莊凱峰，馬武華，吳財(cái)能

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510000

宮頸癌是女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，好發(fā)于中年婦女，但有研究顯示，其發(fā)病目前呈現(xiàn)年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅女性健康［1-2］。手術(shù)根治性切除是宮頸癌最為有效的治療方式［3］，但多數(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)劇烈疼痛。宮頸癌患者術(shù)后的蘇醒期躁動(dòng)與疼痛仍然是影響患者手術(shù)預(yù)后效果的重要因素［4-5］。因此，在宮頸癌患者術(shù)后有必要進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療干預(yù)，以改善患者的術(shù)后疼痛程度，提高患者的預(yù)后效果和生活質(zhì)量。瑞芬太尼為經(jīng)典的阿片類鎮(zhèn)痛劑，廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，并取得了一定的效果［6-7］。但宮頸癌手術(shù)創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間較長，單純應(yīng)用瑞芬太尼難以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果［8］。羥考酮是一種新型的半合成阿片受體激動(dòng)劑，在各種急慢性疼痛治療中應(yīng)用效果顯著［9］。本研究探討了羥考酮聯(lián)合瑞芬太尼在宮頸癌術(shù)后患者蘇醒期的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的100例宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI、組織病理學(xué)檢查診斷確診為宮頸癌；均進(jìn)行宮頸癌根治術(shù)，具有相應(yīng)的手術(shù)治療指征；年齡18～65歲；自愿參加本項(xiàng)研究，對(duì)本研究鎮(zhèn)痛治療藥物無過敏反應(yīng)和禁忌證；研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中倫理學(xué)要求，并經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心肝腎功能不全；基礎(chǔ)資料、臨床資料缺失或不完善。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組年齡（45.87±11.23）歲，BMI（23.78±2.09）kg/m2，腫瘤直徑（3.97±0.98）cm，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)29例、Ⅱ級(jí)21例；對(duì)照組年齡（45.11±11.34）歲，BMI（23.21±2.32）kg/m2，腫瘤直徑（3.62±0.96）cm，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)27例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 兩組行宮頸癌根治術(shù)中進(jìn)行全身靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)采用0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171104，規(guī)格為1 mL∶5 mg）、3μg/kg的鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171217，規(guī)格為2 mL∶0.1 mg）、2 mg/kg的丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171121，規(guī)格為0.1/10 mL）、0.15 mg/kg的阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171023，規(guī)格為10 mg），氣管插管后以1.5 L/min氧氣流量、8～10 mL/kg潮氣量行機(jī)械通氣。以鹽酸瑞芬太尼0.3μg/（kg·h）和維庫溴銨0.3 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持。對(duì)照組患者術(shù)后給予瑞芬太尼鎮(zhèn)痛治療，以4 mL鹽酸瑞芬太尼+96 mL 0.9%氯化鈉注射液組成鎮(zhèn)痛混合液，2 mL/h靜脈持續(xù)泵入。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加羥考酮鎮(zhèn)痛治療，以4 mL鹽酸瑞芬太尼+4 mL鹽酸羥考酮注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171216，規(guī)格為2 mL∶20 mg）+92 mL 0.9%氯化鈉注射液組成鎮(zhèn)痛混合液，2 mL/h靜脈持續(xù)泵入。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間（自主呼吸恢復(fù)、睜眼、意識(shí)恢復(fù)及拔管時(shí)間）。②在患者術(shù)后的3、6、12、24、48 h時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［10］對(duì)兩組的術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。③于手術(shù)前24 h、手術(shù)后24 h采集兩組空腹靜脈血，置于含有肝素的抗凝管中，采用Smart R17型高速臺(tái)式離心機(jī)（韓國HANIL科技公司）進(jìn)行離心分離（5 000 r/min離心5 min，離心半徑5 cm），分離得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清中的C反應(yīng)蛋白（CRP），采用放射免疫發(fā)光法檢測皮質(zhì)醇（Cor），采用高效液相色譜法檢測血清去甲腎上腺素（NE），相關(guān)檢測試劑盒、實(shí)驗(yàn)材料購置于德國默克雪蘭諾公司，嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行操作。④比較術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較（min，±s）

表1 兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較（min，±s）

?

