林杰釗，林雨聰，羅金州，王 濤，陳奇凡，周初松

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院骨科中心脊柱外科，廣州 510280

化膿性脊柱炎是一種罕見但威脅生命的疾病，包括化膿性椎間盤炎、化膿性椎骨骨髓炎和硬膜外膿腫。化膿性脊柱炎好發(fā)于腰椎，其次為胸椎、頸椎、骶骨，主要累及椎體前部，發(fā)生率為每年每10萬人0.4 ~ 2.0例，好發(fā)年齡為50歲以上，男性比女性更易患病，其易感因素包括糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良及免疫低下等。由于缺乏特殊的癥狀與體征，化膿性脊柱炎的診斷往往很困難［1-2］。本研究回顧性分析2013年5月—2019年12月收治的67例原發(fā)性化膿性脊柱炎患者臨床資料，以期為化膿性脊柱炎的診療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

化膿性脊柱炎診斷標準［2-4］：①具有化膿性脊柱炎相關臨床表現(xiàn)，如局部疼痛、發(fā)熱、神經(jīng)癥狀等；②影像學資料提示有椎體、椎間隙破壞及軟組織腫脹或膿腫形成；③紅細胞沉降率（ESR）＞ 20 mm/h，C反 應 蛋 白（CRP）＞10 mg/L；④穿刺、手術樣本分離出病原菌或血培養(yǎng)2次陽性；⑤組織病理學結果提示化膿性感染。按照上述診斷標準，具備臨床表現(xiàn)的同時具有病原學或病理學證據(jù)者可明確診斷并納入本研究。排除標準：①脊柱手術及經(jīng)皮脊柱手術后手術部位感染；②有其他脊柱部位手術史；③有背部褥瘡或穿透性傷口病史［5］。

根據(jù)上述標準，共67例患者納入研究，其中男45例、女22例，年齡為11 ~ 89（57.42±14.70）歲；合并糖尿病史14例，外傷史3例，非脊柱部位手術史7例，感染史10例，靜脈使用毒品1例。從出現(xiàn)癥狀到接受治療間隔時間為（4.95±11.75）個月，最短1 d，最長10年。主要癥狀及臨床表現(xiàn)：發(fā)熱20例，局部疼痛66例，放射痛31例，伴神經(jīng)癥狀21例，直腿抬高試驗陽性15例，“4”字試驗陽性5例。受累節(jié)段：頸椎9例，胸椎13例，胸腰段1例，腰椎33例，腰骶段10例，骶骨1例 。其中，采用手術治療52例（頸椎7例，胸椎10例，腰椎28例，多節(jié)段7例）；采用非手術治療15例（頸椎2例，胸椎3例，腰椎5例，多節(jié)段5例）。

病原學檢查：19例行血培養(yǎng)，陽性8例；42例行感染部位經(jīng)皮穿刺或手術取組織樣本送細菌培養(yǎng)，陽性26例。共27例患者培養(yǎng)出病原菌，其中金黃色葡萄球菌11例，大腸埃希菌4例，銅綠假單胞菌3例，表皮葡萄球菌2例，Ⅰ型豬鏈球菌1例，變異鏈球菌1例，布魯桿菌1例，產(chǎn)氣腸桿菌1例，非白色假絲酵母菌1例，克氏檸檬酸桿菌1例，多重病菌感染1例。

病理學檢查：57例患者通過感染部位經(jīng)皮穿刺或手術取組織樣本送病理學檢查，病理診斷為“慢性化膿性炎”，伴/不伴急性炎性反應，未見結核組織形態(tài)依據(jù)；2例經(jīng)皮穿刺活檢組織樣本送病理檢查，結果為陰性。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術

非手術治療包括制動、臥床休息及營養(yǎng)支持治療，依據(jù)病原學檢查結果使用敏感抗生素治療，若病原學檢查結果陰性，則針對常見病原菌，如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌進行經(jīng)驗性治療。住院治療期間每3 d復查1次炎性指標，包括白細胞計數(shù)（WBC）、ESR、CRP水平及肝腎功能。炎性指標正常后抗生素維持治療6周，每2周復查1次炎性指標及肝腎功能。

1.2.2 手術

手術指征包括非手術治療無效，劇烈疼痛，骨結構破壞至脊柱不穩(wěn)或畸形、膿腫形成，產(chǎn)生神經(jīng)癥狀及未獲取病原學及組織學證據(jù)［1］。52例手術治療患者根據(jù)感染部位不同采取不同手術入路，頸椎前路手術8例，胸腰椎后路手術44例。手術主要目的為病灶清除和神經(jīng)減壓，對于脊柱不穩(wěn)者可行脊柱內(nèi)固定術進行穩(wěn)定性重建（52例），若清除病灶組織較多可行自體骨植骨（31例）；對于椎旁軟組織感染嚴重患者給予負壓封閉引流技術（4例），可促進傷口愈合，控制感染。術后根據(jù)病原菌藥敏試驗結果或經(jīng)驗性使用抗生素維持治療，加強營養(yǎng)支持，每3天復查1次炎性指標及肝腎功能。炎性指標正常后抗生素維持治療6周，每2周復查1次炎性指標及肝腎功能。

