宋 偉 王明明 凌受毅 吳增斌 焦 云

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）獲得性肌無(wú)力（intensive acquired weakness，ICUAW）是一種繼發(fā)于危重患者的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為反射減少、肌萎縮、輕癱或四肢癱瘓及脫機(jī)困難［1-2］。ICUAW是危重癥患者較為常見的并發(fā)癥之一。膿毒癥和機(jī)械通氣均是ICUAW的高危因素［3］。對(duì)于該類患者，目前尚無(wú)明確有效的預(yù)防措施。電針可以增強(qiáng)腧穴被刺激時(shí)的生物電活動(dòng)，具有普通針刺所無(wú)法達(dá)到的療效，尤其是對(duì)神經(jīng)肌肉的恢復(fù)和再生方面具有較好的療效［4］，是臨床神經(jīng)肌肉康復(fù)中的重要手段之一。本研究擬應(yīng)用床旁膈肌超聲評(píng)價(jià)電針干預(yù)對(duì)ICUAW的預(yù)防效果。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性選取2019年6月至2020年3月在我院ICU行機(jī)械通氣的膿毒癥患者75例，其中男60例，女15例，年齡27～88歲，平均（61.81±16.54）歲。隨機(jī)分為對(duì)照組、早期干預(yù)組及后期干預(yù)組各25例，所有患者均予以常規(guī)膿毒癥機(jī)械通氣的基礎(chǔ)治療，包括抗感染、呼吸支持、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，其中對(duì)照組患者不做任何與康復(fù)、理療相關(guān)的治療；早期干預(yù)組和后期干預(yù)組患者分別在機(jī)械通氣24 h內(nèi)、24～72 h行電針治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18周歲；③患者入住ICU前兩周的巴塞爾評(píng)分（BI評(píng)分）≥70分；④經(jīng)口氣管插管、氣管切開患者，接受機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣時(shí)間＞3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并明確周圍活動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)異常；②四肢活動(dòng)障礙（如四肢肢體殘疾或喪失、四肢不穩(wěn)定的骨折）；③顱內(nèi)壓增高或急性心律失常；④妊娠期婦女；⑤有活動(dòng)性出血或出血傾向。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：Chi CTR1900024671）；所有患者家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.膈肌超聲檢查：使用邁瑞D 7彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～5 MHz；線陣探頭，頻率5～7 MHz。所有患者于入組時(shí)（T0）、入組后3 d（T1）和7 d（T2）應(yīng)用床旁超聲進(jìn)行檢測(cè)。患者取仰臥位，選擇低頻凸陣探頭于前肋下緣測(cè)量肝、脾隨呼吸運(yùn)動(dòng)的位移代表膈肌活動(dòng)度；選擇高頻探頭于右側(cè)膈肌胸廓附著區(qū)，腋前線或腋中線位置檢測(cè)雙側(cè)膈肌增厚分?jǐn)?shù)（DTF），計(jì)算公式為：DTF=［吸氣末膈肌厚度（DTei）-呼氣末膈肌厚度（DTee）］/DTee×100%。垂直于右半橫膈的后1/3，M型超聲檢測(cè)膈肌移動(dòng)度和移動(dòng)時(shí)間，計(jì)算雙側(cè)膈肌移動(dòng)-時(shí)間指數(shù)（E-T指數(shù)），公式為：E-T指數(shù)=膈肌最大移動(dòng)幅度×移動(dòng)時(shí)間/2。

2.治療方案：所有患者均予以常規(guī)膿毒癥機(jī)械通氣的基礎(chǔ)治療，包括抗感染、呼吸支持、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。其中對(duì)照組患者不做任何與康復(fù)、理療相關(guān)的治療；早期干預(yù)組和后期干預(yù)組分別在機(jī)械通氣24 h內(nèi)、24～72 h行電針干預(yù)。電針選穴包括魚際、曲池、足三里。采用0.3*40 mm一次性無(wú)菌針灸針，每次留針30 min。電針治療儀選用斷續(xù)波，每日一次。

