余孔清，彭桂芳，許永秋，農(nóng)海強(qiáng)，黃立琳

廣西崇左市人民醫(yī)院，廣西崇左 532200

多數(shù)上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后患者存在中重度疼痛，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法為靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果不佳，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，如嗜睡、惡心、嘔吐等［1］。近年來，臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用，較靜脈鎮(zhèn)痛效果更顯著［2］。同時(shí)，隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用，持續(xù)神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效與安全性進(jìn)一步得到提升［3］，超聲引導(dǎo)下連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯逐步成為上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)先選擇［4］。研究表明，臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與細(xì)胞因子IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）平衡有關(guān)［5］，提示良好的鎮(zhèn)痛產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)并促進(jìn)患者康復(fù)。但上肢手術(shù)類型較多，不同部位產(chǎn)生的術(shù)后疼痛程度、炎性反應(yīng)水平存在差異，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)連續(xù)阻滯的臨床效果可能有差異，但相關(guān)報(bào)道較少。本研究回顧性分析我院超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢連續(xù)阻滯對(duì)肱骨、橈骨、尺橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、炎性反應(yīng)及不良反應(yīng)，為上肢骨折患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式選擇提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年10月—2020年2月于我院行上肢骨折切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者146例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①僅局限于肱骨骨折、橈骨骨折和尺橈骨骨折患者，無合并其他部位骨折；②為單側(cè)上肢骨折；③無臂叢神經(jīng)損害；④頸部皮膚完整；④凝血因子及血小板無明顯異常；⑤均為擇期手術(shù)，心肺功能儲(chǔ)備良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)骨折傷；②曾急診手術(shù)或Ⅱ期骨折內(nèi)固定術(shù)；③頸肩膀曾有外傷病史和開放手術(shù)史；④精神情緒異常，無法配合臂叢阻滯及鎮(zhèn)痛管理；⑤其他神經(jīng)阻滯禁忌證。其中男82例、女64例，年齡35～65（51.71±10.42）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.1～24.4 kg/m2；術(shù)前評(píng)估美國麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。根據(jù)不同骨折部位，將上述患者分為肱骨骨折47例（A組）、橈骨骨折53例（B組）、尺橈骨骨折46例（C組）。其中A組男26例、女21例，年齡37～62（55.14±11.92）歲，BMI 17.7～23.9 kg/m2；B組男30例、女23例，年齡33～64（54.61±9.83）歲，BMI 17.8～23.2 kg/m2；C組男25例、女21例，年齡37～65（54.22±11.57）歲，BMI 17.5～24.1 kg/m2；三組性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)崇左市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，檢測(cè)指標(biāo)和臨床數(shù)據(jù)均獲得患者及其家屬知情同意。

1.2 手術(shù)與鎮(zhèn)痛方案 本研究中上肢骨科手術(shù)均由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的同一組醫(yī)師操作，均于C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下完成，術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)均在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行。術(shù)前完成超聲引導(dǎo)下置管術(shù)，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)操作，若術(shù)中鎮(zhèn)痛不全可選擇輔助鎮(zhèn)痛藥芬太尼0.05 mg、氟哌利多2.5 mg。上述方案麻醉效果仍不佳或最終變更為全麻的患者不入本研究范圍。患者入室后常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，開放靜脈通路，采用超聲（超聲診斷儀：Mindray M6 5～12 MHz線陣探頭）引導(dǎo)下平面內(nèi)技術(shù)，使用神經(jīng)阻滯套管針行連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，沿肌間溝臂叢后外緣進(jìn)針，依次在臂叢的上、中、下干與中斜角肌之間注射0.5%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限公司）進(jìn)行阻滯，每點(diǎn)6～10 mL，共25 mL，在下干注射完藥后拔出神經(jīng)阻滯套管針針蕊，套管留置在肌間溝臂叢的下干與中斜角肌之間，并在超聲下注入2 mL局麻藥，證實(shí)套管針口在下干后緣位置，3 M敷貼固定套管。術(shù)畢連接電子鎮(zhèn)痛泵（江蘇亞光醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：YG-B-3），鎮(zhèn)痛液為0.2%羅哌卡因+0.2μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司），負(fù)荷量5 mL，背景量5 mL，PCA劑量5 mL，鎖時(shí)30 min，總量150 mL，用完后續(xù)泵，直至48 h。囑患者術(shù)后避免頸部大幅度活動(dòng)，以免留置套管移位。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者術(shù)后6、12、24、36、48 h的疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）和自控鎮(zhèn)痛（PCA）有效按壓次數(shù)，其中NRS評(píng)分根據(jù)患者主觀疼痛感知程度為0～10分，0分表示完全不痛，10分表示最痛；比較術(shù)后48 h的鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分、手術(shù)側(cè)上肢的肌力和淺感覺（輕觸覺和溫度覺）變化情況。鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分根據(jù)患者表現(xiàn)分為1～6分，1分表示煩躁不安，6分表示深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)。肌力分級(jí)參照經(jīng)典方法，分為0～5級(jí)，其中0級(jí)表示完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮，5級(jí)表示肌肉力量完全正常，記錄各組患者肌力下降人數(shù)。淺感覺檢測(cè)包括使用棉棒檢測(cè)輕觸覺、棉球分別使用45℃溫水和4℃涼水檢測(cè)溫度覺，其中輕觸覺和溫度覺減退為異常，記錄各組淺感覺異常發(fā)生人數(shù)。術(shù)前和術(shù)后48 h，采集受試者的外周靜脈血送我院檢驗(yàn)科行ELISA分析IL-6、TNF-α水平變化。48 h后超聲復(fù)查置管末端位置變化情況，記錄各組出現(xiàn)頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以-x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分及PCA次數(shù)比較 與C組比較，A組和B組在各時(shí)點(diǎn)的NRS評(píng)分和PCA次數(shù)降低（P均＜0.05）；與A組比較，B組在各時(shí)點(diǎn)的NRS評(píng)分和PCA次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 三組不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分及PCA次數(shù)比較（-x±s）