1.3 療效評價

記錄并比較所有患者治療前、治療后1周的WBC計數(shù)、ESR、CRP水平等指標。定期復查病變節(jié)段X線、CT及MRI等明確炎癥恢復情況及椎間融合情況。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］評估疼痛程度，有神經(jīng)壓迫癥狀的患者采用美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級［7］評估脊髓功能恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

手術患者均順利完成手術。非手術患者中2例于就診5 d內(nèi)死亡，均為頸椎感染伴四肢癱瘓，繼發(fā)感染性休克及全身多器官功能衰竭。其余患者均獲得隨訪，隨訪時間12個月。

患者治療前WBC計數(shù)為（9.72±4.74）×109/L、ESR為（74.50±29.67）mm/h，CRP水平為（65.72±66.01）mg/L。其中，52例手術患者術后1周WBC計數(shù)為（8.91±3.57）×109/L，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；ESR為（66.24±26.34）mm/h，CRP水平為（37.98±31.73）mg/L，與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。13例非手術治療患者根據(jù)病原菌藥敏試驗結果進行抗感染治療，未檢出病原菌者采用經(jīng)驗性抗感染治療，抗感染治療1周后WBC計數(shù)為（7.29±1.51）×109/L，ESR為（51.30±25.35）mm/h，CRP水平為（23.39±24.67）mg/L，與治療前相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。末次隨訪時，所有患者VAS評分由治療前（6.36±2.61）分改善至（3.68±1.59）分，疼痛均顯著改善；19例伴神經(jīng)壓迫癥狀患者中11例ASIA神經(jīng)功能分級較術前有所恢復（表1）。復發(fā)患者7例（7/67，10.45%），抗感染治療后逐漸好轉(zhuǎn)出院（其中1例行內(nèi)固定取出并病灶清除術）；2例因術后切口滲液、愈合欠佳行清創(chuàng)縫合術；2例術后6個月內(nèi)發(fā)生髖關節(jié)化膿性感染，分別行非手術和手術治療后好轉(zhuǎn)；末次隨訪時9例患者仍有不同程度局部疼痛。所有手術患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂。典型病例影像學資料見圖1、2。

表1 ASIA神經(jīng)功能分級Tab. 1 ASIA neural function grade N=19

圖1 手術病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a surgical case

3 討 論

化膿性脊柱炎是一種罕見但危害極大的疾病，可導致脊柱結構破壞、椎體塌陷后凸或形成硬膜外膿腫，從而壓迫神經(jīng)，導致截癱發(fā)生。近年來，由于慢性疾病患者預期壽命的延長，化膿性脊柱炎發(fā)生率也逐漸升高［8］。由于其缺乏典型的臨床癥狀，診斷常常被延誤，給治療帶來了困難［9］。

本研究中患者性別比為2.05∶1.00（男∶女），患者年齡以50歲以上為主，61 ~ 70歲最為多見，其次為51 ~ 60歲，分別占比為28.36%、26.87%；上述數(shù)據(jù)均與既往研究［1］報道結果一致?；撔约怪椎闹饕赘幸蛩匕ㄌ悄虿∈?、其他部位感染史、脊柱外傷史、免疫抑制劑應用史、靜脈注射毒品史等［10］，可為臨床診斷化膿性脊柱炎提供線索。同時，有易感因素的患者也可積極采取措施預防化膿性脊柱炎的發(fā)生，如積極控制血糖及治療其他部位感染，遠離毒品，盡量避免脊柱外傷及減少免疫抑制劑的應用。

化膿性脊柱炎缺乏典型的臨床癥狀，易被漏診、誤診。有研究［11］報道，從發(fā)病至出現(xiàn)臨床癥狀平均需要6.4個月。本研究患者出現(xiàn)臨床癥狀到開始接受治療時間為（4.95±11.75）個月，最短1 d，最長10年。患者主要臨床表現(xiàn)為局部疼痛（98.51%）、發(fā)熱（20.00%）、神經(jīng)受損癥狀（31.34%），與既往研究［8，12］報道結果基本相符，當就診患者出現(xiàn)以上3個臨床表現(xiàn)時需高度懷疑化膿性脊柱炎。此外，化膿性脊柱炎患者多為頻繁發(fā)作的高熱，可與結核性脊柱炎的間歇性低熱相鑒別［11］。

