關(guān) 凱，魏賀新，王 普，王 飛，王 強(qiáng)，王愛剛

1.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100700

2.廊坊市第四人民醫(yī)院骨科，廊坊 065700

3.霸州市第三醫(yī)院骨科，廊坊 065799

胸腰段（T11~ L2）骨折占脊柱骨折的50% ~ 60%［1］，按照Denis骨折分型［2］，椎體上終板骨折屬B型，占胸腰段壓縮性骨折的62.4%和爆裂性骨折的49.2%，總體占胸腰段骨折的54.7%［3］。后路短節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰段骨折安全、有效，且簡單易行，適用于大部分胸腰段骨折，廣泛應(yīng)用于臨床［4-6］。短節(jié)段經(jīng)傷椎置釘增加了內(nèi)固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性，增強(qiáng)骨折復(fù)位效果［7-8］。但如術(shù)中復(fù)位技術(shù)使用不當(dāng)，除傷椎體位自行部分復(fù)位外，椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)并不能滿意復(fù)位殘留骨折［9］。反弓折頂復(fù)位技術(shù)是根據(jù)脊柱截骨長節(jié)段矯形固定技術(shù)演變而來，如彎棒角度不足，沒有充分利用傷椎螺釘?shù)母軛U作用，可導(dǎo)致復(fù)位程度不足［4］。2017年1月—2019年6月，廊坊市第四人民醫(yī)院和霸州市第三醫(yī)院采用后路短節(jié)段經(jīng)傷椎置釘治療Denis B型胸腰段骨折（T11~ L2）患者43例，比較術(shù)中采用懸臂梁復(fù)位法和反弓折頂復(fù)位法的骨折復(fù)位效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Denis B型胸腰段（T11~ L2）壓縮性骨折和爆裂性骨折，前柱壓縮比≥30%，或合并神經(jīng)損傷和后外側(cè)復(fù)合體（PLC）損傷；②年齡20 ~70歲；③受傷至手術(shù)時間＜14 d的新鮮骨折；④X線片、CT或MRI等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5）；②合并多發(fā)椎體骨折和創(chuàng)傷；③腫瘤或炎癥導(dǎo)致的病理性骨折。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入患者43例。應(yīng)用懸臂梁復(fù)位法20例（A組），其中男18例、女2例，年齡為25 ~ 68（42.0±12.3）歲；壓縮性骨折8例、爆裂性骨折12例；骨折節(jié)段T123例、L114例、L23例；術(shù)前美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級［10］D級2例、E級18例。應(yīng)用反弓折頂復(fù)位法23例（B組），其中男20例、女3例，年齡為26 ~ 69（41.7±11.6）歲；壓縮性骨折10例、爆裂性骨折13例；骨折節(jié)段T112例、T122例、L113例、L26例；術(shù)前ASIA分級D級3例、E級20例。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

A組患者全身麻醉后取俯臥位，髂部、胸部、肩部墊高，腹部懸空勿受壓，通過體位復(fù)位法初步復(fù)位骨折椎體。需減壓患者采用后正中入路顯露椎板，保護(hù)棘上、棘間韌帶，暴露相應(yīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；無需減壓患者采用經(jīng)肌間隙Wiltse入路。將單軸長尾椎弓根螺釘（威高，山東）擰入傷椎上位椎體，螺釘朝椎體下終板傾斜10° ~ 15°，要求螺釘完全擰入，釘尾與關(guān)節(jié)突骨質(zhì)緊貼。單軸長/短尾螺釘（長40 mm）擰入傷椎（雙側(cè)椎弓根完整雙側(cè)擰入，單側(cè)椎弓根完整單側(cè)擰入），傷椎螺釘朝向下終板（最高可與水平線呈35°夾角），要求螺釘經(jīng)過骨折線下方骨質(zhì)，不涉及骨折線，傷椎螺釘不完全擰入，釘尾留兩扣螺紋，與上位椎體螺釘形成高度差；下位椎體螺釘（長尾或短尾，單軸或多軸均可）平行于終板標(biāo)準(zhǔn)方法完全擰入，釘尾與關(guān)節(jié)突骨質(zhì)緊貼。骨折上、下位椎體螺釘長45 mm或50 mm，直徑6.0 ~6.5 mm，取決于固定椎體的節(jié)段和椎弓根直徑。取長度合適的直棒放入傷椎置釘側(cè)，不預(yù)彎棒，初步擰入螺帽后，首先鎖定下位螺釘螺帽，再鎖定傷椎螺帽，此時傷椎單軸螺釘與棒垂直，產(chǎn)生部分切割位移，撬撥傷椎中柱終板部分復(fù)位，同時形成棒與上位椎弓根螺釘階梯高度差（圖1a），爆裂性骨折在上位椎弓根螺釘與傷椎螺釘之間適度撐開，恢復(fù)傷椎椎體后柱高度，壓縮性骨折一般不用撐開；之后擰緊上位椎體螺帽，利用杠桿懸臂梁機(jī)理，撐開前縱韌帶-椎間盤復(fù)合體，復(fù)位骨折椎體前柱高度（圖1b）。B組傷椎螺釘完全擰入，采用彎棒，鎖定頭側(cè)或尾側(cè)螺帽，依靠交替壓棒技術(shù)復(fù)位，其余操作同A組。有神經(jīng)癥狀者，根據(jù)術(shù)前神經(jīng)受壓情況及CT顯示骨折塊位置行單/雙側(cè)開窗減壓，探查復(fù)位骨折塊，均未植骨；采用Wiltse入路手術(shù)患者可不放置引流管。術(shù)后攝X線片、CT評估骨折復(fù)位程度和螺釘位置。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，臥床3 d后佩戴胸腰部支具下床活動，佩戴支具3個月。