2.2 三組術(shù)后48 h的鎮(zhèn)靜評(píng)分、肌力下降、淺感覺減退人數(shù)比較 術(shù)后48 h，A、B、C組的鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分分別為（3.05±1.46）、（3.12±0.58）、（3.52±0.96）分，手術(shù)側(cè)上肢的肌力下降的人次分別為5、6、3次，淺感覺（輕觸覺和溫度覺）下降的人次分別為42、47、43次，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 三組術(shù)前和術(shù)后48 h的血清IL-6和TNF-α水平比較 術(shù)前三組血清IL-6和TNF-α水平相互比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，三組血清IL-6和TNF-α水平均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；術(shù)后48 h，與C組比較，A組和B組血清IL-6、TNF-α水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與A組比較，B組血清IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.4 導(dǎo)管末端移動(dòng)與不良反應(yīng)情況比較 術(shù)后48 h，A組出現(xiàn)導(dǎo)管移動(dòng)、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制和惡心嘔吐分別為5、6、3、2、3人次，B組分別為10、5、3、4、2人次，C組分別為9、5、4、2、2人次，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 三組血清IL-6和TNF-α水平比較（-x±s）

3 討論

在上肢骨折手術(shù)中，臂叢阻滯一方面可作為全麻輔助鎮(zhèn)痛方式用于術(shù)中疼痛管理，減少阿片類藥物的使用，尤其對(duì)呼吸道管理困難患者提高了安全性［6］。另外一方面，連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯作為術(shù)后鎮(zhèn)痛模式可提高患肢的血運(yùn)［7］、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)和早期功能鍛煉，避免靜脈鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生［8］。但有研究指出，采用肌間溝神經(jīng)阻滯存在臂叢神經(jīng)損害，主要原因考慮操作者采用的是解剖定位下尋找神經(jīng)異感有關(guān)［9］。隨著超聲可視化技術(shù)在臂叢阻滯中的應(yīng)用減少了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且極大提高了鎮(zhèn)痛效果［10］。張進(jìn)等［11］研究發(fā)現(xiàn)，盡管超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀可進(jìn)一步提高神經(jīng)阻滯的精確性，但對(duì)于患者自身的舒適度而言，單純超聲引導(dǎo)持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯更易被患者接受。因此，本研究中觀察的患者均僅用超聲引導(dǎo)進(jìn)行置管，確保了臨床效果和患者的滿意度。

上肢骨折患者疼痛程度因性別、年齡、骨折部位、骨折分型而異，其中骨折部位不同產(chǎn)生的疼痛區(qū)別更大［12］。在腰段椎體骨折時(shí)產(chǎn)生的P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽和IL-6等促炎因子產(chǎn)生疼痛［13］。不管是外科手術(shù)干預(yù)還是康復(fù)干預(yù)，均一定程度抑制了疼痛部位的炎癥反應(yīng)而緩解了疼痛程度［14-15］。研究發(fā)現(xiàn)，在超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，可降低上肢多發(fā)骨折患者術(shù)后外周靜脈血清中IL-6和IL-10水平，推測(cè)充分的鎮(zhèn)痛促進(jìn)了術(shù)后細(xì)胞因子平衡［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前三組血清IL-6和TNF-α水平并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測(cè)盡管骨折產(chǎn)生的疼痛會(huì)激活免疫細(xì)胞釋放促炎性因子，但這種反應(yīng)更多表現(xiàn)為全身免疫系統(tǒng)的激活，加劇急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化［16］，與骨折的部位關(guān)系并不密切。但充分的鎮(zhèn)痛可抑制炎性因子釋放，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究中，A組和B組的鎮(zhèn)痛效果較C組好（術(shù)后NRS評(píng)分更低），而血清IL-6和TNF-α水平也更低，推測(cè)上肢骨折術(shù)后疼痛管理效果與抑制血清炎性反應(yīng)有關(guān)。

在解剖定位法的臂叢阻滯中，尺側(cè)神經(jīng)支配區(qū)疼痛控制常不理想。韓雪飛等［17］認(rèn)為，與傳統(tǒng)解剖定位相比，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果良好，對(duì)尺神經(jīng)的阻滯較完全。但余海等［18］認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路正中、橈、尺神經(jīng)阻滯臂比單純肌間溝阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果更顯著。在本研究中，通過超聲引導(dǎo)下連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯并未聯(lián)合腋路補(bǔ)充鎮(zhèn)痛，這可能是C組患者的術(shù)后疼痛NRS評(píng)分更高和PCA次數(shù)更多的原因之一。盡管術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有一定差異，但對(duì)于這三種不同類型的骨折患者，導(dǎo)管移動(dòng)、頭暈、皮膚瘙癢、呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生比例低，且三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)，淺感覺的減退和肌力的維持肯定了神經(jīng)阻滯的效果，保障了患者的舒適度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)肱骨骨折和橈骨骨折鎮(zhèn)痛效果更佳，而尺橈骨患者可能需聯(lián)合尺神經(jīng)阻滯強(qiáng)化鎮(zhèn)痛，從而進(jìn)一步抑制炎性反應(yīng)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但由于本研究為回顧性分析，且標(biāo)本量較少、為單一機(jī)構(gòu)研究結(jié)果，仍需后續(xù)開展臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。