金 柯，朱磊磊，王志榮，宣 楓，史佳豪

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 無(wú)錫 214023）

進(jìn)行外科手術(shù)是臨床上治療大部分實(shí)體腫瘤的主要方式。目前，臨床上對(duì)早期直腸癌患者主要是進(jìn)行直腸癌根治術(shù)。膀胱功能障礙是接受直腸癌根治術(shù)的患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，接受直腸癌根治術(shù)的患者術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生率為7%～70%[1]。導(dǎo)致此類患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙的原因可能是術(shù)中對(duì)其支配膀胱或輸尿管的神經(jīng)造成損傷。目前，臨床上針對(duì)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)膀胱功能障礙的輔助檢查包括尿常規(guī)檢查、泌尿系統(tǒng)B超檢查、CT檢查、膀胱尿道鏡檢等。但大部分患者在接受此類檢查后仍無(wú)法明確其病變類型。尿流動(dòng)力學(xué)（Urodynamics）檢查是一種新型的檢查方法。通過(guò)進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查能明確直腸癌根治術(shù)后并發(fā)膀胱功能障礙患者的病變類型，為治療方案的制定提供依據(jù)。本文主要是分析接受直腸癌根治術(shù)后并發(fā)膀胱功能障礙患者的尿流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年6月期間在我院接受直腸癌根治術(shù)后并發(fā)膀胱功能障礙的133例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：經(jīng)病理學(xué)檢查確診患有直腸癌；具有進(jìn)行直腸癌根治術(shù)的指征；術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙，表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、尿頻、尿急、尿失禁等；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)前存在膀胱功能障礙；合并有泌尿系統(tǒng)疾?。徊v資料缺失。在這些患者中，有男88例，女45例；其年齡為42～70歲，平均年齡為（53.65±4.85）歲；其中，結(jié)直腸癌Dukes分期為A期、B期、C期的患者分別有21例、84例、28例；接受直腸低位前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）的患者有77例，接受經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）的患者有56例。

1.2 方法

對(duì)這133例患者均進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，方法是：用Solar尿動(dòng)力檢查儀（由荷蘭MMS公司生產(chǎn)）并按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society, ICS）推薦的方法對(duì)其進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，檢查的指標(biāo)包括最大尿流率（Maximum flow rate，MFR）、殘余尿量（Post-voiding residual，PVR）、排 尿 量（Urine volume，UV）、排 尿 期逼尿肌收縮壓（Pressure of detrusor，Pdet）及最大尿道壓（Maximum urethral pressure，MUP）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄對(duì)這133例患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查的結(jié)果及其臨床表現(xiàn)、治療方案和療效。

2 結(jié)果

在這133例患者中，逼尿肌收縮力低下的患者有100例，占75.2%。經(jīng)治療，這100例患者中有93例患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常排尿，有7例患者在術(shù)后3個(gè)月仍未恢復(fù)正常排尿，需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管。在這133例患者中，逼尿肌不穩(wěn)定收縮的患者有27例，占20.3%；尿道括約肌功能不全的患者有6例，占4.5%。這33例患者在接受對(duì)癥治療后其臨床癥狀均顯著改善。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)這133例患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查的結(jié)果、臨床表現(xiàn)、治療方案及療效