3.肌力評(píng)估及ICUAW診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均于脫機(jī)前行英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）評(píng)分［5］，將肌力分5個(gè)等級(jí)，0級(jí)無(wú)任何肌肉收縮現(xiàn)象，5級(jí)為正常肌力（能對(duì)抗的阻力與正常相應(yīng)肌肉的相同，且能做全關(guān)節(jié)的活動(dòng)），分別對(duì)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)共12部位的肌力狀況評(píng)估，總分為60分。ICUAW診斷參照2014年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，包括：①M(fèi)RC總分＜48分，或＜最大分?jǐn)?shù)的80%，持續(xù)至少24 h；②在所有被檢查肢體中存在肌無(wú)力的一些證據(jù)；③腦神經(jīng)功能完好（能夠睜眼及做出面部表情）。電針干預(yù)前后的膈肌超聲數(shù)據(jù)波動(dòng)性計(jì)算公式：Δ1=T1-T0，Δ2=T2-T0。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，多組比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，組間（不同實(shí)施干預(yù)）和組內(nèi)（不同時(shí)間點(diǎn)）兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

各組患者在年齡、性別比、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）、慢性病分布、吸煙史、飲酒史、膿毒癥首要原因、28 d死亡率方面和ICUAW發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期干預(yù)組和后期干預(yù)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004、0.002）。早期干預(yù)組脫機(jī)時(shí)MRC評(píng)分高于對(duì)照組和后期干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

二、各組患者膈肌超聲結(jié)果比較

1.組間比較：各組患者T0、T1時(shí)膈肌活動(dòng)度、DTF（左、右側(cè)）和E-T指數(shù)（左、右側(cè)）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于各組存在一部分患者插管時(shí)間＜7 d，所以早期干預(yù)組、后期干預(yù)組和對(duì)照組T2時(shí)例數(shù)分別為12、15、19例。早期干預(yù)組和后期干預(yù)組T2時(shí)膈肌活動(dòng)度、右側(cè)DTF、左側(cè)DTF、右側(cè)E-T指數(shù)和左側(cè)E-T指數(shù)均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖1～3。

2.組內(nèi)比較：早期干預(yù)組和后期干預(yù)組各項(xiàng)膈肌超聲指標(biāo)在T1和T2時(shí)與T0比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組T1和T2時(shí)膈肌活動(dòng)度和左側(cè)DTF，以及T2時(shí)右側(cè)DTF均較T0時(shí)明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖1～3。

三、電針干預(yù)或早期電針干預(yù)與脫機(jī)時(shí)MRC評(píng)分、膈肌超聲指標(biāo)波動(dòng)性的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析比較，電針干預(yù)（早期干預(yù)+后期干預(yù)）相關(guān)系數(shù)為0.249～0.598，電針早期干預(yù)相關(guān)系數(shù)為0.288～0.623，兩者均與右側(cè)DTF相關(guān)性最大（r電針=0.598，r早期=0.598；均P＜0.001）。見表3。

表1 各組患者一般資料和脫機(jī)時(shí)肌力情況比較

表2 各組患者床旁膈肌超聲指標(biāo)比較（±s）

表2 各組患者床旁膈肌超聲指標(biāo)比較（±s）

與T0比較，*P＜0.05；與對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。DTF：膈肌增厚分?jǐn)?shù)；E-T指數(shù)：膈肌移動(dòng)-時(shí)間指數(shù)

?

