陳琪，莊梅

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽 550025； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴陽 550025)

高血壓是常見的慢性心血管疾病，發(fā)病原因復(fù)雜，多認(rèn)為與遺傳、生活習(xí)慣、精神等因素有關(guān)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，高血壓發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢(shì)[1]。長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)下，血流大力沖擊血管壁導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并可能誘導(dǎo)血小板在損傷血管壁處聚集，同時(shí)血小板聚集時(shí)會(huì)釋放多種生長(zhǎng)因子，刺激平滑肌細(xì)胞增殖，繼而促進(jìn)血栓形成，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，As)[2]。研究表明，高血壓與As存在一定聯(lián)系，而As是腦梗死、冠心病等發(fā)生的主要原因[3]。因此，明確高血壓患者頸動(dòng)脈硬化發(fā)生情況，對(duì)指導(dǎo)早期干預(yù)、預(yù)防心血管疾病發(fā)生具有重要意義。

數(shù)字減影血管造影一直被認(rèn)為是血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，該技術(shù)通過觀察造影劑走向明確病變情況，指導(dǎo)臨床干預(yù)[4]。但數(shù)字減影血管造影為有創(chuàng)檢查，部分高血壓患者難以接受，且檢查過程伴有血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，容易加劇患者身心負(fù)擔(dān)，應(yīng)用局限[5]。因此，尋求無創(chuàng)、有效的As檢查方式十分必要。臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈屬于中型彈力型動(dòng)脈，可反映機(jī)體其他動(dòng)脈的病變情況，故考慮通過觀察頸動(dòng)脈病變情況評(píng)估全身大動(dòng)脈的As病變，預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。頸部血管超聲(cervical vascular ultrasound，CVUS)通過觀察頸部血管解剖節(jié)及血流力學(xué)情況判斷頸動(dòng)脈硬化的發(fā)生情況，多項(xiàng)研究證實(shí)，CVUS對(duì)頸動(dòng)脈病變有較好的診斷價(jià)值，可作為頸動(dòng)脈病變的首選檢查技術(shù)[7-8]。近年來，CVUS也逐步用于高血壓患者頸部病變檢查，且取得了一定效果。目前已知CVUS可評(píng)估高血壓患者血壓變異性(blood pressure variability，BPV)、血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈彈性功能等，同時(shí)更多的CVUS診斷價(jià)值尚處于探索階段。現(xiàn)就CVUS在高血壓患者中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述，以期為未來高血壓患者選擇檢查方式提供參考。

1 CVUS檢查原理及優(yōu)勢(shì)

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多種影像學(xué)技術(shù)逐漸用于頸動(dòng)脈病變檢查，其中CVUS是以動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)二維超聲圖像為背景的檢查手段，該手段利用相關(guān)技術(shù)(滿足圖像分辨率及幀頻需要)顯示血流信息圖像，并通過標(biāo)注彩色編碼區(qū)分血液方向、血流狀態(tài)等觀察病變情況[9]。有報(bào)道指出，CVUS具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，可通過明確血流性質(zhì)、血流速度等定量分析血流起源、血流長(zhǎng)度等，有助于評(píng)估病變發(fā)生位置及血管腔狹窄狀況；同時(shí)，可通過CVUS各項(xiàng)檢查參數(shù)改變情況準(zhǔn)確定位斑塊位置，從而指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療，預(yù)防心血管疾病發(fā)生[10]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)增加被認(rèn)為是As發(fā)生的早期標(biāo)志，而CVUS可通過測(cè)量頸動(dòng)脈IMT評(píng)估As患者病變情況，且可觀察動(dòng)脈結(jié)構(gòu)形態(tài)、管壁斑塊分布等，檢出無癥狀A(yù)s病變[11]。丁亞芳等[12]發(fā)現(xiàn)，CVUS在椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄診斷中具有較高可行性，可為后循環(huán)缺血提供診斷依據(jù)。有研究認(rèn)為，CVUS可作為腦梗死的有效檢查手段，具有操作簡(jiǎn)單、檢查快速等優(yōu)勢(shì)[13]。

