李宇龍，張結(jié)合，沈頌超，徐 寧

1.淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院脊柱外科，淮南 232052

2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科，上海 200003

腰椎是人軀干運(yùn)動(dòng)的樞紐，人體活動(dòng)時(shí)都會(huì)增加腰椎負(fù)擔(dān)，隨著年齡增加、活動(dòng)過度，腰椎承載超負(fù)荷，加速老化，發(fā)生腰椎退行性改變，引發(fā)腰椎退行性疾病，可造成腰腿痛、活動(dòng)受限，影響患者生活質(zhì)量。而對(duì)于非手術(shù)治療無效、反復(fù)發(fā)作、腰椎失穩(wěn)者，須手術(shù)治療。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）是在TLIF基礎(chǔ)上改良而來，可降低術(shù)中創(chuàng)傷，患者可早期下床活動(dòng)，在腰椎退行性疾病治療中具有廣闊的應(yīng)用前景［1］。MIS-TLIF術(shù)中通道下置釘是該手術(shù)的重要步驟，既往置釘定位主要采用人字嵴定位法，在有限的操作視野內(nèi)該定位法存在局限性，置釘難度較大，相應(yīng)延長了手術(shù)時(shí)間。有研究［2］報(bào)道，Margel、Weinstein等定位法需要較大范圍顯露橫突與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，破壞程度相對(duì)較大?；诖耍瑖鈱W(xué)者首先提出了通道下經(jīng)橫突根部上緣置釘，進(jìn)釘點(diǎn)稍向外偏，能夠保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，但多為體外試驗(yàn)［3］，而國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。為探討橫突置釘法的可行性，本研究納入70例接受MIS-TLIF治療的腰椎退行性疾病患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診為單節(jié)段腰椎退行性疾病，包括腰椎椎間盤突出癥（LDH），腰椎椎管狹窄癥（LSS），腰椎滑脫癥（LS），疾病類型分類以臨床第一診斷為據(jù)；②腰椎無先天性畸形；③既往無腰椎感染史；④圍手術(shù)期資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、腫瘤等其他腰椎疾病；②合并腰椎骨折、脫位；③合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的心肺功能障礙；④嚴(yán)重肥胖或其他原因?qū)е率中g(shù)難度較大。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，2017年1月—2019年5月，淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院采用MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病患者70例，其中33例術(shù)中采用橫突定位法置釘（觀察組），37例術(shù)中采用傳統(tǒng)人字嵴定位法置釘（對(duì)照組）。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者氣管插管全身麻醉后取俯臥位，采用9號(hào)長針頭定位，C形臂X線機(jī)正位透視確認(rèn)針頭位于責(zé)任椎間隙2個(gè)椎弓根投影的中心，側(cè)位透視確認(rèn)位于2個(gè)椎弓根的延長線。以2個(gè)針頭連線做切口，逐層切開皮膚、腰背筋膜，鈍性分離顯露椎板外緣，上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎弓峽部，以峽部為中心置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?，置入、撐開通道后連接光源。觀察組采用橫突定位法置釘，通道內(nèi)軟組織清理后將椎板外緣，上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎弓峽部等清晰顯露；開路錐探及橫突并固定于橫突根部上緣，與水平面保持垂直；采用開口器在橫突根部內(nèi)下緣3 ~ 5 mm處開口，隨后調(diào)整開路錐水平及矢狀位角度，以進(jìn)入椎弓根內(nèi)有“磨砂感”為佳，球探探查明確釘?shù)牢恢昧己?，釘?shù)乐苽渫戤叄▓D1）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)人字嵴定位法置釘，顯露病變節(jié)段椎弓峽部和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以椎弓峽部方向向上逐步顯露人字嵴，以咬骨鉗咬除增生骨贅后清晰顯露人字嵴頂點(diǎn)，開口后調(diào)整角度，以進(jìn)入椎弓根內(nèi)有“磨砂感”為佳，球探探查明確釘?shù)牢恢昧己?，釘?shù)乐苽渫戤?。骨刀切除病變?jié)段的下關(guān)節(jié)突，修剪成骨粒，切除上關(guān)節(jié)突尖部以擴(kuò)大椎間孔，減壓窗上、下擴(kuò)大后自止點(diǎn)處將黃韌帶切除。采用椎板咬骨鉗咬除上關(guān)節(jié)突返折部，顯露相應(yīng)神經(jīng)根、硬膜囊，并以此為中心進(jìn)行神經(jīng)根徹底減壓。隨后牽開硬膜囊、神經(jīng)根，對(duì)軟骨終板、椎間盤進(jìn)行徹底清除，植入骨粒及混有骨粒的椎間融合器，對(duì)側(cè)置入經(jīng)皮螺釘，隨后依次置入萬向椎弓根螺釘，進(jìn)行加壓固定。C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)融合器及內(nèi)固定位置良好，逐層縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后給予抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等常規(guī)處理，根據(jù)患者情況于術(shù)后2 ~ 3 d在腰圍輔助下下床活動(dòng)，逐步開展功能鍛煉。觀察組置入螺釘66枚，對(duì)照組74枚。

