劉 岳，肖 強，張 斌

〔廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠市人民醫(yī)院），廣東 清遠 511500〕

慢性膽囊炎是肝膽外科的常見疾病，主要是由急性膽囊炎治療不徹底，或膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作、刺激膽囊壁、引發(fā)感染所致。該病患者主要的臨床表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛、腹肌緊張和Murphy征陽性等，且多數(shù)患者合并有膽囊結(jié)石[1]?，F(xiàn)階段，臨床上仍以膽囊切除手術(shù)為主對該病患者進行治療。小切口膽囊切除術(shù)（Minicholecyslictomy，MC）是傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的改良術(shù)式[2]。但韓肅等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，MC的術(shù)野不清晰，可影響患者膽道系統(tǒng)的功能，不利于其術(shù)后康復(fù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）為代表的微創(chuàng)膽囊切除手術(shù)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。進行微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷性雖然較小，但術(shù)后患者的機體仍會出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，甚至可影響其器官的功能[4]。本文主要是分析用LC治療慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石對患者肝功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年7月期間在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院進行手術(shù)治療的100例慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情經(jīng)B超檢查、CT檢查等影像學(xué)檢查被確診。2）具備進行腹腔鏡手術(shù)的指征。3）未合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石及其引起的黃疸。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）術(shù)前1個月內(nèi)使用過激素及抗氧化劑。2）合并有嚴(yán)重的凝血功能障礙、心腦血管疾病。3）合并有嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病。4）處于妊娠期或哺乳期的女性。將這100例患者隨機等分為對照組和研究組。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，存在可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的對比

1.2 方法

對兩組患者均進行氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位，對其進行常規(guī)的消毒鋪巾。采用LC對研究組患者進行治療。方法為：按照“三孔法”在患者的臍緣、劍突下、右側(cè)肋緣下戳孔，置入氣腹針，建立CO2氣腹（將術(shù)中氣腹的壓力維持在10～13 mmHg 之間）。置入腹腔鏡等手術(shù)器械，對腹腔內(nèi)的情況進行詳細的探查?；颊吣懩业慕馄式Y(jié)構(gòu)若清晰、膽囊發(fā)生水腫的程度若較輕，按照正常的手術(shù)步驟切除其膽囊。先用電凝鉤分離膽囊管與血管，對膽囊管及膽囊動脈進行精準(zhǔn)的處理后，明確膽總管、肝總管、膽囊管之間的關(guān)系，然后經(jīng)劍突下的穿刺孔將膽囊切除并取出?；颊吣懩胰前l(fā)生粘連的程度若較嚴(yán)重，則采用順式或逆式等操作方法將其膽囊切除。在完成上述的操作后，解除氣腹，對膽囊創(chuàng)面進行電凝止血，取出腹腔鏡，逐層關(guān)閉腹腔。采用MC對對照組患者進行治療。方法為：在患者右上腹直肌或右肋緣下做一個長約5 cm的縱行切口，依次切開其皮膚及皮下組織，進入腹腔，探查并分離出膽囊組織。對膽囊結(jié)石進行酌情處理，采用順逆結(jié)合的方法在漿膜纖維組織之間切除膽囊。患者若無滲血、膽瘺等情況發(fā)生，且其膽囊管、膽囊動脈的結(jié)扎效果良好，逐層縫合其切口。術(shù)后，依據(jù)患者在術(shù)中的情況為其放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察對比治療前后兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)及肝功能相關(guān)指標(biāo)的變化情況。對氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)進行檢測的方法為：術(shù)前及術(shù)后1 d，分別采集兩組患者5 mL的空腹靜脈血，對血液標(biāo)本進行低速離心處理后，獲取血清標(biāo)本。采用羚胺法檢測血清中超氧化物岐化酶（SOD）的活力水平，采用放射免疫沉淀法檢測血清中過氧化物酶體增殖物激活受體（PPARγ）的含量，采用硫代巴比妥酸法檢測血清中丙二醛（MDA）的含量。采用由貝克曼庫爾特商貿(mào)中國有限公司生產(chǎn)的試劑進行檢測。對肝功能相關(guān)指標(biāo)進行檢測的方法為：用與上述方法相同的方法制備血清標(biāo)本后，用BC-11全自動血細胞分析儀（由廈門海菲生物科技有限公司生產(chǎn)）檢測血清中天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）及直接膽紅素（DBIL）的水平。術(shù)后，對兩組患者均進行3個月的隨訪，對比其生活質(zhì)量。采用簡化健康調(diào)查量表（SF-36）對兩組患者的生活質(zhì)量進行評估。具體的評估項目包括精神健康、軀體疼痛、情感職能、生活功能、生理功能及生理職能等8個維度，每個維度的總分均為100分?；颊逽F-36各維度的評分越高，表示其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后1d兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的對比

術(shù)前，兩組患者血清SOD、PPARγ及MDA的水平相比，P＞0.05。術(shù)后1 d，兩組患者血清PPARγ及MDA的水平均高于術(shù)前，其血清SOD的水平均低于術(shù)前，研究組患者血清SOD的水平高于對照組患者，其血清PPARγ及MDA的水平均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

2.2 術(shù)前及術(shù)后兩組患者肝功能相關(guān)指標(biāo)的對比

術(shù)前，兩組患者血清TBIL、DBIL、AST及ALT的水平相比，P＞0.05。術(shù)后1 d，兩組患者血清TBIL、DBIL、AST及ALT的水平均高于術(shù)前，研究組患者血清TBIL、DBIL、AST及ALT的水平均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