2 CVUS在高血壓患者中的應(yīng)用

2.1評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈硬化 頸動(dòng)脈硬化病變呈漸進(jìn)式進(jìn)展，高血壓、吸煙、糖尿病等是頸動(dòng)脈硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14]。頸動(dòng)脈硬化長(zhǎng)期發(fā)展形成硬化斑塊，此類斑塊主要分為穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性兩種，其中穩(wěn)定性斑塊內(nèi)部存在較多纖維及膠質(zhì)成分，牢固附著在動(dòng)脈血管壁，破裂風(fēng)險(xiǎn)較低[15]。不穩(wěn)定性斑塊成分為脂質(zhì)及炎癥細(xì)胞，其破裂后小栓子會(huì)隨血液流至全身大、小動(dòng)脈，易引發(fā)急性腦梗死、急性心肌梗死等心腦血管疾病，威脅患者生命安全[16]。因此，明確頸動(dòng)脈硬化發(fā)生情況及斑塊易損性，對(duì)指導(dǎo)高血壓的早期干預(yù)尤為必要。有研究顯示，約75%的原發(fā)性高血壓患者伴高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)，而高Hcy會(huì)誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致纖溶與抗凝系統(tǒng)紊亂，血小板聚集加重[17]。同時(shí)，高Hcy可促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬氧化的低密度脂蛋白，使膽固醇在血管壁沉積，繼而促進(jìn)頸As[18]。吳迪等[19]采用超聲彈性成像技術(shù)檢查不同Hcy水平高血壓患者頸動(dòng)脈硬化情況，結(jié)果顯示，Hcy過表達(dá)、IMT增厚、斑塊彈性值降低均可能是頸動(dòng)脈斑塊易損性的影響因素，且CVUS可有效檢出頸動(dòng)脈硬化情況。可見，高血壓患者的Hcy水平與頸動(dòng)脈斑塊易損性存在一定關(guān)系，臨床應(yīng)重視高血壓患者Hcy水平檢查，并予以針對(duì)性干預(yù)，以預(yù)防頸動(dòng)脈硬化形成。同時(shí)，超聲彈性成像技術(shù)作為CVUS常用檢查手段之一，可反映頸動(dòng)脈斑塊軟硬度及易損性，故可通過CVUS評(píng)價(jià)軟組織硬度指導(dǎo)早期干預(yù)[20]。結(jié)合超聲彈性成像技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，可將CVUS作為高血壓患者頸動(dòng)脈硬化的首選檢查方式，但上述研究并未將超聲彈性成像技術(shù)與其他CVUS技術(shù)進(jìn)行對(duì)比，研究存在局限，未來仍需展開大樣本量、前瞻性研究加以驗(yàn)證。

2.2評(píng)價(jià)BPV 白天、夜間BPV指數(shù)及24 h BPV指數(shù)均是BPV評(píng)估常用指標(biāo)，BPV升高提示血管內(nèi)壓力、剪切力及血流對(duì)血管壁沖擊力增加，而此類壓力增加會(huì)加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞脫落，使內(nèi)膜下組織暴露，繼而促進(jìn)頸動(dòng)脈硬化形成[21]。另有研究顯示，頸動(dòng)脈硬化形成會(huì)加重BPV嚴(yán)重程度，兩者協(xié)同會(huì)影響動(dòng)脈順應(yīng)性，增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。Gosmanova等[23]研究發(fā)現(xiàn)，BPV是冠心病、腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并對(duì)其他心腦血管疾病具有促進(jìn)作用。因此，評(píng)價(jià)高血壓患者BPV對(duì)預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生意義重大。回亞男等[24]對(duì)接受彩色多普勒超聲檢查的106例老年女性高血壓患者BPV相關(guān)指數(shù)的研究顯示，IMT與BPV相關(guān)指數(shù)均呈正相關(guān)?？梢姡琁MT隨BPV的變化而變化，故臨床應(yīng)重視評(píng)價(jià)高血壓患者的BPV指數(shù)，以預(yù)防IMT增厚，降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，彩色多普勒超聲作為檢查血管狀態(tài)的有效方式，可清晰顯示異常血管位置，有助于準(zhǔn)確測(cè)量IMT，指導(dǎo)早期干預(yù)，未來可考慮將彩色多普勒超聲作為IMT的主要檢查手段之一[25]。上述研究?jī)H將老年女性高血壓患者作為研究對(duì)象，且并未將彩色多普勒超聲與其他檢查方式進(jìn)行對(duì)比研究，因此無法明確BPV檢查的最佳手段，未來仍需開展不同檢查方式的對(duì)比研究，尋找BPV新型動(dòng)態(tài)評(píng)估方式，以更好地觀察BPV變化，并有效預(yù)防IMT增厚。