圖1 橫突定位法置釘過程Fig. 1 Screw placement process of transverse process positioning

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄并比較2組術(shù)中出血量、透視次數(shù)、置釘時(shí)間、一次置釘成功率、置釘優(yōu)良率、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞率。螺釘位置評(píng)價(jià)［4］：優(yōu)，置釘位置、方向準(zhǔn)確，螺釘均位于椎弓根內(nèi)；良，螺釘位置、方向稍有誤差，螺釘穿出椎體皮質(zhì)≤1 mm；差，螺釘位置、方向明顯誤差，螺釘穿出椎體皮質(zhì)＞1 mm。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞分級(jí)［5］：1級(jí)，關(guān)節(jié)突無破壞；2級(jí)，單側(cè)相鄰關(guān)節(jié)突破壞；3級(jí)，出現(xiàn)雙側(cè)相鄰關(guān)節(jié)突破壞。達(dá)到2、3級(jí)認(rèn)定為關(guān)節(jié)突破壞。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］、疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［7］評(píng)價(jià)腰椎功能及疼痛程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.00軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)與重復(fù)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，患者隨訪16 ~ 36（23.18±3.91）個(gè)月。觀察組透視次數(shù)、置釘時(shí)間、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞率顯著低于對(duì)照組，一次置釘成功率、置釘優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；術(shù)中出血量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。2組術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分和ODI較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。觀察組典型病例影像學(xué)資料見圖2。

3 討 論

隨著脊柱外科微創(chuàng)理念的逐漸深入，MIS-TLIF已成熟應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療。手術(shù)采用微創(chuàng)通道，避免了反復(fù)損傷、牽拉肌肉，保留了肌肉韌帶附著，有助于維持節(jié)段穩(wěn)定性，通道寬度的限制同時(shí)降低了肌肉垂直牽拉損傷，且術(shù)中出血量少、疼痛輕、恢復(fù)快。但目前關(guān)于MIS-TLIF術(shù)中釘?shù)乐苽浞椒ㄟ€存在爭(zhēng)議，常見的有人字嵴定位法、Roy-Camillen法及Magerl法等［8］。人字嵴頂點(diǎn)多受骨贅覆蓋，操作空間受限，骨贅去除較開放手術(shù)困難，下腰椎尤其是L5節(jié)段人字嵴結(jié)構(gòu)辨認(rèn)難度較大，且術(shù)中顯露需要破壞更多骨性結(jié)構(gòu)；Roy-Camillen法、Magerl法則需要對(duì)橫突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)進(jìn)行清晰顯露，術(shù)中暴露范圍也相對(duì)較大［9］。另有報(bào)道［10］認(rèn)為，由于通道下操作空間有限，清除人字嵴覆蓋的骨贅時(shí)容易造成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷，置釘時(shí)可能侵?jǐn)_相鄰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，增大相鄰節(jié)段退行性變風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)MIS-TLIF術(shù)中置釘方式進(jìn)行改良已成為脊柱外科領(lǐng)域治療腰椎退行性疾病的重要研究方向。

表2 2組療效評(píng)估指標(biāo)比較Tab. 2 Comparison of efficacy evaluation indexes between 2 groups

圖2 觀察組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in observation group

本研究組總結(jié)了既往關(guān)于橫突作為腰椎置釘定位的解剖標(biāo)志的報(bào)道，提出了新的通道下橫突定位法，術(shù)中只進(jìn)行橫突根部上緣探查，不顯露橫突根部，可減少肌肉剝離范圍，降低血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用的橫突定位法利用橫突與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，通過開路錐能夠于上關(guān)節(jié)突外上方觸及橫突骨質(zhì)，隨后以橫突嵴部為指導(dǎo)方向，稍向上滑動(dòng)即可探及橫突上緣，再沿上緣方向中線滑動(dòng)即可探及橫突根部上緣，此時(shí)，開路錐保持垂直水平面方向，開口器緊靠橫突根部內(nèi)下緣約4 mm處開口，即確定進(jìn)釘點(diǎn)［11］。本研究結(jié)果顯示，橫突定位法置釘時(shí)間、透視次數(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞率均顯著低于人字嵴定位法，一次置釘成功率、置釘優(yōu)良率顯著高于人字嵴定位法，說明橫突定位法置釘不僅能降低術(shù)中損傷，還能有效提升置釘準(zhǔn)確率。

橫突定位法相較人字嵴定位法主要具有以下優(yōu)點(diǎn)［12-13］。①腰椎退行性疾病中橫突少有增生，暴露及置釘時(shí)不受增生骨贅影響，固定可靠。②通道下探查、顯露橫突較人字嵴操作更為簡便，尤其是L5節(jié)段，能夠減少較大范圍剝離肌肉造成的軟組織損傷與出血。③不需要對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生骨贅進(jìn)行過度清理，減少了手術(shù)時(shí)間，且能夠降低關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷程度，對(duì)相鄰節(jié)段退行性變的預(yù)防具有積極意義。但本研究隨訪時(shí)間較短，且納入病例數(shù)相對(duì)較少，未就相鄰節(jié)段退行性變作進(jìn)一步分析比較。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前顯著下降，說明MIS-TLIF術(shù)中橫突定位法置釘治療腰椎退行性疾病具有可行性，與人字嵴定位法置釘?shù)男g(shù)后療效相當(dāng)。術(shù)中須注意：①動(dòng)作輕柔，避免橫突根部動(dòng)靜脈損傷；②開路錐深度適宜，降低神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)；③明確橫突根部上緣位置后，開口時(shí)避免開口器位置大幅移動(dòng)，確保獲得較佳的進(jìn)釘點(diǎn)位置；④橫突定位法相較于人字嵴定位法進(jìn)釘點(diǎn)偏外，術(shù)中可通過適當(dāng)增大水平角度避免螺釘穿出椎弓根外側(cè)皮質(zhì)。

綜上所述，MIS-TLIF術(shù)中采用橫突定位法置釘治療腰椎退行性疾病近期療效良好，且能減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高置釘成功率與準(zhǔn)確率。本研究的局限性在于納入病例數(shù)相對(duì)較少，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上存在一定偏倚，待后期增加樣本量，開展多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究進(jìn)一步深入探討。