3 討論

直腸癌是指發(fā)生在齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌。在消化道惡性腫瘤中，直腸癌的發(fā)病率居于前列。對(duì)此病患者進(jìn)行直腸癌根治術(shù)能將病灶徹底切除，控制其病情的發(fā)展，延長(zhǎng)其生存期。但此病患者術(shù)后易出現(xiàn)膀胱功能障礙、勃起功能障礙或射精功能障礙等并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。目前，臨床上普遍認(rèn)為導(dǎo)致直腸癌患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙的原因主要是術(shù)中損傷其盆腔自主神經(jīng)[2]。但因損失機(jī)制或損失部位的不同，膀胱功能障礙患者的臨床表現(xiàn)亦有所差別。部分患者在發(fā)生膀胱功能障礙后主要表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期癥狀（如排尿困難、尿潴留），還有部分患者表現(xiàn)為排尿期癥狀（如尿頻、尿急、尿失禁）。臨床上多認(rèn)為盆腔自主神經(jīng)受損是導(dǎo)致直腸癌患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙的主要原因（但其發(fā)病機(jī)制未徹底闡明），其病理過(guò)程復(fù)雜。筆者認(rèn)為，導(dǎo)致此類患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙的原因主要是：1）神經(jīng)因素。術(shù)中進(jìn)行牽拉、鉗夾、切割等操作導(dǎo)致支配膀胱的神經(jīng)發(fā)生機(jī)械性損傷；在使用電刀、超聲刀的過(guò)程中引起神經(jīng)熱損傷；膀胱血供受損，引起盆腔自主神經(jīng)缺血缺氧；術(shù)后進(jìn)行放化療產(chǎn)生神經(jīng)毒性，使盆腔自主神經(jīng)受損。盆腔自主神經(jīng)受損可直接影響膀胱逼尿肌的收縮功能[3]。2）解剖因素。直腸為膀胱后器官，將其切除后會(huì)破壞盆底結(jié)構(gòu)，使膀胱移位，造成膀胱出口梗阻；手術(shù)創(chuàng)傷可引起膀胱周圍炎性水腫，使膀胱血供受損，導(dǎo)致膀胱纖維化，使膀胱的收縮力下降[4]。在排尿異?；颊叩呐R床診療中，往往通過(guò)進(jìn)行尿常規(guī)檢查、影像學(xué)檢查、膀胱尿道鏡檢等常規(guī)檢查即可診斷其病情。但對(duì)直腸癌根治術(shù)后并發(fā)膀胱功能障礙患者進(jìn)行上述常規(guī)檢查不能明確其病變類型。尿流動(dòng)力學(xué)檢查是一種新型的檢查方法。對(duì)此類患者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查能明確其病變類型，為臨床醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)。本研究中對(duì)133例患者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查后，將其膀胱功能障礙分為三類：1）逼尿肌收縮力低下，表現(xiàn)為充盈期膀胱感覺(jué)功能減退、膀胱順應(yīng)性增高，最大尿流率低于15 mL/s；排尿期逼尿肌收縮力減弱或無(wú)收縮反應(yīng)，尿道壓力正?；驕p弱不明顯。此類患者的癥狀主要是排尿困難或尿潴留。2）逼尿肌不穩(wěn)定收縮，表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期逼尿肌收縮，膀胱容量減小、順應(yīng)性降低。此類患者的癥狀主要是尿頻、尿急，嚴(yán)重者可發(fā)生急迫性尿失禁。3）尿道括約肌功能不全，表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期尿道關(guān)閉壓及最大尿道壓降低，排尿期逼尿肌收縮力正常或稍低。此類患者的癥狀主要是壓力性尿失禁。

本研究中根據(jù)對(duì)膀胱功能障礙患者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查的結(jié)果，并結(jié)合其臨床癥狀和體征，為其制定了相應(yīng)的治療方案：1）針對(duì)逼尿肌收縮力低下的患者，為其應(yīng)用能降低尿道壓的α受體阻滯劑（如坦索羅辛、多沙唑嗪），并給予其能促進(jìn)逼尿肌功能恢復(fù)的膽堿能制劑（如溴吡斯的明）。對(duì)于殘余尿量過(guò)多的患者，指導(dǎo)其利用Valsalva動(dòng)作來(lái)協(xié)助排尿。對(duì)于經(jīng)上述治療無(wú)效的患者，為其留置導(dǎo)尿管。2）針對(duì)逼尿肌不穩(wěn)定收縮的患者，為其應(yīng)用膽堿能受體阻斷劑（如酒石酸托特羅定、琥珀酸索利那新），并指導(dǎo)其進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及盆底肌功能訓(xùn)練。3）針對(duì)尿道括約肌功能不全的患者，為其應(yīng)用α受體激動(dòng)劑，并指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練[5]。經(jīng)治療，這133例患者中絕大多數(shù)患者的膀胱功能均恢復(fù)正常，只有7例患者需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管。

盡管諸多因素均可導(dǎo)致直腸癌患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙，但主要致病因素仍然是其盆底自主神經(jīng)受損。因此，在對(duì)患者進(jìn)行直腸癌根治術(shù)的過(guò)程中應(yīng)加大對(duì)盆底神經(jīng)叢及膀胱周圍神經(jīng)和血管束的保護(hù)，以防其術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙。另外，在對(duì)患者進(jìn)行直腸癌根治術(shù)后，應(yīng)對(duì)其膀胱功能進(jìn)行評(píng)估，若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)膀胱功能障礙需及早對(duì)其進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，明確其病變類型，并給予其對(duì)癥治療，以快速緩解其癥狀，提高其術(shù)后的康復(fù)質(zhì)量。本研究的結(jié)果證實(shí)，接受直腸癌根治術(shù)后并發(fā)膀胱功能障礙患者的尿流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)主要是逼尿肌收縮力低下、逼尿肌不穩(wěn)定收縮和尿道括約肌功能不全，經(jīng)對(duì)癥治療其預(yù)后良好。