2.3評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué) IMT一直以來被認(rèn)為是評(píng)價(jià)高血壓患者頸動(dòng)脈硬化標(biāo)準(zhǔn)，但有研究發(fā)現(xiàn)，早期高血壓患者CVUS檢查并未顯示顯著的形態(tài)學(xué)變化，隨著高血壓病變的長(zhǎng)期發(fā)展，在血流高切應(yīng)力作用下，動(dòng)脈血管內(nèi)膜受損，出現(xiàn)血管平滑肌增生、纖維化等一系列表現(xiàn)[26]。因此，臨床可通過評(píng)價(jià)早期高血壓的血流動(dòng)力學(xué)變化，預(yù)測(cè)心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。魏奇龍等[27]采用彩色多普勒血流成像技術(shù)檢查老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，患者頸內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)徑、阻力指數(shù)、IMT與高血壓分級(jí)呈正相關(guān)，頸總動(dòng)脈最大剪切率、收縮期峰值流速與高血壓分級(jí)呈負(fù)相關(guān)。彩色多普勒血流成像中，阻力指數(shù)是反映血管順應(yīng)性指標(biāo)，頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜受損、血管平滑肌纖維化、脂質(zhì)沉積等均會(huì)促進(jìn)頸動(dòng)脈斑塊形成，而頸動(dòng)脈斑塊形成導(dǎo)致頸部管腔狹窄、血管順應(yīng)性降低，繼而增大頸動(dòng)脈阻力指數(shù)[28]。

剪切率受多因素(血液黏滯度、血液流速等)影響，并與紅細(xì)胞軸流現(xiàn)象有一定關(guān)系，通常情況下管徑越小，收縮期峰值流速越大，剪切率越高[29]。長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)使血流對(duì)血管壁的沖擊力增強(qiáng)，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷加速，而受損的血管內(nèi)膜可為脂質(zhì)沉積創(chuàng)造有利條件，繼而導(dǎo)致血管壁增厚、血管彈性變差，造成管腔進(jìn)一步狹窄[30]。因此，臨床可采用彩色多普勒血流成像技術(shù)了解高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，為患者頸動(dòng)脈硬化病變防治提供參考。但上述研究未排除患者治療的差異因素，且未探討超聲檢查血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈損傷的價(jià)值，因此，彩色多普勒血流成像技術(shù)在高血壓患者頸動(dòng)脈血流動(dòng)力檢查中的應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。

2.4評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性功能 As以動(dòng)脈彈性功能降低為主要表現(xiàn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是As發(fā)生關(guān)鍵環(huán)節(jié)[31]。高血壓患者血管內(nèi)壓力增加刺激動(dòng)脈血管壁內(nèi)膜，造成動(dòng)脈壁張力增加、動(dòng)脈彈性功能降低，導(dǎo)致動(dòng)脈壁內(nèi)膜組織纖維化及動(dòng)脈壁增厚，為As發(fā)生創(chuàng)造有利條件[32]。有研究顯示，高血壓患者動(dòng)脈彈性功能與動(dòng)脈硬化指數(shù)有關(guān)，即動(dòng)脈彈性功能越差，動(dòng)脈硬化指數(shù)越高[33]。熊超芳等[34]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者動(dòng)脈彈性功能與IMT呈負(fù)相關(guān)，即IMT隨動(dòng)脈彈性功能的降低而增加。因此，評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性功能、預(yù)防早期As發(fā)生意義重大。