圖1 懸臂梁復(fù)位法Fig. 1 Cantilever beam reduction method

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者術(shù)中出血量，術(shù)后切口愈合和感染情況。術(shù)后1、3、6個月隨訪，記錄內(nèi)固定松動、斷釘、斷棒、螺帽脫落等并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Surgimap軟件測量并計(jì)算術(shù)前和術(shù)后3 d X線片上傷椎前緣、中部、后緣壓縮率和Cobb角，評價傷椎復(fù)位情況。椎體高度壓縮率（%）=傷椎高度/相鄰上下椎體平均高度×100%。傷椎Cobb角為傷椎上位椎體上終板沿線與下位椎體下終板線沿線間的夾角。采用ASIA分級評價患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。所有患者隨訪6 ~ 18個月，平均10個月。A組術(shù)中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。A組術(shù)后3 d Cobb角、傷椎前緣和后緣壓縮率均小于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。A組2例和B組3例術(shù)前ASIA D級患者，予以開窗減壓，探查骨折塊復(fù)位滿意后未行進(jìn)一步打壓復(fù)位，術(shù)后1個月神經(jīng)功能均恢復(fù)正常。2組均未發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。A組1例術(shù)后切口愈合不良，換藥后愈合。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

表1 2組手術(shù)前后統(tǒng)計(jì)資料Tab. 1 Statistical data before and after operation in 2 groups

圖2 典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case

3 討 論

胸腰段骨折手術(shù)治療應(yīng)盡量復(fù)位椎體前柱高度［11］，骨折殘留后凸越大，短節(jié)段固定螺釘應(yīng)力也越大，易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。短節(jié)段經(jīng)傷椎置釘抗屈曲能力可增加48%，軸向承載能力可增加160%，同時可減少損傷椎間盤的壓力，幫助骨折更好地復(fù)位［12-14］。椎體前柱高度復(fù)位的核心是前縱韌帶-椎間盤復(fù)合體充分伸展，牽拉骨折塊復(fù)位，而不是單純依靠前縱韌帶。胸腰段前縱韌帶薄且窄，在尸體標(biāo)本上切斷前縱韌帶不影響骨折復(fù)位效果，但切斷前方椎間盤則明顯影響復(fù)位效果，由此，Lee等［15］認(rèn)為，前縱韌帶-椎間盤復(fù)合體對骨折復(fù)位起決定作用。

目前常用的反弓折頂復(fù)位技術(shù)，源于強(qiáng)直性脊柱炎截骨后彎棒矯形技術(shù)，是長節(jié)段矯形復(fù)位技術(shù)的演變。但在短節(jié)段骨折復(fù)位中，傷椎螺釘起到杠桿支點(diǎn)作用，因力臂較短，通過彎棒、壓棒撐開前縱韌帶-椎間盤復(fù)合體的復(fù)位作用受到限制。在實(shí)際操作中，如果選擇直徑為5.5 mm的普通鈦棒，力學(xué)強(qiáng)度較差（可能彎棒后受力再變形）或彎棒角度不足（10° ~ 15°），可導(dǎo)致骨折復(fù)位不足。大角度彎棒（40° ~ 45°）［16］，需鎖定一端螺釘，維持棒前凸，壓棒后鎖定另一端螺釘，最后鎖定傷椎螺釘，對棒的力學(xué)強(qiáng)度要求大，直徑為6.0 mm的棒強(qiáng)度足夠，但短棒術(shù)中大角度彎棒有一定困難。徐強(qiáng)［17］也認(rèn)為棒不應(yīng)過度彎曲，一般不超過需矯正度數(shù)10°，彎度過大會導(dǎo)致棒與螺栓之間點(diǎn)狀接觸而形成剪切力，容易發(fā)生斷棒。反復(fù)彎棒可導(dǎo)致棒的力學(xué)強(qiáng)度下降，增加斷棒風(fēng)險。本研究應(yīng)用階梯懸臂梁技術(shù)，上位螺釘擰緊前，如后柱高度復(fù)位不滿意（部分爆裂骨折），可撐開上位螺釘與傷椎螺釘，首先復(fù)位后柱高度，利用螺釘高度差，再鎖定上位椎體椎弓根螺釘螺帽，通過懸臂梁原理，拉緊前縱韌帶-椎間盤復(fù)合體，復(fù)位骨折椎體前柱。胸腰段是胸腰椎生理曲度的移行部，直棒復(fù)位固定更符合解剖力學(xué)結(jié)構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，懸臂梁技術(shù)對傷椎前緣、后緣高度的恢復(fù)明顯優(yōu)于反弓折頂技術(shù)。且此方法不用彎棒、壓棒，操作簡單，術(shù)中出血量相對較少，但因本研究患者手術(shù)由不同醫(yī)院完成，未比較2組的手術(shù)時間。