2.3 術(shù)前及術(shù)后隨訪期間兩組患者SF-36評分的對比

術(shù)前，兩組患者SF-36各維度的評分相比，P＞0.05。術(shù)后隨訪期間，兩組患者SF-36各維度的評分均高于術(shù)前，其中研究組患者SF-36各維度的評分均高于對照組患者，P＜0.05。詳見表4。

表2 術(shù)前及術(shù)后1 d兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的對比（±s）

表2 術(shù)前及術(shù)后1 d兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的對比（±s）

組別 例數(shù) SOD（U/mL） PPARγ（μg/L） MDA（U/mL）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d研究組 50 123.31±11.92 111.90±9.31 1.81±0.15 2.48±0.23 2.76±0.35 2.79±0.38對照組 50 121.90±11.53 98.80±8.29 1.78±0.13 2.95±0.30 2.64±0.32 3.88±0.55 t值 0.60 7.43 1.07 8.79 1.79 11.53 P值 0.55 0.00 0.29 0.00 0.08 0.00

表3 術(shù)前及術(shù)后1 d兩組患者肝功能相關(guān)指標(biāo)的對比（±s）

表3 術(shù)前及術(shù)后1 d兩組患者肝功能相關(guān)指標(biāo)的對比（±s）

組別 例數(shù) TBIL（μmol/L） DBIL（mg/L） AST（U/L） ALT（U/L）術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)前 術(shù)后1d研究組 50 10.51±3.71 21.57±4.28 8.20±1.25 11.42±1.68 21.80±4.69 32.29±5.48 18.37±6.70 33.31±4.28對照組 50 10.72±3.80 28.87±4.69 8.11±1.34 15.70±1.85 20.88±4.73 43.88±6.60 19.42±6.64 41.12±4.40 t值 0.28 8.13 0.35 12.11 0.98 9.55 0.79 9.00 P值 0.78 0.00 0.73 0.00 0.33 0.00 0.43 0.00

表4 術(shù)前及術(shù)后隨訪期間兩組患者SF-36各維度評分的對比（分，±s）

表4 術(shù)前及術(shù)后隨訪期間兩組患者SF-36各維度評分的對比（分，±s）

注：*與術(shù)前相比，P＜0.05；#與術(shù)后隨訪期間對照組相比，P＜0.05。

維度 對照組（n=50） 研究組（n=50）術(shù)前 術(shù)后隨訪期間 術(shù)前 術(shù)后隨訪期間總體健康評分 66.49±4.08 72.01±5.20* 65.30±3.91 75.83±5.08*#精神健康評分 74.48±4.79 79.31±5.12* 73.71±4.60 81.53±5.90*#情感職能評分 77.90±5.61 82.33±6.41* 76.48±5.29 87.12±66.40*#軀體疼痛評分 73.42±4.71 78.52±5.30* 72.63±4.60 83.71±5.19*#精力評分 70.82±5.00 76.08±6.22* 69.52±4.66 80.20±6.11*#社會功能評分 63.48±4.09 69.60±4.68* 62.09±4.11 78.39±4.51*#生理職能評分 69.51±5.59 74.80±8.00* 68.56±5.90 82.40±8.13*#生理功能評分 73.11±5.01 78.41±6.09* 72.92±5.20 84.46±5.47*#

3 討論

慢性膽囊炎伴膽結(jié)石是膽囊慢性炎癥持續(xù)進展所致。該病患者主要的臨床表現(xiàn)為膽囊功能障礙、膽囊壁發(fā)生炎癥反應(yīng)、形成瘢痕等?，F(xiàn)階段，臨床上治療該病的主要方式仍為膽囊切除手術(shù)，包括開腹膽囊切除術(shù)、MC及LC等[5]。不過，無論采用何種手術(shù)治療該病都會對患者的機體造成一定的創(chuàng)傷，使其出現(xiàn)機體內(nèi)環(huán)境改變、體內(nèi)炎癥反應(yīng)被激活等現(xiàn)象。患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)被激活可進一步引起局部組織中氧自由基的過度生成，加之手術(shù)創(chuàng)傷這一強烈的應(yīng)激源對氧化應(yīng)激反應(yīng)的刺激作用，術(shù)中其可分泌大量的氧化應(yīng)激激素[6]。

研究發(fā)現(xiàn)，對慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者進行LC對其氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響較小。其原因可能為，進行LC所使用的器械精細，可避免術(shù)中傷及患者膽囊周圍的重要血管，且該手術(shù)的視野清晰、無盲區(qū)，對患者病灶處肌肉神經(jīng)及周邊器官的影響較小，故可避免盲目操作損傷其重要的功能區(qū)和血管神經(jīng)，可在一定程度上減輕其術(shù)后發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度。目前，LC的優(yōu)勢及價值已得到多數(shù)研究人員的認(rèn)可。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，進行LC需建立CO2氣腹。該方式雖可為醫(yī)生提供良好的手術(shù)視野，但可在一定程度上改變患者肝臟的血流動力學(xué)指標(biāo)，使其肝動脈、門靜脈的血流減少，從而可影響其肝功能[7]。周建平等[8]對62例接受腹腔鏡下膽總管探查術(shù)的老年患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，其氣腹的壓力越大，其肝臟的血液循環(huán)所受的影響就越大，其肝臟受損的程度越嚴(yán)重。而且，降低患者氣腹的壓力未顯著減輕其機體的應(yīng)激反應(yīng)。不過，臨床實踐證明，進行LC的患者肝功能受損的程度較輕。其原因可能為，在進行LC的過程中，將患者氣腹的壓力維持在10～13 mmHg之間即可，且腹腔鏡可清晰地放大手術(shù)的視野，減少對其肝功能的影響。

本次研究的結(jié)果證實，用LC對慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者進行治療對其機體氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的影響較小，且不易損傷其肝功能，可保障其術(shù)后的生活質(zhì)量。