郭紹永，許培權(quán)，孔德志，李虎

(1.安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，安徽 宿州 234000； 2.蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腫瘤外科，安徽 蚌埠 233004)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見病，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。部分研究資料顯示，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的總發(fā)病率約為12%，且治愈后復(fù)發(fā)率高達(dá)21%～53%[1-2]。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石在臨床上較為常見，但極易因嵌頓引起的尿路梗阻而引發(fā)輸尿管感染、腎積水等并發(fā)癥甚至誘發(fā)不可逆性腎損傷及腎功能完全喪失，且患者多伴有血尿、腎絞痛等，嚴(yán)重影響患者的身體健康[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，雖然輸尿管結(jié)石的治療水平有顯著提高，但由于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療難度較大，目前針對(duì)該病的治療方案仍存在較大爭(zhēng)議，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)臨床中微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療[5-6]，但不同術(shù)式的治療效果及應(yīng)用價(jià)值報(bào)道不一，部分研究認(rèn)為MPCNL易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后大出血及致命性感染[7]、FURL易導(dǎo)致結(jié)石上移進(jìn)入腎盂而增加取石難度[8]、RLU操作難度及創(chuàng)傷均較大[9]。為此，本研究主要比較MPCNL、FURL、RLU治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2020年6月安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院收治的161例單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的臨床資料，按照不同術(shù)式分為MPCNL組(54例)、FURL組(54例)與RLU組(53例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②CT或超聲等檢查顯示結(jié)石最大徑1.5 cm以上；③結(jié)石在同一部位停留造成梗阻時(shí)間2個(gè)月以上；④年齡18歲以上；⑤病史情況、治療方案及治療效果等病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有輸尿管手術(shù)史；②合并有惡性腫瘤或泌尿系統(tǒng)畸形；③合并有重要器官的嚴(yán)重器質(zhì)性損傷或病變；④術(shù)前合并有局部或全身性感染；⑤妊娠期或哺乳期女性。三組患者性別、年齡等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

表1 三組輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者基線資料比較

1.2治療方法 MPCNL組：氣管插管全身麻醉后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)輸尿管鏡引導(dǎo)將5 F輸尿管導(dǎo)管置入輸尿管固定，持續(xù)滴入0.9%氯化鈉溶液制作人工腎積水；改變患者體位為俯臥位，再次消毒鋪無(wú)菌巾，超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺將18 G穿刺針穿刺至目標(biāo)腎盞，拔除針芯，待有尿液留出后，置入“J”型導(dǎo)絲；依次采用8 F、10 F、12 F、14 F、16 F、18 F筋膜擴(kuò)張器沿“J”型導(dǎo)絲擴(kuò)張通道；置入工作鞘，并經(jīng)工作鞘置入Wolf輸尿管硬鏡至輸尿管上段結(jié)石部位，連接鈥激光光纖(能量設(shè)置為0.8～1.0 J，頻率設(shè)置為20 Hz)，粉碎結(jié)石，并通過(guò)渦流排出體外；拔除輸尿管導(dǎo)管，置入并留置5 F雙J輸尿管支架及16 F腎造瘺管；術(shù)后2～3 d拔除腎造瘺管，術(shù)后2周，若無(wú)結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片直徑<4 mm且無(wú)發(fā)熱、血尿等癥狀，拔除雙J輸尿管支架管。

FURL組：術(shù)前2周留置5 F雙J輸尿管支架，術(shù)中患者氣管插管全身麻醉后，取截石位，頭低腳高，常規(guī)消毒鋪巾，膀胱鏡下取出5 F雙J輸尿管支架；輸尿管硬鏡探查結(jié)石部位并將結(jié)石移位至腎臟，置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，繼而將輸尿管硬鏡退出，并沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘；拔除鞘芯，置入輸尿管軟鏡，探查移位腎臟的輸尿管上段結(jié)石，連接鈥激光光纖(能量設(shè)置為0.8～1.0 J，頻率設(shè)置為20 Hz)，粉碎結(jié)石并將結(jié)石粉末化；檢查腎盂以及各個(gè)腎盞內(nèi)沒(méi)有殘留結(jié)石后，退出輸尿管軟鏡及輸尿管軟鏡鞘，置入并留置5 F雙J輸尿管支架；術(shù)后2周，若無(wú)結(jié)石殘留或者殘留的結(jié)石碎片直徑<4 mm且無(wú)發(fā)熱、血尿等癥狀，拔除雙J輸尿管支架管。

