王 鑫

（長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院心胸外科，山西 長治 046000）

食道癌是一種致死率較高的惡性腫瘤。該病的發(fā)生與不良的飲食習(xí)慣、長期接觸致癌物質(zhì)、遺傳因素、營養(yǎng)狀態(tài)不佳等因素有關(guān)[1-2]。目前，臨床上主要采用手術(shù)的方式對該病患者進(jìn)行治療。采用開胸手術(shù)治療該病的創(chuàng)傷性較大、術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率較高。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在消化道疾病的治療中得到廣泛的應(yīng)用。該手術(shù)具有創(chuàng)傷性較小、術(shù)后患者恢復(fù)的速度較快等優(yōu)點(diǎn)[3]。本文主要是分析用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療食道癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院在2019年1月至2020年6月期間收治的食道癌患者中選取86例患者為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情經(jīng)影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查被確診為食道癌。2）具備進(jìn)行手術(shù)治療的指征。3）患者及其家屬自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有胸膜腔粘連。2）合并有嚴(yán)重的感染性疾病。3）合并有精神疾病。4）合并有凝血功能障礙。5）合并有其他的惡性腫瘤。6）合并有溝通障礙。依據(jù)手術(shù)方法的不同將這86例患者等分為腔鏡組和開胸組。腔鏡組43例患者的年齡為54～81歲，平均年齡（65.52±11.20）歲；其中，有男性25例、女性18例。開胸組43例患者的年齡為53～84歲，平均年齡（67.01±8.49）歲；其中，有男性23例、女性20例。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用開胸二切口食道癌根治術(shù)對開胸組患者進(jìn)行治療。具體的治療方法為：對患者進(jìn)行雙腔氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取左側(cè)臥位。在患者右胸的第5肋間做一個(gè)25 cm的長切口，進(jìn)入其胸腔，游離其食道，清除其頸部、上縱隔區(qū)域、下縱隔區(qū)域的淋巴結(jié)。將患者的體位更換為平臥位，在其腹部的正中做一個(gè)15 cm的長切口，從劍突-肚臍處進(jìn)入其腹部，對其腹部區(qū)域的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。拉出胃部及食管，切除食管及胃小彎，制作管狀胃，進(jìn)行胃代食管吻合。對創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)止血，留置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。采用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對腔鏡組患者進(jìn)行治療。1）進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的方法為：對患者進(jìn)行雙腔氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取左側(cè)臥位，將其身體略向前傾。在患者腋中線第7肋間做一個(gè)長約1 cm的切口，置入10 mm的Troca和30°胸腔鏡，并建立二氧化碳?xì)飧梗▽飧箟毫S持為6 mmHg）。探查胸膜腔，在胸腔鏡的引導(dǎo)下，在腋后第6肋間置入12 mm的Troca，在鎖骨中線第4肋間置入5 mm的Troca，在腋前第4肋間置入5 mm的Troca，將上述的3個(gè)切口作為操作孔。打開縱隔胸膜，用超聲刀游離奇靜脈弓，用Hemolock將靜脈弓的兩側(cè)雙重結(jié)扎后，切斷奇靜脈，潛行分離縱隔胸膜，游離完整的食管胸腔段，清掃下肺韌帶、食管旁等區(qū)域的淋巴結(jié)。用Hemolock雙重鉗夾主動脈旁、食管裂孔上方2 cm處的胸導(dǎo)管。檢查患者的創(chuàng)面是否存在活動性出血，其胸腔內(nèi)是否存在膨肺漏氣的情況。為患者置入上、下胸腔引流管，常規(guī)縫合其胸部的切口。2）進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的方法為：將患者擺放為仰臥位，在其臍部的下緣置入10 mm的Troca，并建立二氧化碳?xì)飧?。在腹腔鏡的引導(dǎo)下，在患者右肋弓、左肋弓下、鎖骨中線、腋前線分別置入5 mm、5 mm、10 mm、5 mm的Troca，將上述的4個(gè)切口作為操作孔。探查腹腔，檢查腹腔內(nèi)結(jié)節(jié)的情況及是否存在腫塊。在距離胃網(wǎng)膜右血管弓2 cm處做一個(gè)切口，用超聲刀游離胃結(jié)腸韌帶，切斷胃網(wǎng)膜，打開并擴(kuò)大膈肌裂孔，同時(shí)游離腹腔段的食管，使其與胸腔段的食管相通。撤出腹腔鏡器械，在患者的腹部做一個(gè)長約5 cm的切口，經(jīng)該切口拉出其胃部，制作管狀胃。將患者的頭部偏向右側(cè)，在其左側(cè)頸部胸鎖乳突肌的前緣做一個(gè)長約5 cm的切口，分離其頸段的食管，結(jié)扎其食管的血管。將食管拖出，牽引出管狀胃，進(jìn)行胃代食管吻合。對創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)止血，置入腹腔引流管，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后，對兩組患者進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察對比兩組患者手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)（包括手術(shù)的用時(shí)、術(shù)中的出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)量、術(shù)后胸腔的引流量、術(shù)后拔除引流管的時(shí)間及住院的時(shí)間）、術(shù)后疼痛的程度及術(shù)后并發(fā)癥（包括肺不張、肺部感染、嘔血及急性呼吸窘迫等）的發(fā)生情況。在兩組患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第2 d和術(shù)后第5 d，分別采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對其疼痛的程度進(jìn)行評估。該評分法的分值為0～10分?；颊叩腣AS評分越高，表示其疼痛越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比

