黃 飛，周曉文，黃春福，尤瑞金

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院骨一科，泉州 362000

多節(jié)段脊髓型頸椎?。∕CSM）是頸椎病常見類型之一，主要指3個或3個以上節(jié)段頸椎椎間盤突出、椎體后方骨贅形成等因素導(dǎo)致的脊髓前方壓迫損傷，可引起頸部疼痛甚至神經(jīng)功能障礙［1］。該病起病隱匿，多數(shù)患者一旦出現(xiàn)癥狀往往需要外科干預(yù)進(jìn)行神經(jīng)減壓［2］。頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）是臨床治療頸椎病最常用的術(shù)式之一，其不僅可實現(xiàn)神經(jīng)組織直接腹側(cè)減壓、重建椎間隙高度，還可以恢復(fù)和穩(wěn)定頸椎生理曲度［3］，成為治療短節(jié)段（1 ~ 2個節(jié)段）頸椎椎間盤退行性變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［4］。ACDF治療MCSM的臨床效果及其影響因素目前國內(nèi)外報道較少［5-7］。本研究旨在初步探討ACDF治療MCSM的臨床效果，并分析MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)表現(xiàn)為多節(jié)段（3 ~ 4個節(jié)段）頸椎椎間盤突出，伴相應(yīng)水平脊髓等神經(jīng)組織明顯壓迫；②具有與影像學(xué)一致的臨床癥狀，包括上肢無力、麻木、手指功能障礙、神經(jīng)性痛、下肢行走不穩(wěn)或膀胱功能障礙等［8］；③無明顯的先天性或退行性頸椎椎管狹窄，Pavlov值＞0.75［8］；④術(shù)前頸椎生理曲度消失，伴有后凸畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸椎外傷史或手術(shù)史；②合并頸椎感染、腫瘤、先天性脊柱畸形等；③臨床癥狀和影像學(xué)結(jié)果不一致；④合并嚴(yán)重胸椎和腰椎退行性疾病，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；⑤合并帕金森病或阿爾茨海默病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，2015年1月—2018年5月，本院采用ACDF治療MCSM患者83例，其中男56例、女17例，年齡為（52.65±9.24）歲，癥狀周期為（20.11±33.03）個月，霍夫曼征陽性34例、陰性49例。根據(jù)術(shù)前MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)信號強(qiáng)度將患者分為高信號組（41例）和非高信號組（42例）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，排除麻醉和手術(shù)禁忌證，制訂手術(shù)方案，確保手術(shù)順利進(jìn)行。ACDF手術(shù)步驟［9-10］：患者取仰臥位，保持頸部稍后伸狀態(tài)（約20°），雙側(cè)采用輔助設(shè)備固定頸部?；颊呓?jīng)氣管插管全身麻醉后，采用C形臂X線機(jī)結(jié)合術(shù)前手術(shù)方案確定手術(shù)節(jié)段，一般選擇右側(cè)Smith-Robinson入路，逐層鈍性分離頸椎前部肌肉和組織，暴露椎體和椎間盤。分離過程中注意保護(hù)氣管、食管和喉返神經(jīng)等相關(guān)組織。選擇頸長肌為安全標(biāo)志進(jìn)行減壓。小心切開責(zé)任節(jié)段前縱韌帶和前部纖維環(huán)，刮除髓核，使用Caspar撐開器撐開椎間隙，徹底清除節(jié)段內(nèi)的髓核和纖維環(huán)，椎體后緣的骨贅可一并切除。反復(fù)沖洗手術(shù)視野后，將自體碎骨植入合適大小的椎間融合器中一并置入病變椎間隙，保證與椎體面充分接觸。透視確定融合器位置滿意后，選擇合適長度的鈦板，根據(jù)術(shù)前手術(shù)方案，適當(dāng)預(yù)彎鈦板，固定于椎體前方，擰緊螺釘。再次透視確定鈦板、螺釘和融合器位置良好后，使用含有抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，確定無明顯出血后逐層關(guān)閉切口，覆蓋無菌敷料。所有患者術(shù)前均預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后均采用頸托固定頸部。記錄圍手術(shù)期和隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分［11］對患者術(shù)前和隨訪時的神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行評估。JOA評分改善率（%）=（末次隨訪JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（17分-術(shù)前JOA評分）×100%。采用Nurick評分［12］對患者脊髓損傷狀態(tài)進(jìn)行評估。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［13］對患者頸肩部疼痛程度進(jìn)行評分。為進(jìn)一步探究MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號對患者神經(jīng)功能的影響，對JOA評分的亞項評分進(jìn)行分析，包括上下肢運動功能、上下肢感覺功能、軀干感覺功能和膀胱功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用受試者工作特征（ROC）曲線對MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號預(yù)測術(shù)后JOA評分改善率的特異度和靈敏度進(jìn)行分析，計算MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號預(yù)測JOA評分改善率的截斷值，并根據(jù)此值對患者重新分組，并進(jìn)行多因素logistic回歸分析，尋找影響患者預(yù)后的危險因素。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床評分