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較 見表3。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s）

注：與同組術(shù)后3 h比較，a P＜0.05；與同組術(shù)后6 h比較，b P＜0.05；與同組術(shù)后12 h比較，c P＜0.05；與同組術(shù)后24 h比較，d P＜0.05；與對(duì)照組比較，e P＜0.05。

?

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組比較，b P＜0.05。

?

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生惡心嘔吐2例、嗜睡2例、心功能異常2例、肝功能異常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率分別為14%，對(duì)照組分別為1、1、1、1例及8%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

宮頸癌是發(fā)生于宮頸處的實(shí)體瘤，隨著工作壓力的增加及不良生活習(xí)慣的增多，其發(fā)生率逐年升高，嚴(yán)重威脅婦女的生命健康［11］。宮頸癌患者在術(shù)后麻醉蘇醒期，麻醉深度逐漸降低、患者意識(shí)和心理逐漸恢復(fù)，拔管操作、切口疼痛等不適感顯著增強(qiáng)，會(huì)造成患者出現(xiàn)血壓波動(dòng)、心率改變、躁動(dòng)增強(qiáng)等，影響患者的蘇醒期及術(shù)后的生活質(zhì)量［12-13］。因此，減輕宮頸癌患者術(shù)后的疼痛感是麻醉管理的重要環(huán)節(jié)。瑞芬太尼是術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛藥物，為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血—腦平衡，在組織和血液中可被迅速水解，快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，但也存在作用時(shí)間短的缺陷。對(duì)于創(chuàng)傷性大、疼痛持續(xù)時(shí)間長的宮頸癌術(shù)后患者，有必要采取相應(yīng)的輔助干預(yù)措施以提高患者的鎮(zhèn)痛效果［14］。

在本研究中，觀察組術(shù)后3、6、12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥能進(jìn)一步增強(qiáng)患者的鎮(zhèn)痛效果。羥考酮作為阿片類生物堿蒂巴因的半合成衍生物，是現(xiàn)有的唯一一個(gè)阿片類κ受體、μ受體的雙激動(dòng)劑［15］。其作用于人體時(shí)可對(duì)中樞與外周神經(jīng)產(chǎn)生強(qiáng)有效的鎮(zhèn)痛作用，在各種癌痛、慢性持續(xù)疼痛中有著良好的治療效果，且鎮(zhèn)痛效果起效快、持續(xù)時(shí)間較長，通常會(huì)在2～3 min開始起效，維持鎮(zhèn)痛時(shí)間可達(dá)4～6 h［16-17］。在術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平對(duì)比中，觀察組血清CRP、Cor、NE水平均低于對(duì)照組，表明羥考酮的輔助應(yīng)用可以有效降低患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，降低耗氧量，減緩代謝，減少牽拉因素引發(fā)的損傷，進(jìn)而有效控制疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生［18］。在蘇醒時(shí)間各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比中，兩組自主呼吸恢復(fù)、睜眼、意識(shí)恢復(fù)、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明增加羥考酮的鎮(zhèn)痛治療不延長患者的蘇醒時(shí)間；同時(shí)，觀察組不良反應(yīng)未有顯著增加，這是由于羥考酮與阿片受體結(jié)合的特異性高，不會(huì)與機(jī)體其他受體發(fā)生作用［19］。

綜上所述，羥考酮聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)宮頸癌術(shù)后患者蘇醒期鎮(zhèn)痛效果良好，能夠顯著降低患者術(shù)后的疼痛程度，降低患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，不會(huì)延長患者的蘇醒時(shí)間，安全性良好。