系統(tǒng)自動(dòng)判斷為不合理處方。審核藥師組和處方醫(yī)師溝通探討和查閱文獻(xiàn)[8-10]，表明非選擇性β-受體阻滯劑普萘洛爾已被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)為治療嬰幼兒血管瘤的首選藥物，并取得顯著效果。為減少口服普萘洛爾帶來(lái)的全身不良反應(yīng)，近年來(lái)越來(lái)越多外用噻嗎洛爾作為全身用藥以及眾多觀(guān)察等待患者的替代選擇。由于噻嗎洛爾沒(méi)有外用制劑，由我院皮膚科及小兒外科提出用藥申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院藥事委員會(huì)討論通過(guò)后，將β-受體阻滯劑類(lèi)滴眼液外用治療血管瘤列為超說(shuō)明書(shū)(超適應(yīng)證)用藥。審核藥師對(duì)規(guī)則進(jìn)行合理維護(hù)后，系統(tǒng)默認(rèn)其為“合理處方”。通過(guò)對(duì)超說(shuō)明書(shū)設(shè)置，使藥師在處方軟件審核過(guò)程中和處方醫(yī)師進(jìn)行良性溝通，能更好地服務(wù)于臨床。示例見(jiàn)表2。

表2 超說(shuō)明書(shū)用藥示例

2.2.2超劑量用藥 示例見(jiàn)表3。 45歲女性患者，臨床診斷為“干眼癥”，處方開(kāi)具“玻璃酸鈉滴眼液，2滴，滴眼，每日4次”。依據(jù)玻璃酸鈉滴眼液說(shuō)明書(shū)的用

表3 超劑量用藥問(wèn)題示例

法用量(一般1次1滴，一日5或6次，可根據(jù)癥狀適當(dāng)增減)，審方系統(tǒng)自動(dòng)判斷為超劑量用藥處方。審核藥師組結(jié)合患者病情，與臨床醫(yī)師溝通后，直接允許發(fā)藥。復(fù)方甲氧那明膠囊、頭孢地尼膠囊及貝復(fù)舒眼用凝膠等治療性藥物，根據(jù)說(shuō)明書(shū)和臨床用藥意見(jiàn)修改用藥規(guī)則后方便臨床用藥；然而匹多莫德顆粒和丁苯酞軟膠囊等輔助類(lèi)藥品，必須由醫(yī)師雙簽字并說(shuō)明理由，藥師審核同意后才允許發(fā)藥。

審方系統(tǒng)依據(jù)說(shuō)明書(shū)攔截不合理處方，然而審方藥師并不拘泥于說(shuō)明書(shū)，采取柔性攔截方式，注重臨床溝通，使軟件審核更加人性化，提高藥師對(duì)患者用藥的服務(wù)質(zhì)量。

2.2.3給藥途徑不適宜 對(duì)于給藥途徑錯(cuò)誤的藥品，采取系統(tǒng)直接攔截的方式，醫(yī)師必須返回修改給藥途徑。如鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑處方給藥途徑為吸入，患者很容易經(jīng)口吸入給藥，造成不良事件。因此通過(guò)審核系統(tǒng)將鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑給藥途徑中“吸入”直接設(shè)置為“攔截”，不允許吸入給藥。又如妥布霉素具有耳毒性，含有此成分的滴眼液禁止滴耳。

然而，審方過(guò)程并不是所有給藥途徑不規(guī)范處方都進(jìn)行攔截，如1例70歲男性患者，臨床診斷為“外耳道炎”，處方開(kāi)具“氧氟沙星滴眼液，3滴，滴耳，每日3次”。滴眼液用于滴耳，系統(tǒng)自動(dòng)判定其為不合理處方，即給藥途徑不適宜處方。由于目前我國(guó)氧氟沙星類(lèi)滴耳劑生產(chǎn)量較少，我院也沒(méi)有相關(guān)的滴耳劑型，造成治療耳部疾病的藥物選擇不多；因此，經(jīng)審核藥師組討論后，鑒于其特殊性，將氧氟沙星類(lèi)滴眼液用藥規(guī)則維護(hù)后暫時(shí)可以“滴耳” 給藥。與此同時(shí)，藥師一方面與臨床醫(yī)生溝通，建議申請(qǐng)超說(shuō)明書(shū)用藥；另一方面，向醫(yī)院有關(guān)管理部門(mén)反映情況，建議購(gòu)進(jìn)氧氟沙星類(lèi)滴耳劑。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有藥品種類(lèi)和劑型，對(duì)藥品給藥途徑合理維護(hù)，促進(jìn)用藥安全，保障臨床用藥，提高藥師臨床服務(wù)水平。示例見(jiàn)表4。