所有患者隨訪（16.27±4.38）個月。術(shù)前JOA評分為（11.84±2.41）分、Nurick評分為（2.39±1.00）分、VAS評分為（4.22±2.35）分，末次隨訪時分別改善至（15.28±1.88）分、（1.12±1.05）分、（2.76±1.87）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；JOA評分改善率為（72.40±23.99）%。隨訪期間共6例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，聲音嘶啞1例，吞咽困難2例，軸性痛2例，C5神經(jīng)根麻痹1例，經(jīng)物理治療和康復(fù)鍛煉后均獲得明顯改善?；颊呔窗l(fā)生傷口感染和融合器松動等相關(guān)并發(fā)癥。

2組患者年齡和癥狀周期差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。高信號組男性比例和霍夫曼征陽性比例高于非高信號組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。高信號組術(shù)前JOA評分低于非高信號組，Nurick評分高于非高信號組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。2組患者術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。進(jìn)一步評估2組JOA亞項評分，發(fā)現(xiàn)高信號組上肢運動功能評分低于非高信號組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。

表1 2組患者術(shù)前臨床資料Tab. 1 Preoperative clinical data of 2 groups

2組手術(shù)節(jié)段和隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。末次隨訪時，高信號組神經(jīng)功能仍較非高信號組差，JOA評分低于非高信號組，Nurick評分高于非高信號組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。進(jìn)一步分析末次隨訪時JOA亞項評分，高信號組上肢運動、下肢運動、上肢感覺、下肢感覺得分均較非高信號組差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。同時，高信號組JOA評分改善率低于非高信號組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。

2.2 預(yù)后影響因素

ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號預(yù)測術(shù)后JOA評分改善率的靈敏度為61.90%，特異度為80.95%，曲線下面積為0.717 4（95%置信區(qū)間0.604 7~ 0.830 1，P＜ 0.05）。由此得出，MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號預(yù)測JOA評分改善率的截斷值為70%。根據(jù)此值將患者分為預(yù)后較好組（JOA評分改善率＞70%）和預(yù)后較差組（JOA評分改善率≤70%）。預(yù)后較好組49例（高信號組15例，非高信號組34例），預(yù)后較差組34例（高信號組26例，非高信號組8例）。對所有患者及高信號組進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，對于全部患者，MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號（比值比=5.61，95%置信區(qū)間2.014~15.632，P＜ 0.05）和霍夫曼征陽性（比值比=2.268，95%置信區(qū)間1.192~4.091，P＜ 0.05）是患者預(yù)后的獨立危險因素；對于高信號組，霍夫曼征陽性（比值比=1.786，95%置信區(qū)間0.988~2.357，P＜0.05）是患者預(yù)后的獨立危險因素。

表2 2組患者手術(shù)節(jié)段、隨訪時間和末次隨訪時臨床資料Tab. 2 Surgical segments，follow-up duration and clinical data at final follow-up of 2 groups

