萬奔 姜福全 李智飛 肖剛

超聲刀在現(xiàn)代外科手術(shù)中占有重要地位并被廣泛應(yīng)用［1］，被認(rèn)為是影響傳統(tǒng)外科發(fā)展的革命性產(chǎn)品［2］。在應(yīng)用到軟組織時(shí)，具有抓持、凝固、分離和切割等功能［1］，同時(shí)又具有熱損傷小、切割速度快和出血少等顯著特點(diǎn)，不會(huì)像高頻電刀在使用中產(chǎn)生煙霧，避免造成手術(shù)室的空氣污染，危害醫(yī)護(hù)人員的身體健康，從而受到廣泛歡迎。目前，超聲刀已廣泛應(yīng)用于普外科、婦產(chǎn)科、肝膽外科、泌尿外科等多種開放和微創(chuàng)手術(shù)，其臨床有效性和安全性獲得了一致性的認(rèn)可［3-10］。為探索國產(chǎn)超聲刀系統(tǒng)的發(fā)展現(xiàn)狀和彌補(bǔ)研究的空白，本文評(píng)價(jià)國內(nèi)廠家研制的超聲刀系統(tǒng)在臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，及與進(jìn)口品牌的比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至2018年2月4個(gè)中心需使用超聲刀系統(tǒng)行開放或內(nèi)窺鏡下外科手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：18~75周歲需使用超聲刀系統(tǒng)行開放或內(nèi)窺鏡下外科手術(shù)患者，自愿參與均簽署知情同意書。排除有嚴(yán)重不能承受手術(shù)的疾病，有局部或全身嚴(yán)重感染，需行骨組織或腦及脊髓中樞神經(jīng)組織的切割手術(shù)，需行輸卵管結(jié)扎術(shù)，和其他不適宜情況的患者。所有參加的4個(gè)中心均接受倫理委員會(huì)的審查并批準(zhǔn)。最終入組136例，未接受手術(shù)患者5例（脫落率3.68%），觀察組66例，對(duì)照組65例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），均衡可比，見表1。

表1 人口學(xué)資料和疾病相關(guān)因素的比較［n（%）］

1.2 方法 （1）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：本試驗(yàn)采用前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，通過計(jì)算兩組總體性能優(yōu)良率差值的95%置信區(qū)間進(jìn)行非劣效檢驗(yàn)。在4個(gè)中心篩選需要使用超聲刀進(jìn)行外科手術(shù)的患者，應(yīng)用基于網(wǎng)絡(luò)的中央隨機(jī)化系統(tǒng)將受試者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組（組間比例=1∶1），接受指定國產(chǎn)器械或進(jìn)口品牌器械完成開放性或內(nèi)窺鏡下外科手術(shù)（開放∶內(nèi)窺鏡=1∶3），評(píng)估術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)臨床指標(biāo)。假設(shè)兩組總體性能優(yōu)良率均為96%［3］，-10%為非劣效界值，樣本比例為1∶1，單側(cè)檢驗(yàn)顯著性水平為0.025，檢驗(yàn)效能為80%，計(jì)算得出所需樣本量為每組約60例，考慮最高15%的脫落率，計(jì)劃篩選140例患者。（2）試驗(yàn)用器械：觀察組使用上海逸思醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的easyUS超聲刀系統(tǒng)。規(guī)格型號(hào)：主機(jī)及軟件ES01，手術(shù)剪：SHC23A、SHC36A，手柄：eHP01，腳踏開關(guān)：FSU01。對(duì)照組使用Ethicon Endo-Surgery，LLC生產(chǎn)的HARMONIC System。規(guī)格型號(hào)：主機(jī)GEN04，手術(shù)剪：ACE23E、ACE36E，手柄：HP054。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的人口學(xué)資料、生命體征、合并用藥、疾病史、家族史、過敏史、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和心電圖等資料。術(shù)中對(duì)器械的性能進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血管直徑和安全性事件等。記錄引流情況、住院事件和安全性事件等。本試驗(yàn)的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為取切割功能與凝血功能評(píng)價(jià)較差者作為產(chǎn)品總體性能的評(píng)價(jià)結(jié)果，計(jì)算總體性能優(yōu)良率，并進(jìn)行組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher's精確概率法。對(duì)總體性能優(yōu)良率，計(jì)算兩組率差的95%可信區(qū)間，若可信區(qū)間下限>-10%，則可以認(rèn)為試驗(yàn)產(chǎn)品非劣于對(duì)照產(chǎn)品。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