表4 給藥途徑不規(guī)范示例

3 討論

3.1意義 基于用法用量規(guī)則維護(hù)的軟件審核促使我院門(mén)診處方審核工作進(jìn)入新的階段，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①為推動(dòng)我院全面實(shí)施處方審核奠定積極有力的基礎(chǔ)。②促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)院處方質(zhì)量和合格率[11-12]，提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。從表1可以看出我院門(mén)診處方用法用量問(wèn)題數(shù)量占比明顯減少。③督促藥師不斷學(xué)習(xí)，提升藥師專(zhuān)業(yè)技能，提高審核效率；同時(shí)轉(zhuǎn)變藥師的工作方式，不再是簡(jiǎn)單的配發(fā)藥，增加審核藥師崗位，為藥師轉(zhuǎn)型提供新的思路。④人文化的處方軟件審核，促進(jìn)醫(yī)師和藥師之間的良性溝通，確保臨床用藥，提高藥師臨床服務(wù)水平。⑤減少藥師窗口攔截不合理處方的頻次，避免患者奔波于醫(yī)師與藥師之間，提高藥師對(duì)患者用藥的服務(wù)質(zhì)量及患者的滿(mǎn)意度。

3.2問(wèn)題與不足 實(shí)施軟件系統(tǒng)審核運(yùn)行和推進(jìn)過(guò)程中也存在一些問(wèn)題需要改進(jìn)。①審核藥師能力參差不齊造成審方質(zhì)量高低不一。藥師的專(zhuān)業(yè)技能和綜合知識(shí)決定處方審核和點(diǎn)評(píng)質(zhì)量，提高審核藥師的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平是處方審核的關(guān)鍵。藥師的處方審核技能的提升，也有助于充分發(fā)揮其在臨床藥學(xué)服務(wù)中的作用[13]，起到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和減少不合理用藥的作用[14]。為此，我院通過(guò)組織和督促審核藥師不斷學(xué)習(xí)，定期參加培訓(xùn)和考核來(lái)提高藥師綜合技能和審方水平。②一方面由于審核系統(tǒng)不完善，電子處方不能完整提供患者臨床信息，例如體質(zhì)量、過(guò)敏史、病理報(bào)告、影像資料等信息；另一方面由于門(mén)診患者多、醫(yī)師工作量大，作為輔助的紙質(zhì)病歷也不能提供完整信息?；谶@些情況，我院積極優(yōu)化HIS和審核系統(tǒng)，并整合關(guān)聯(lián)患者所有病歷信息，為通過(guò)軟件系統(tǒng)審核提供完整的臨床信息，從而提高審核質(zhì)量，促進(jìn)安全用藥。

3.3展望 處方軟件審核系統(tǒng)上線(xiàn)后，已經(jīng)維護(hù)和修改2267條普通用法用量規(guī)則，1442條精細(xì)化用法用量規(guī)則；審方藥師對(duì)處方用法用量的軟件審核，已經(jīng)初現(xiàn)成效。在此基礎(chǔ)上，將對(duì)溶媒適宜性、配伍禁忌以及適應(yīng)證等問(wèn)題逐步實(shí)施軟件審核。適應(yīng)證問(wèn)題是難點(diǎn)也是重點(diǎn)問(wèn)題，其中臨床診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范是適應(yīng)證主要問(wèn)題。醫(yī)院初步打算在實(shí)施ICD-11疾病編碼的基礎(chǔ)上，首先對(duì)麻醉藥品及精神藥品以及國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控藥物等嚴(yán)格監(jiān)管的藥品進(jìn)行適應(yīng)證審核，進(jìn)而對(duì)全部藥品的適應(yīng)證進(jìn)行軟件審核。

總之，雖然目前處方軟件審核系統(tǒng)前存在著一些問(wèn)題，但是處方軟件審核的推進(jìn)和實(shí)施對(duì)于提高臨床醫(yī)師合理用藥水平，提升藥師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能以及提高患者就醫(yī)滿(mǎn)意度都起到積極的作用。隨著臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)的更新和完善，以及醫(yī)院各方面的合作和努力，基于用法用量規(guī)則維護(hù)處方軟件審核的成功實(shí)踐將推進(jìn)醫(yī)院處方軟件審核的全面深入實(shí)施。