2.3 典型病例

患者男，74歲，5年前無明顯誘因出現(xiàn)上頸部疼痛伴雙上肢疼痛，近6個月癥狀逐漸加重，出現(xiàn)右上肢無力、精細(xì)動作障礙及下肢輕度踩棉花感，術(shù)前JOA評分為10分。術(shù)前X線片示頸椎生理曲度消失，C2~4反弓（圖1a）；術(shù)前MRI示椎間盤高度和信號降低，C3/C4/C5/C6/C7椎間盤明顯向后突出，致脊髓腹側(cè)壓迫明顯，伴有MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)斑點狀高信號影，頸椎反弓（圖1b）。5個節(jié)段4個椎間隙行ACDF（圖1c）。術(shù)后MRI T2加權(quán)像示脊髓壓迫解除，前后腦脊液帶恢復(fù)良好。術(shù)后1年影像學(xué)表現(xiàn)（圖1d）和癥狀均較術(shù)前明顯改善，JOA評分16分。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

MCSM主要表現(xiàn)為頸椎椎間盤病理性脫水、椎間隙塌陷，伴椎間盤突出、纖維環(huán)破裂及后期骨質(zhì)增生或骨贅形成［14］。發(fā)生退行性變節(jié)段的生物力學(xué)穩(wěn)定性發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致一系列脊柱退行性疾?。?5］。頸椎椎間盤退行性變常導(dǎo)致神經(jīng)組織的腹側(cè)壓迫，經(jīng)頸椎前路直接切除病變組織實現(xiàn)對脊髓和神經(jīng)根的直接減壓，目前已經(jīng)形成共識［16］。ACDF是前路脊髓減壓的經(jīng)典術(shù)式，然而，目前對于ACDF治療頸椎椎間盤退行性疾病的研究主要集中在短節(jié)段，對ACDF治療多節(jié)段頸椎椎間盤退行性疾病的研究目前仍較少［2，17］。李忠海等［18］通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ACDF治療多節(jié)段頸椎病時對于相鄰節(jié)段的生物力學(xué)影響較小，可降低鄰近節(jié)段發(fā)生退行性變的風(fēng)險，為ACDF治療多節(jié)段頸椎病提供了理論依據(jù)。陳績等［19］的研究肯定了ACDF對MCSM患者脊髓神經(jīng)功能的改善，且手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后頸肩疼痛程度低，頸椎活動度滿意。但該研究病例數(shù)較少，且隨訪時間僅為6個月，所得結(jié)論仍有待進(jìn)一步證實。本研究共納入83例接受ACDF治療的MCSM患者，所有患者隨訪時間均超過1年，末次隨訪時JOA評分、Nurick評分和VAS評分均明顯改善，JOA評分改善率為（72.40±23.99）%，證實ACDF治療MCSM可取得較滿意的臨床效果。