兩組在術(shù)前隨機(jī)時(shí)未對(duì)手術(shù)部位、手術(shù)剪規(guī)格、手術(shù)部位主要組織類型進(jìn)行分層設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)時(shí)對(duì)其進(jìn)行隨機(jī)的均衡性分析。手術(shù)部位按照實(shí)質(zhì)臟器和空腔臟器進(jìn)行匯總分析，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)部位、手術(shù)剪規(guī)格、手術(shù)部位主要組織類型，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。觀察組16例（24.2%）行開放性手術(shù)，50例（75.8%）行內(nèi)窺鏡下手術(shù)；對(duì)照組16例（24.6%）行開放性手術(shù)，49例（75.4%）行內(nèi)窺鏡下手術(shù)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組少約15 min，術(shù)中出血量少約30 ml，閉合血管直徑相差不大，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。高頻電刀在臨床使用時(shí)因其工作原理不可避免會(huì)產(chǎn)生焦痂甚至碳化、焦糊味、煙霧和周圍組織的大范圍損傷。本試驗(yàn)中，兩組超聲刀在這些性能中均表現(xiàn)出相對(duì)電刀的顯著優(yōu)勢(shì)：除對(duì)照組有1例出現(xiàn)重度焦痂、周圍組織重度熱損傷外，兩組其余病例均為無焦痂或輕中度焦痂、周圍組織熱損傷，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均未出現(xiàn)焦糊味和煙霧。觀察組術(shù)后住院天數(shù)均值為5.08 d，對(duì)照組為4.61 d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后并發(fā)癥：活動(dòng)性出血（1例次）、發(fā)熱（1例次）、感染（3例次）、輸尿管損傷（1例次）、血壓升高（1例次），其中觀察組4例次（5.97%），對(duì)照組3例次（4.69%），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組切割凝血功能總體優(yōu)良率為96.97%，對(duì)照組為98.46%，兩組優(yōu)良率差為-1.49（95%CI：-8.52~5.98），置信區(qū)間下限大于非劣效界值-10%，觀察組非劣于對(duì)照組成立。

表2 手術(shù)部位信息術(shù)后分層統(tǒng)計(jì)（%）

表3 手術(shù)信息收集

3 討論

以往關(guān)于國產(chǎn)超聲刀與進(jìn)口超聲刀進(jìn)行對(duì)比的研究較少，且存在距今時(shí)間長(zhǎng)、研究設(shè)計(jì)存在缺陷和披露的數(shù)據(jù)過少等問題，對(duì)于研究結(jié)果的支持力度有限。

本研究具有以下特點(diǎn)：（1）本研究在設(shè)計(jì)時(shí)完全按照臨床真實(shí)使用超聲刀系統(tǒng)的人群進(jìn)行篩選，隨機(jī)時(shí)對(duì)手術(shù)方式做分層設(shè)計(jì)，通過檢驗(yàn)患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)基線和手術(shù)一般情況均平衡、可比，對(duì)手術(shù)一般情況進(jìn)行了4個(gè)維度的分層分析，并實(shí)現(xiàn)了分層區(qū)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此其結(jié)果具有廣泛的臨床推廣性。（2）本研究評(píng)價(jià)的部位廣泛，空腔臟器和實(shí)質(zhì)臟器各占一半，涵蓋胃腸、肝膽、泌尿和生殖幾大系統(tǒng)，雖然未在設(shè)計(jì)時(shí)干預(yù)，但絕對(duì)數(shù)量不存在過少的情況，對(duì)于結(jié)果的可重復(fù)性有重要意義。（3）本研究的、樣本量完全按照統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床意義的前瞻性設(shè)計(jì)，樣本的合格性和數(shù)據(jù)質(zhì)量通過多層級(jí)的質(zhì)控，符合《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》。

本資料結(jié)果顯示，國產(chǎn)超聲刀系統(tǒng)在切割和凝血主要功能上與進(jìn)口品牌可以實(shí)現(xiàn)非劣效。雖然手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的均值比進(jìn)口品牌有一定優(yōu)勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需后續(xù)的研究來證明。除對(duì)照組1例外，兩個(gè)品牌超聲刀系統(tǒng)均無重度焦痂和重度熱損傷，也均未出現(xiàn)影響手術(shù)視野和空氣質(zhì)量的煙霧和焦糊味。發(fā)生的并發(fā)癥相對(duì)較少，除感染為3例次外，其余為1例次，且均為外科手術(shù)中常規(guī)并發(fā)癥，亦不能明確直接與超聲刀相關(guān)。

國產(chǎn)超聲刀系統(tǒng)在安全性和切割凝血等關(guān)鍵性能上與進(jìn)口品牌相比可以實(shí)現(xiàn)非劣效，已經(jīng)能夠滿足臨床需求，值的在臨床上推廣。