RLU組：氣管插管全身麻醉后，患者取健側(cè)臥位，將腰橋升高后，常規(guī)消毒鋪巾；于腋后線第12肋下做長(zhǎng)約2 cm切口至腹膜后間隙，置入氣囊并向氣囊內(nèi)注入600 mL氣體，維持?jǐn)U張腹膜后間隙5 min；取出氣囊，分別于腋中線髂脊上及腋前線肋緣下做長(zhǎng)約2 cm、1 cm切口，置入套管針，建立二氧化碳?xì)飧梗恢萌敫骨荤R，沿腰大肌表面探尋輸尿管，查找結(jié)石部位，于輸尿管管壁用冷刀做縱向切口，取出結(jié)石；斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置5 F雙J輸尿管支架管，4-0可吸收線縫合關(guān)閉輸尿管切口，留置腹膜外引流管，縫合皮膚切口；術(shù)后2～5 d拔除腹膜后引流管，術(shù)后2～4周，若無(wú)結(jié)石殘留或者殘留的結(jié)石碎片直徑<4 mm且無(wú)發(fā)熱、血尿等癥狀，拔除雙J輸尿管支架管。

1.3觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 ①對(duì)比三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率。術(shù)后3 d，拍攝臥位腹平片評(píng)估結(jié)石清除情況，結(jié)石殘留是指殘留結(jié)石直徑≥4 mm，結(jié)石清除是指殘留結(jié)石直徑<4 mm或無(wú)結(jié)石殘留[11]。結(jié)石殘留者根據(jù)不同術(shù)式及患者具體情況于術(shù)后1～2周行體外碎石治療，并于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查結(jié)石清除情況。②比較三組患者術(shù)前、術(shù)后3 d血肌酐(serum creatinine，SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平變化。抽取患者空腹外周肘靜脈血5 mL，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心15 min，取上層血清，應(yīng)用AU400全自動(dòng)生化分析儀(日本OLYMPUS公司生產(chǎn))進(jìn)行檢測(cè)，采用肌氨酸氧化酶法檢測(cè)SCr水平，尿素酶-谷氨酸脫氫酶法檢測(cè)BUN水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CRP水平。③比較三組患者術(shù)后并發(fā)癥(發(fā)熱、惡心嘔吐、尿瘺、輸尿管損傷、泌尿系統(tǒng)感染、輸尿管狹窄)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1三組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及結(jié)石清除情況比較 三組患者手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，F(xiàn)URL組手術(shù)時(shí)間短于MPCNL組(P<0.05)，RLU組長(zhǎng)于MPCNL組和FURL組(P<0.05)；三組患者住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，F(xiàn)URL組短于MPCNL組，RLU組與MPCNL組、FURL組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組術(shù)后 3 d 的結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，RLU組高于MPCNL組和FURL組(P<0.05)，F(xiàn)URL組與MPCNL組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及結(jié)石清除情況比較

2.2三組患者SCr、BUN、CRP水平比較 術(shù)前和術(shù)后3 d SCr、BUN、CRP水平的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測(cè)量時(shí)間，三組間各指標(biāo)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SCr、BUN、CRP水平的組間和時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.05)，術(shù)前三組患者SCr、BUN、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3 d，RLU組患者SCr、BUN、CRP水平明顯低于MPCNL組與FURL組(P<0.05)，而MPCNL組與FURL組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者SCr、BUN、CRP水平比較

2.3三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組患者發(fā)熱、惡心嘔吐、尿瘺、泌尿系統(tǒng)感染、輸尿管狹窄、圍手術(shù)期輸血及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組輸尿管損傷發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)URL組高于MPCNL組(P<0.05)，RLU組與MPCNL組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，RLU組低于MPCNL組(P<0.05)；三組圍手術(shù)期輸血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)URL組和RLU組低于MPCNL組(P<0.05)，F(xiàn)URL組和RLU組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3討 論