MRI髓內(nèi)高信號是頸椎退行性疾病最常見的影像學(xué)特征之一［20］，但關(guān)于其與患者預(yù)后的關(guān)系目前仍存在爭議。Li等［21］通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號是患者預(yù)后較差的獨立危險因素。然而，也有報道［22］指出，MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號與患者術(shù)后功能恢復(fù)沒有直接關(guān)系。為了更好地研究ACDF對MCSM的治療效果，本研究根據(jù)患者術(shù)前MRI T2加權(quán)像上髓內(nèi)信號強(qiáng)度將83例患者分為高信號組和非高信號組，對2組患者術(shù)前一般資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，高信號組術(shù)前神經(jīng)功能評分（JOA評分和Nurick評分）明顯較非高信號組差。進(jìn)一步對JOA亞項評分進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，高信號組上肢運動功能較差，提示MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號患者更容易表現(xiàn)出上肢運動功能障礙，這與Yagi等［20］的研究結(jié)果一致。推測其原因可能為頸椎椎間盤退行性疾病中脊髓的壓迫往往來自脊髓腹側(cè)，脊髓前柱結(jié)構(gòu)更容易受到壓迫，而髓內(nèi)高信號往往提示脊髓壓迫性損傷更為嚴(yán)重，前柱損傷將導(dǎo)致下位神經(jīng)元信號傳導(dǎo)障礙，引起運動功能損傷。然而，具體機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究。末次隨訪時，高信號組神經(jīng)功能恢復(fù)（JOA評分、Nurick評分及JOA評分改善率）仍然較非高信號組患者差，且高信號組JOA亞項評分（上下肢運動功能、上下肢感覺功能）也較非高信號組差，提示MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號患者盡管進(jìn)行了外科減壓，但是由于脊髓長期壓迫導(dǎo)致的損傷修復(fù)緩慢，甚至不可逆轉(zhuǎn)。因此，對存在明顯脊髓壓迫的患者，建議早期手術(shù)干預(yù)，避免發(fā)生MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號，影響預(yù)后；對于已經(jīng)發(fā)生MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號的患者，在盡快手術(shù)干預(yù)的同時，宜積極采用高壓氧、物理治療、功能鍛煉等方式促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［23-24］。

頸椎病患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)受多種因素影響，包括年齡、癥狀周期、術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)、MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號等［25］。為了探討MCSM患者在接受ACDF治療后神經(jīng)功能恢復(fù)的影響因素，本研究首先通過ROC曲線分析確定了術(shù)前MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號影響患者術(shù)后JOA評分改善率的截斷值，基于此值將患者重新分為預(yù)后較好組（JOA評分改善率＞70%）和預(yù)后較差組（JOA評分改善率≤70%），進(jìn)而通過多因素logistic回歸分析得出影響患者預(yù)后的獨立危險因素是術(shù)前MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號和霍夫曼征陽性。同時對MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號的患者進(jìn)行多因素logistic回歸分析，進(jìn)一步明確了術(shù)前霍夫曼征陽性是影響患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的獨立危險因素。以往研究［26-28］報道，霍夫曼征陽性提示脊髓實質(zhì)性病變，與髓內(nèi)高信號關(guān)系密切，可作為脊髓壓迫性損傷的臨床指征。結(jié)合以上結(jié)果，本研究組認(rèn)為，同時合并MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號和霍夫曼征陽性的患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)可能較差，應(yīng)多加關(guān)注此類患者的臨床治療和術(shù)后康復(fù)。

本研究存在以下不足。①本研究為回顧性研究，可能會因納入患者選擇偏倚對結(jié)果造成影響。②由于樣本量的局限性，本研究未對MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號患者的高信號出現(xiàn)節(jié)段和長度進(jìn)行進(jìn)一步分組，進(jìn)一步分組研究將會更有利于尋找MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號患者術(shù)后康復(fù)的獨立危險因素。③本研究旨在對ACDF治療MCSM患者的臨床效果進(jìn)行初步探討，未將ACDF與后路減壓術(shù)式進(jìn)行對比分析。后期研究將把ACDF與后路術(shù)式治療MCSM的對比作為重點，探究患者術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥的差異，增強(qiáng)ACDF治療MCSM臨床效果的說服力。④患者術(shù)后末次隨訪的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，除術(shù)前情況、手術(shù)方式會對其造成影響外，術(shù)后康復(fù)治療措施（如高壓氧等）、心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)補充等因素也可能造成患者恢復(fù)的差異。因此，未來需要納入更多可能影響患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的因素來驗證本研究的初步結(jié)論，獲得更高等級的證據(jù)。

綜上所述，MCSM患者經(jīng)ACDF治療能獲得相對滿意的臨床效果，MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況較非高信號患者差。術(shù)前MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號和霍夫曼征陽性是影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)的獨立危險因素。對于術(shù)前合并MRI T2加權(quán)像髓內(nèi)高信號和Hoffman征陽性的患者，在手術(shù)干預(yù)和術(shù)后康復(fù)上應(yīng)給予更多的關(guān)注。