表3 電針干預(yù)或早期電針干預(yù)與脫機(jī)時(shí)MRC評(píng)分、膈肌超聲指標(biāo)波動(dòng)性的相關(guān)性分析

圖1 早期干預(yù)組T2時(shí)膈肌聲像圖

圖2 后期干預(yù)組T2時(shí)膈肌聲像圖

圖3 對(duì)照組T2時(shí)膈肌聲像圖

討 論

膿毒癥是ICUAW公認(rèn)的高危因素，流行病學(xué)研究［7-8］發(fā)現(xiàn)ICUAW的人群中，膿毒癥患者是非膿毒癥患者的5倍。對(duì)于膿毒癥誘發(fā)ICUAW的相關(guān)機(jī)制尚未完全明確，有研究［9］認(rèn)為膿毒癥時(shí)肌肉蛋白合成減少，分解增多，造成合成與分解不平衡引起的肌肉總量?jī)魜G失是導(dǎo)致肌肉萎縮的主要機(jī)制，也可能是因?yàn)槟摱景Y狀態(tài)下，體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成減少及分解增多引起。目前對(duì)于膿毒癥相關(guān)肌肉萎縮的干預(yù)措施較少，尚無(wú)電針干預(yù)的相關(guān)研究報(bào)道。本研究對(duì)我院行機(jī)械通氣的膿毒癥患者采用電針治療，分為早期干預(yù)組、后期干預(yù)組和對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)組患者在脫機(jī)時(shí)MRC評(píng)分均明顯高于對(duì)照組和后期干預(yù)組（均P＜0.05），進(jìn)一步的分析提示電針干預(yù)后患者平均機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短（均P＜0.05），說(shuō)明電針干預(yù)可以有效提高行機(jī)械通氣的膿毒癥患者呼吸功能狀態(tài)，早期電針治療有助于增加拔管成功率和肌力情況；而后期電針干預(yù)的效果相對(duì)不佳，原因可能是電針干預(yù)主要是預(yù)防ICUAW為主，一旦已出現(xiàn)肌力下降，再行電針干預(yù)時(shí)，相對(duì)治療效果更差。本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)［10-11］及中醫(yī)專家的建議，選擇了魚際、曲池、足三里3個(gè)腧穴，均具有改善肺功能和免疫調(diào)節(jié)的作用。在針灸理論中，人體有經(jīng)絡(luò)串聯(lián)，而腧穴則是經(jīng)絡(luò)上的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，通過(guò)反復(fù)刺激腧穴可以增加對(duì)應(yīng)經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)從而發(fā)揮治療效果。

本研究應(yīng)用床邊超聲評(píng)估膈肌功能，選擇指標(biāo)包括膈肌活動(dòng)度、雙側(cè)DTF和雙側(cè)E-T。膈肌活動(dòng)度指肝、脾隨呼吸運(yùn)動(dòng)的位移代表膈肌活動(dòng)度，是臨床較為常用的膈肌超聲指標(biāo)。通過(guò)觀察膈肌活動(dòng)度可以評(píng)價(jià)不同鎮(zhèn)靜藥物對(duì)于膈肌功能的影響，從而預(yù)測(cè)術(shù)后拔管成功率［12］。DTF指呼吸狀態(tài)下膈肌增厚的幅度，反映膈肌收縮功能，研究［13］發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者DTF水平會(huì)明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)，電針干預(yù)后T1和T2時(shí)膈肌活動(dòng)度等膈肌指標(biāo)未出現(xiàn)明顯下降，而對(duì)照組則是隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)出現(xiàn)膈肌活動(dòng)度和DTF等指標(biāo)下降（均P＜0.05），說(shuō)明膈肌功能受到抑制。進(jìn)一步相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)電針治療與膈肌指標(biāo)的波動(dòng)呈相關(guān)性，且早期電針治療效果更好，提示電針對(duì)于膿毒癥機(jī)械通氣患者膈肌保護(hù)作用。分析原因?yàn)椋弘娽樋梢栽鰪?qiáng)腧穴被刺激時(shí)的生物電活動(dòng)，具有普通針刺所無(wú)法達(dá)到的療效，尤其是對(duì)神經(jīng)肌肉的恢復(fù)和再生方面均具有更好的療效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［14］證實(shí)了電場(chǎng)能夠促進(jìn)神經(jīng)損傷處的血液循環(huán)，增加的局部血流量可進(jìn)一步提高神經(jīng)肌肉的再生能力。同時(shí)，電刺激下可改變神經(jīng)膜分子的潛在不平衡狀態(tài)，干擾控制生長(zhǎng)的跨膜運(yùn)輸過(guò)程，神經(jīng)生長(zhǎng)因子帶有較強(qiáng)的正電，在電場(chǎng)的作用下向負(fù)極方向移動(dòng)，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)［15］。

在ICUAW的發(fā)生率方面，本研究75例患者中有29例出現(xiàn)ICUAW，發(fā)生率為38.7%，與邱昱等［3］研究結(jié)果相符。但三組患者ICUAW發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于樣本量偏小導(dǎo)致，也可能是由于總體機(jī)械時(shí)間方差偏大，短期機(jī)械通氣（＜7 d）的患者存在時(shí)間偏倚所致。雖然在預(yù)防ICUAW方面，早期或者后期電針無(wú)陽(yáng)性改善結(jié)果，但是電針干預(yù)可縮短ICU滯留時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。

綜上所述，應(yīng)用床邊超聲可動(dòng)態(tài)觀察行機(jī)械通氣的膿毒癥患者膈肌改變情況；電針治療可以明顯改善該類患者膈肌萎縮功能不全，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間；且早期電針干預(yù)效果明顯優(yōu)于晚期電針干預(yù)。