兩組患者手術(shù)的用時(shí)及術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)量相比，P＞0.05。與開胸組患者相比，腔鏡組患者術(shù)中的出血量及術(shù)后胸腔的引流量均較少，其術(shù)后拔除引流管的時(shí)間及住院的時(shí)間均較短，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)用時(shí)（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)量（個(gè)）術(shù)后胸腔的引流量（mL）術(shù)后拔除引流管的時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）腔鏡組43 165.10±35.49 71.45±9.42 25.67±4.25 524.53±13.45 2.45±0.80 4.28±1.32開胸組43 160.15±41.30 80.67±12.52 26.52±3.43 643.10±11.21 3.11±1.02 5.52±1.35 t值 0.596 3.859 1.021 44.407 3.339 4.307 P值 0.553 0.000 0.310 0.000 0.001 0.000

2.2 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者VAS評分的對比

術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第2 d、術(shù)后第5 d，與開胸組患者相比，腔鏡組患者的VAS評分均較低，P＜0.05。詳見表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者VAS評分的對比（分，±s）

表2 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者VAS評分的對比（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后第2 d 術(shù)后第5 d腔鏡組 43 6.79±1.28 6.01±1.36 4.83±1.15開胸組 43 7.54±1.37 6.67±1.43 5.58±1.20 t值 2.623 2.193 2.959 P值 0.010 0.031 0.004

2.3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

術(shù)后，腔鏡組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為2.33%，開胸組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為13.95%，二者相比，P＜0.05。詳見表3。

表3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

3 討論

食道癌是一種臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。隨著該病患者病情的進(jìn)展，腫瘤可侵犯其周圍神經(jīng)，影響其日常的進(jìn)食、發(fā)聲，并可累及其氣管、支氣管及肺部，甚至可引發(fā)肝組織及腦組織的損傷，威脅其生命安全。以往臨床上主要采用腹部、胸部及頸部的開放手術(shù)對該病患者進(jìn)行治療。這類手術(shù)在直視下完成，操作較為簡單，可保證淋巴結(jié)的清除效果。但這類手術(shù)對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后其并發(fā)癥的發(fā)生率較高[4]。

近年來，臨床上采用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療食道癌，取得較為理想的療效。該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者血管、神經(jīng)及肺部的損傷均較小，可降低其組織滲液的發(fā)生率，故可減少其術(shù)后的引流量，縮短其術(shù)后拔除引流管的時(shí)間，可改善其預(yù)后。該手術(shù)的切口較小，術(shù)中醫(yī)生可借助腔鏡減少對患者肺組織的牽拉，可減輕其術(shù)后疼痛的程度[5]。另外，進(jìn)行開胸手術(shù)時(shí)，為了更好地暴露患者的后縱膈區(qū)域，需對其肺組織進(jìn)行牽拉、擠壓，可損傷其肺部。患者的肺部受壓可影響其下腔靜脈的血流量及血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，不僅可影響其進(jìn)行胸式呼吸的能力，還可影響其腹式呼吸能力，增加其呼吸窘迫的發(fā)生率。在進(jìn)行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)時(shí)，醫(yī)生可借助30°腔鏡更好地觀察患者縱隔的食管床，減少對其肺部的牽拉，降低其術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，并可保護(hù)其呼吸功能。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對食道癌患者進(jìn)行治療可減少其術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量，減輕其術(shù)后疼痛的程度，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。