血管回聲跟蹤(echo-tracking，ET)技術(shù)通過描繪動(dòng)脈血管內(nèi)膜走向，計(jì)算血管內(nèi)徑及其他相應(yīng)參數(shù)，以評(píng)估大動(dòng)脈彈性功能，具有測(cè)量精度高、原始數(shù)據(jù)采集方便等優(yōu)勢(shì)[35]。AC值、Ep值、β值是評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性常用指標(biāo)，AC值降低多提示動(dòng)脈血管順應(yīng)性降低，Ep值、β值升高提示動(dòng)脈血管僵硬度增加[36]。陳秀明[37]采用ET技術(shù)檢測(cè)不同IMT厚度高血壓患者頸動(dòng)脈彈性參數(shù)，結(jié)果顯示，IMT厚度越厚，高血壓患者的動(dòng)脈血管順應(yīng)性(AC值)越低，彈性系數(shù)(Ep值)、僵硬度(β值)越高。由此可見，高血壓患者的IMT與動(dòng)脈血管彈性功能呈正相關(guān)，故可通過高血壓患者的血管彈性功能預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈血管彈性功能以及IMT增厚的風(fēng)險(xiǎn)。馬琳等[38]采用ET技術(shù)檢查不同血壓水平高血壓患者頸總動(dòng)脈彈性指標(biāo)，結(jié)果顯示，AC值、Ep值、β值、AI值(反映增大指數(shù))、Pwvβ值(反映脈搏波傳導(dǎo)速度)隨血壓水平變化，且Ep值、β值、AI值、Pwvβ值均與血壓水平呈正相關(guān)，AC值與血壓水平呈負(fù)相關(guān)?？梢?，高血壓患者頸動(dòng)脈血管彈性功能與IMT、血壓水平相關(guān)，可采用ET技術(shù)評(píng)價(jià)高血壓患者頸動(dòng)脈血管彈性功能，以明確早期As發(fā)生情況。以上兩項(xiàng)研究均重點(diǎn)觀察動(dòng)脈彈性功能與高血壓患者病情的關(guān)系，并未將ET技術(shù)與其他頸動(dòng)脈動(dòng)脈彈性功能檢查技術(shù)進(jìn)行對(duì)比，因此無法更好地體現(xiàn)ET技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，未來仍需展開ET技術(shù)應(yīng)用價(jià)值研究，為評(píng)價(jià)高血壓患者頸動(dòng)脈彈性功能提供參考。

2.5評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能 評(píng)價(jià)高血壓患者血管內(nèi)皮功能對(duì)預(yù)防頸動(dòng)脈硬化意義重大。血管內(nèi)皮細(xì)胞具有調(diào)節(jié)血管舒張、收縮兩種功能，而血管緊張素Ⅱ、前列環(huán)素等物質(zhì)均可參與內(nèi)皮細(xì)胞的調(diào)節(jié)功能，文獻(xiàn)報(bào)道，高血壓、吸煙、三酰甘油水平升高均是血管內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)功能的影響因素[39]。血管內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)功能失常導(dǎo)致血管舒張能力下降、纖維蛋白溶解能力減弱，并可促進(jìn)生長(zhǎng)因子生成、增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)、增加黏附炎癥介質(zhì)表達(dá)，繼而促進(jìn)頸部硬化形成[40]。

目前血管內(nèi)皮功能的檢查方法繁多，其中肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能(flow-mediated vasodilation，F(xiàn)MD)具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，可反映肱動(dòng)脈血管內(nèi)皮舒張功能及血管斑塊情況[41]。帥秀芳等[42]采用高頻超聲檢測(cè)高血壓患者頸部IMT、股動(dòng)脈反應(yīng)性充血與舌下含服硝酸甘油后血管內(nèi)徑(采用FMD表示)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓患者FMD與IMT呈負(fù)相關(guān)，表明高血壓患者血管內(nèi)皮功能越差，IMT增厚越明顯，故臨床可考慮采用高頻超聲檢查高血壓患者FMD，以反映血管內(nèi)皮功能，指導(dǎo)早期干預(yù)，必要時(shí)可將IMT與FMD檢查聯(lián)合應(yīng)用，以更好地評(píng)估頸動(dòng)脈硬化情況。上述研究?jī)H采用高頻超聲評(píng)價(jià)高血壓患者血管內(nèi)皮功能，并未分析高頻超聲與普通超聲檢查的差異，未能充分體現(xiàn)高頻超聲應(yīng)用價(jià)值，未來仍需開展高頻超聲、普通超聲檢查的對(duì)比研究，以為高血壓患者選擇血管內(nèi)皮功能評(píng)價(jià)方式提供參考。

3 小 結(jié)

目前，CVUS已用于臨床高血壓患者的頸動(dòng)脈檢查，通過利用多種檢查技術(shù)、成像技術(shù)等評(píng)價(jià)高血壓患者BPV、血流動(dòng)力學(xué)、頸動(dòng)脈血管彈性、血管內(nèi)皮功能等，以預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈硬化，從而指導(dǎo)臨床早期干預(yù)。但CVUS檢查技術(shù)、成像技術(shù)繁多，具體哪種檢查或成像技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值更高尚未明確，且CVUS檢查適用疾病仍需進(jìn)一步探究。此外，隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷提高，多層螺旋CT、磁共振成像等在高血壓中的應(yīng)用價(jià)值逐漸凸顯，未來仍需開展CVUS及其相關(guān)影像學(xué)檢查的研究，為高血壓頸動(dòng)脈硬化提供新型技術(shù)指導(dǎo)，從而降低心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。