化膿性脊柱炎患者病原微生物的鑒定對于診斷和選擇合適的抗生素具有重要意義?；撔约怪撞≡囵B(yǎng)陽性率為30% ~ 60%，血培養(yǎng)陽性率為40% ~ 60%，脊髓或椎旁組織培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，分別為45%、100%，開放手術取樣陽性率高于穿刺活檢［12-13］。在本研究中，40.30%（27/67）患者檢測出病原微生物，血培養(yǎng)陽性率為42.11%（8/19）；組織培養(yǎng)陽性率為61.90%（26/42），考慮可能與術前使用抗生素、取材位置不佳等因素有關。臨床上進行組織培養(yǎng)，應在抗生素使用前或停用抗生素后，通過CT或B超定位穿刺活檢可提高陽性率。在培養(yǎng)陽性的患者中，金黃色葡萄球菌比例最高，占40.74%（11/27）；其次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌，與既往研究［12］報道結果相符。

炎性指標可反映疾病的嚴重程度，為臨床評估治療效果提供參考。ESR、CRP水平均為敏感指標，細菌感染后可升高，且CRP水平更具特異性，在治療有效時CRP水平較ESR降低更快，有利于疾病的動態(tài)監(jiān)測。WBC計數(shù)在化膿性脊柱炎患者中可升高也可正常，并不是敏感指標，但對治療效果有一定參考價值［1-2］。通?；撔约怪谆颊哐仔灾笜松咻^為明顯，可與結核感染相鑒別［11］。本研究中，67例患者WBC計數(shù)升高不明顯，CRP水平及ESR升高明顯，治療后CRP水平及ESR明顯下降，可很好地反映治療的有效性。

通過影像學資料分析，化膿性脊柱炎最常累計腰椎，其次為胸椎、頸椎、骶椎，且多為單節(jié)段感染（73.13%）。早期患者中，X線片及CT可見椎間隙變窄，病程長者可見骨質(zhì)破壞、終板模糊、受累椎體高度降低。CT對早期患者診斷的靈敏度優(yōu)于X線片，表現(xiàn)為椎間盤低密度、扁平、椎體及終板侵蝕、椎體周圍軟組織腫脹等［1，9］。MRI是化膿性脊柱炎診斷的金標準，其靈敏度為96%，特異度為92%，準確度為94%［14］?；撔约怪椎腗RI表現(xiàn)為T1加權像信號降低，T2加權像信號增強，在慢性發(fā)展的過程中，T1加權像可呈高信號改變，如果椎體塌陷伴終板硬化，可在T1、T2加權像上均呈低信號改變。MRI檢查是鑒別化膿性脊柱炎與結核性脊柱炎的重要工具，化膿性脊柱炎多表現(xiàn)為單節(jié)段感染且以椎間盤破壞為主，病灶邊緣不清，膿腫較少見且局限，膿壁厚而不規(guī)則；結核性脊柱炎常見多節(jié)段感染，椎體破壞為主，病灶邊緣清楚，膿腫多見且壁薄而光滑［1，11，15］。

抗生素治療是化膿性脊柱炎最主要的非手術治療方法之一。目前普遍認為，除危重或敗血癥患者，應在確定病原菌后再開始使用抗生素治療［16］。一般使用6 ~ 8周，低于4周者復發(fā)率較高［1］。此外，臥床休息與支具保護也是重要的非手術治療措施，外固定有利于減輕疼痛、穩(wěn)定脊柱、防止變形，支具保護時間視患者骨破壞程度和變形程度決定，一般為3 ~ 6周，最多3個月［17］。手術治療的主要目的是徹底清除病灶和神經(jīng)減壓，包括或不包括重建，可前路、后路、前后聯(lián)合入路及外側入路。由于化膿性脊柱炎多累及椎體前側，前路手術較易達到徹底清創(chuàng)效果，但并發(fā)癥較多。后路手術治療化膿性脊柱炎效果較好，也有研究報道不必進行徹底清創(chuàng)，因其增加了并發(fā)癥發(fā)生風險，只需進行后路的穩(wěn)定，當神經(jīng)受壓時進行減壓［10］。本研究中，52例患者進行了病灶清除并內(nèi)固定術，有或無取髂骨植骨融合，術后進行抗生素治療，其中頸椎感染采用前路手術，胸腰椎感染采用后路手術，部分組織感染嚴重患者采用負壓封閉引流技術處理術后切口。

綜上，原發(fā)性化膿性脊柱炎好發(fā)于50歲以上人群，男性發(fā)生率高于女性，好發(fā)于腰椎，臨床表現(xiàn)以局部疼痛最為常見，由于缺乏特異性癥狀常延誤診治。病原菌培養(yǎng)及MRI檢查對化膿性脊柱炎有較大診斷價值，ESR、CRP水平是評估病情及治療效果的重要指標，經(jīng)抗感染治療或必要的手術治療可獲得滿意療效?；撔约怪仔柙缙谠\斷、早期治療，非手術治療以抗感染為主，手術治療需嚴格把握適應證，根據(jù)患者情況制訂個性化手術方案。