嵌頓性輸尿管結(jié)石是指在輸尿管某一位置停留2個(gè)月以上且已經(jīng)導(dǎo)致輸尿管出現(xiàn)梗阻的結(jié)石，可導(dǎo)致腎積水及尿路感染等并發(fā)癥甚至局部形成息肉及結(jié)石床造成輸尿管狹窄，致使腎功能不可逆性損害或腎功能喪失[12-13]。體外沖擊波碎石術(shù)是傳統(tǒng)常用的輸尿管結(jié)石的治療方法，但范召應(yīng)等[14]的研究顯示，輸尿管結(jié)石直徑≥10 mm時(shí)，體外沖擊波碎石術(shù)的結(jié)石清除率僅為42%。為提高輸尿管結(jié)石的治療效果，近年來(lái)臨床上多將MPCNL、FURL、RLU應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療，但治療效果仍報(bào)道不一。

相關(guān)研究顯示，在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療中RLU的效果最佳[15]。本研究結(jié)果顯示，RLU組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)、FURL組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間最短，而與MPCNL組、FURL組相比，RLU組患者結(jié)石清除率最高、輸尿管損傷及圍手術(shù)期出血比例均較低，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。但對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，RLU對(duì)醫(yī)療技術(shù)的要求較高，臨床中可根據(jù)患者具體情況及醫(yī)療水平擇優(yōu)選擇治療方法。另外，SCr、BUN能夠反映結(jié)石所致腎損傷程度，CRP能夠反映結(jié)石所致炎癥反應(yīng)程度，如SCr、BUN均經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后排出體外，嵌頓性輸尿管結(jié)石造成的輸尿管腔壓力增高、腎積水可導(dǎo)致腎臟實(shí)質(zhì)損害而影響腎功能，引起血清SCr、BUN水平升高。CRP是由肝臟細(xì)胞合成和分泌的一種急性時(shí)相蛋白，嵌頓性輸尿管結(jié)石引發(fā)炎癥反應(yīng)后，大量CRP被合成并釋放入血。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，RLU組患者SCr、BUN、CRP水平明顯低于MPCNL組與FURL組，而MPCNL組與FURL組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，RLU的高結(jié)石清除率有助于腎功能的恢復(fù)。殷金成[16]研究顯示，MPCNL組與FURL組患者術(shù)前及術(shù)后BUN及Scr水平變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；李艦波[17]研究顯示，RLU組患者術(shù)后SCr水平明顯高于MPCNL組，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

相關(guān)研究顯示，MPCNL的治療效果確切，但因需對(duì)手術(shù)通道進(jìn)行擴(kuò)張，易導(dǎo)致毗鄰臟器損傷、圍手術(shù)期出血及尿路感染甚至尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥[18-19]。本研究采用MPCNL治療的54例患者中發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染4例、因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定予以圍手術(shù)期輸血治療3例，故實(shí)施MPCNL時(shí)應(yīng)注意防范感染性并發(fā)癥及出血的發(fā)生。FURL通過(guò)輸尿管道進(jìn)行取石，創(chuàng)傷相對(duì)更小，手術(shù)時(shí)間更短，臨床操作相對(duì)簡(jiǎn)便[20]。但部分臨床研究顯示，F(xiàn)URL可導(dǎo)致輸尿管損傷、輸尿管狹窄、泌尿系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[17，21]。本研究采用FURL治療的54例患者中發(fā)生輸尿管損傷3例、泌尿系統(tǒng)感染3例、輸尿管狹窄2例，故實(shí)施FURL時(shí)術(shù)前應(yīng)控制感染，術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免腎盂高壓及輸尿管損傷。RLU經(jīng)腹腔及腹膜后完成，可直接解剖到達(dá)結(jié)石部位，完整取出結(jié)石，明顯提高結(jié)石清除率，且手術(shù)自后腹腔進(jìn)入，還可明顯減少腹腔臟器的副損傷；術(shù)中無(wú)須灌注，腎盂壓力較低，術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率較低[22-23]。但因術(shù)中直接切開輸尿管管壁，易造成尿瘺，且因輸尿管切口瘢痕愈合，導(dǎo)致輸尿管狹窄[24]。本研究采用RLU治療的53例患者中發(fā)生尿瘺2例、輸尿管狹窄1例，故術(shù)中應(yīng)提高手術(shù)操作技巧，以減少尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與MPCNL、FURL相比，RLU可明顯提高輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的清除率，加快腎功能恢復(fù)，且輸尿管損傷及出血的發(fā)生率相對(duì)較低，但易造成尿瘺及輸尿管狹窄，應(yīng)提高手術(shù)操作技巧。