張 倫，陳麗娟，楊 帆，朱佳妮，張振宇，顧 然，洪晶安

營(yíng)養(yǎng)不良是維持性血液透析(MHD)病人常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20%～80%，營(yíng)養(yǎng)不良直接影響病人的長(zhǎng)期存活率和生活質(zhì)量[1-2]。透析使病人體成分發(fā)生變化，主要為骨骼肌和蛋白質(zhì)流失，研究報(bào)告MHD病人肌少癥的患病率為3.9～63.3%[3-5]。肌少癥增加跌倒相關(guān)的骨折風(fēng)險(xiǎn)，使致殘率和死亡率升高[6]。因此，盡早識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥進(jìn)而干預(yù)和教育，對(duì)改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和延緩腎衰竭有重要意義[7-8]。當(dāng)前無(wú)用于評(píng)價(jià)MHD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，臨床上常采用主觀全面評(píng)定法(SGA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(MNA)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及血清清蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等指標(biāo)，但時(shí)限性均存在不足，且敏感性和特異性低，難以推廣使用[9-10]。

BIA是一種利用生物組織與器官的電特性及其變化規(guī)律提取與人體生理、病理狀況相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)信息的檢測(cè)技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、精確度高、病人易接受，且與同位素測(cè)定、CT、核磁共振成像(MRI)法測(cè)定體成分具有較高一致性，已廣泛應(yīng)用于臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)[11-13]。因此，本文采用BIA法測(cè)定SMI評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年11月—2017年4月在云南省第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行MHD病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照2006年美國(guó)NKF-K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)，臨床明確診斷為終末期腎衰竭病人；②年齡18～70歲；③知情并愿意接受檢測(cè)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CKD1～3期的病人；②體內(nèi)安置金屬支架或起搏器者；③有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心、肺、肝臟疾病等；④其他原因不能配合檢查者。

1.2 研究方法

1.2.1 人體測(cè)量 病人在透析前接受體成分測(cè)量，著單衣，裸足測(cè)量身高(m)，通過(guò)儀器(InBody720，韓國(guó)麥森)，按照流程規(guī)范操作，得出體成分報(bào)告。包括體重、骨骼肌含量、BMI。其中以肌肉質(zhì)量評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況，常以(SMI)表示[14]，正常男性SMI≥10.76 kg/m2，女性SMI≥6.76 kg/m2。BMI按中國(guó)成年人的診斷標(biāo)準(zhǔn)，小于18.5 kg/m2為消瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24～27.9 kg/m2為超重，大于28 kg/m2為肥胖[15]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 空腹透析前，抽外周靜脈血測(cè)定ALB。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)和錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)和等級(jí)資料用百分比(%)表示，統(tǒng)計(jì)計(jì)算靈敏度、特異度、Kappa值、一致性和準(zhǔn)確性檢驗(yàn)、ROC曲線分析，按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 病人一般情況 研究對(duì)象男50例，女30例；年齡21～80(46.5±13.2)歲；BMI有22例消瘦，44例正常，11例超重，3例肥胖；原發(fā)病為慢性腎炎44例，其他36例(糖尿病腎病10例，高血壓腎病11例，多囊腎2例，梗阻性腎病2例，IgA腎病1例，間質(zhì)性腎炎1例，急性腎衰竭3例，其中原發(fā)病不詳6例)，見表1。

表1 病人一般情況

2.2 SMI、BMI、ALB對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果比較 通過(guò)SMI、BMI、ALB 3種方法對(duì)MHD病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，低于正常值檢出率分別為52.50%、27.50%、36.25%；SMI與ALB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 SMI、BMI、ALB對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果比較

2.3 SMI和BMI對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的一致性檢驗(yàn) 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果示，與ALB比較，SMI的靈敏度為72.5%，特異度為96.6%，Kappa值為0.630，一致性檢驗(yàn)為高度一致(P<0.05)，見表3。

表3 SMI和BMI對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的一致性檢驗(yàn)(n=80)

2.4 SMI、BMI的ROC曲線分析結(jié)果 ROC曲線分析結(jié)果示，SMI的ROC曲線面積為0.846，提示SMI對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)能力準(zhǔn)確性中等(P<0.05)，見表4。

表4 SMI、BMI的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

MHD病人營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)影響機(jī)體免疫功能、組織更新修復(fù)及腎衰竭進(jìn)程，已成為影響病人臨床預(yù)后的重要因素[16]。營(yíng)養(yǎng)不良使MHD病人免疫功能降低、貧血加重、易感染、病死率升高和導(dǎo)致肌少癥等[17]。因此，識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥并采取干預(yù)措施尤為重要。

當(dāng)前評(píng)價(jià)MHD營(yíng)養(yǎng)狀況的方法很多，如SGA、MNA、BMI及生化指標(biāo)ALB、PA和人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)等，但均存在不足。如血生化中的ALB半衰期較長(zhǎng)、在體內(nèi)儲(chǔ)存量大，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生數(shù)月后才降低，且為有創(chuàng)檢查[18-19]。BMI不能排除水腫的干擾而影響營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估，且不能區(qū)分體重的脂肪組織和干瘦體重比例[20-21]。SGA只能區(qū)分中重度營(yíng)養(yǎng)不良。皮褶厚度等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)會(huì)受到肌肉、脂肪含量、水腫程度的影響，難以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性[22]。

BIA具有無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、能消除水腫及容量負(fù)荷等因素的影響，已廣泛運(yùn)用于臨床[23]。因此，利用BIA 測(cè)定SMI用于評(píng)價(jià)MHD 病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有其他方法不可比擬的優(yōu)勢(shì)。本研究與ALB比較，SMI的靈敏度為72.5%，特異度為96.6%，Kappa值為0.630，一致性檢驗(yàn)為高度一致(P<0.05)；ROC曲線分析結(jié)果示，SMI的ROC曲線面積為0.846，提示SMI對(duì)MHD病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)能力準(zhǔn)確性中等(P<0.05)。ALB僅是傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，但測(cè)定肌肉含量的“金標(biāo)準(zhǔn)”是稀釋性同位素法、雙能量X射線吸收法和MRI等，BIA與“金標(biāo)準(zhǔn)”有較高一致性[24]。

本研究SMI低于正常值檢出率分別為52.50%，高于ALB，與BMI和ALB的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，檢出率與報(bào)告一致[25]。終末期腎病(ESRD)病人表現(xiàn)出更早和更嚴(yán)重的肌肉損失，肌少癥發(fā)生率高[26-27]。有研究發(fā)現(xiàn)肌肉含量增加是ESRD 病人肌少癥的保護(hù)因素，可對(duì)抗慢性炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良、毒素蓄積及胰島素抵抗等危險(xiǎn)因素，骨骼肌質(zhì)量降低是MHD 病人生活質(zhì)量的重要影響因素，因此肌少癥的早期診斷和干預(yù)非常重要[28-29]。

綜上所述，BIA具有無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、消除水腫及容量負(fù)荷等因素的影響，SMI指標(biāo)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)MHD病人肌肉減少情況。但本研究樣本較少，且未收集營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和后期隨訪數(shù)據(jù)，接下來(lái)將收集更多樣本量，早發(fā)現(xiàn)、早診斷營(yíng)養(yǎng)不良和肌少癥，盡早營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，觀察遠(yuǎn)期生存率、骨折發(fā)生率、生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)改善等情況。