椎弓根高度從T1到T12逐漸增加，在T12達(dá)到最大，之后降低，L2保持到L5。椎弓根平均高度T1處為8 mm，T12處為17 mm，腰部區(qū)域?yàn)?5 mm［18］。因此，從解剖學(xué)因素考慮，胸腰段椎弓根高度允許椎弓根螺釘向下終板方向置入，角度可達(dá)30° ~ 40°，且不會侵及神經(jīng)根［19］，也允許鎖定傷椎單軸螺釘螺帽時，螺釘有向頭側(cè)位移切割空間。本組未發(fā)生椎弓根螺釘切割椎弓根的情況。因單軸螺釘復(fù)位能力更強(qiáng)，對于Denis B型胸腰段骨折（上終板骨折），本研究在傷椎和上位椎體采用單軸螺釘，下位椎體采用單軸或多軸螺釘。

有研究［20］表明，后期角度的丟失及終板復(fù)位不佳，與椎間盤再次向終板凹陷移位有關(guān)，所以傷椎前、后緣高度恢復(fù)的同時，終板中部高度的恢復(fù)也非常重要。階梯懸臂梁法復(fù)位，術(shù)中采用直棒，傷椎單軸螺釘在擰緊時產(chǎn)生向上切割位移，部分撬撥復(fù)位椎體中部以期有助于終板復(fù)位，避免再經(jīng)椎弓根撬撥復(fù)位，減少手術(shù)時間及出血量；傷椎螺釘向下終板方向打入，角度視骨折嚴(yán)重程度而定，應(yīng)打到骨折線下方，避免打到椎體上終板骨折部分，長度應(yīng)超過椎體50%。本研究中，傷椎選擇長度為40 mm的螺釘，但與反弓折頂法復(fù)位組比較，并沒有很好地復(fù)位傷椎中部高度，分析原因可能是傷椎螺釘長度不夠、螺釘?shù)焦钦劬€距離不同、螺釘朝向下終板角度不足等因素導(dǎo)致傷椎螺釘抬高距離不足。本研究中懸臂梁法復(fù)位組有部分病例傷椎中部高度復(fù)位良好，但大部分仍復(fù)位不夠，需進(jìn)一步研究以改進(jìn)。骨折復(fù)位的原理是逆導(dǎo)致骨折機(jī)理的過程，Denis B型胸腰段骨折主要是由屈曲壓縮暴力所致［2］，所以撐開維持后柱高度，伸展前柱是核心。懸臂梁法與反弓折頂法復(fù)位機(jī)理相同，技術(shù)細(xì)節(jié)不同，懸臂梁法利用傷椎螺釘杠桿作用，更簡單、有效。

Jindal等［21］的隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，短節(jié)段固定融合并不能降低后凸畸形的發(fā)生率、減輕疼痛癥狀，認(rèn)為不需要進(jìn)行融合。本研究中大部分手術(shù)采用Wiltse入路，均未融合。有研究［22-23］表明，CT示骨塊侵及椎管但無神經(jīng)癥狀或僅有一過性麻木、感覺異常，肌力正常者，無須減壓；如有神經(jīng)壓迫癥狀（ASIA分級A ~ D級），可在復(fù)位后經(jīng)一側(cè)或雙側(cè)開窗減壓，探查、向前打壓骨折塊，但不用大范圍破壞后方結(jié)構(gòu)，最大限度保留后方穩(wěn)定性。本研究中5例神經(jīng)功能輕度損傷者（ASIA D級）僅行開窗探查，術(shù)后1個月神經(jīng)功能均恢復(fù)正常。

如果按照胸腰段骨折AO分型［24］，本組病例包括A1、A3、B2型，但AO分型過于復(fù)雜，組間-組內(nèi)可靠性僅為67%［25］，因此，本研究沒有應(yīng)用此分型。本組病例未包括嚴(yán)重骨折脫位者，爆裂性骨折導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫也不嚴(yán)重，傷椎椎弓根大部分均完整，傷椎至少一側(cè)可置入椎弓根螺釘。如傷椎椎弓根骨折嚴(yán)重，應(yīng)用懸臂梁復(fù)位法可能導(dǎo)致椎弓根骨折移位加重。本研究樣本量偏小，后期需增加樣本量，進(jìn)一步探討懸臂梁法對傷椎中部高度恢復(fù)的效果。