謝 謙，黨旺旺

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院物價(jià)科，湖北武漢 430022；2.中國社會(huì)科學(xué)院大學(xué)研究生院，北京 102488）

2019 年1 月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號(hào)），明確提出要改革完善公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，建立三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系，由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等4 個(gè)方面的指標(biāo)構(gòu)成并保證落實(shí)。這是自新醫(yī)改啟動(dòng)以來，從中央政府層面正式提出的專門針對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核改革的政策文件，勢必引發(fā)新一輪對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)生收入的討論，但仍有以下幾個(gè)方面的內(nèi)容需要厘清。

一、公立醫(yī)院醫(yī)生收入水平

（一）國內(nèi)各行業(yè)和地區(qū)之間的比較

任何職業(yè)的收入水平都要和本國本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)平均工資水平相適應(yīng)。將我國“城鎮(zhèn)非私營單位衛(wèi)生和社會(huì)工作行業(yè)的平均工資”作為公立醫(yī)院醫(yī)生收入的一個(gè)參考，與社會(huì)平均工資、教育行業(yè)等收入進(jìn)行比較，如圖1 所示，從2009—2017 年，公立醫(yī)院醫(yī)生的收入水平一直處于較高水平，且與人均GDP 和社會(huì)平均工資的差距在拉大。并且由于公立醫(yī)院醫(yī)生的收入中還包括績效收入，這部分收入往往很難統(tǒng)計(jì)，實(shí)際上公立醫(yī)院醫(yī)生的收入比這個(gè)水平還要高一些。所以相對(duì)于我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平來說，我國公立醫(yī)院醫(yī)生收入其實(shí)不低。

圖1 我國公立醫(yī)院醫(yī)生收入橫向比較

收入水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平緊密相關(guān)。我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不同的地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)生的收入差距也是較大的。比如北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)，公立醫(yī)院醫(yī)生的收入水平接近欠發(fā)達(dá)地區(qū)的兩倍，如圖2 所示。我國發(fā)達(dá)省份醫(yī)生等收入水平趕上甚至超過部分發(fā)達(dá)國家，國際比較時(shí)很難體現(xiàn)地區(qū)差異。

圖2 我國部分省份公立醫(yī)院醫(yī)生收入狀況

（二）國際國內(nèi)比較

收入水平體現(xiàn)了獲得相應(yīng)的人力資本所付出的成本和承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。我國醫(yī)生的教育成本相當(dāng)一部分是由政府承擔(dān)，并且公立醫(yī)院醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)也是由政府承擔(dān)。而國外醫(yī)生的教育成本和執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)都是由醫(yī)生自己承擔(dān)，在美國，一名合格的醫(yī)生培養(yǎng)周期至少為11 年（至少是大學(xué)本科4 年+醫(yī)學(xué)院4 年+住院醫(yī)師培訓(xùn)3 年=11 年），英國的全科醫(yī)生至少需要10 年（醫(yī)學(xué)院教育5 年+基礎(chǔ)培訓(xùn)2 年+臨床培訓(xùn)3 年），?？漆t(yī)生培養(yǎng)周期可達(dá)15 年。

在國內(nèi)外不同的培養(yǎng)模式下，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)生的數(shù)量和OECD 發(fā)達(dá)國家相比增長迅速。如圖3 所示，美國、英國和德國等發(fā)達(dá)國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量每年增長幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于中國，雖然中國的人口基數(shù)大，但是近20 年來中國的人口增長速度明顯放緩。而醫(yī)師的培養(yǎng)模式和市場準(zhǔn)入的條件，是更為直接的影響執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量增加的因素，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人才培養(yǎng)模式較為粗放，市場準(zhǔn)入門檻較低，是造成執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)不同發(fā)展趨勢的主要原因。

圖3 OECD 部分國家和中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)比較（人）

除此之外，國外都有針對(duì)醫(yī)患關(guān)系糾紛的委員會(huì)，如英國1995 年成立了國民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會(huì)（the NHS Litigation Authority，NHSLA）。根據(jù)NHSLA統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2012 年英國醫(yī)療糾紛投訴數(shù)達(dá)9 143件，每千名醫(yī)生醫(yī)療糾紛發(fā)生比率為63 件，僅2011年度共計(jì)賠償7.29 億英鎊[1]。所以較高的醫(yī)生的收入水平包含了對(duì)其高昂的教育成本和所承擔(dān)的高執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)償。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿羅指出，如果完全讓醫(yī)學(xué)生自己承擔(dān)學(xué)費(fèi)會(huì)減少進(jìn)入者數(shù)量，所以政府和社會(huì)需要促成一個(gè)社會(huì)信用體系，通過貸款等方式讓醫(yī)學(xué)生自己承擔(dān)相應(yīng)的成本，以獲取執(zhí)業(yè)后更高的收入回報(bào)[2]，這也就解釋了美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)生的高投入成本和高收入之間的關(guān)系。

二、醫(yī)生收入國際比較誤區(qū)

國內(nèi)很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)我國公立醫(yī)院醫(yī)生的收入存在水平較低且結(jié)構(gòu)不合理等問題。這些研究結(jié)果為我們對(duì)比國內(nèi)外醫(yī)生收入差距提供了參考，但是也要注意在國際比較時(shí)存在的一些誤區(qū)。

以O(shè)ECD 國家為例。根據(jù)OECD 數(shù)據(jù)庫文件《OECD Health Statistics 2018 Definitions，Sources and Methods》[3]中對(duì)醫(yī)生薪酬的定義，薪酬即醫(yī)生的平均年總收入，包括醫(yī)生應(yīng)繳納的社會(huì)保障繳費(fèi)和收入所得稅。雖然我國和OECD 國家的醫(yī)生收入都是稅前收入，但是，我國公立醫(yī)院醫(yī)生的收入制度與發(fā)達(dá)國家有根本性差異，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（一）收入渠道不同

第一部分提到，OECD 國家醫(yī)生的收入渠道有三種，這三種收入渠道不是相互排斥的，而是有重合的部分，所以醫(yī)生的工資性收入和自雇收入不是割裂的。很多醫(yī)生既通過開診所獲得自雇收入，又通過與醫(yī)院合作的方式在醫(yī)院執(zhí)業(yè)而獲得工資收入，但是在數(shù)據(jù)庫中是分開統(tǒng)計(jì)的。我國公立醫(yī)院的醫(yī)生收入渠道比較單一，制度性收入只包括公立醫(yī)院發(fā)放的工資性收入和福利性收入，而福利性收入也是很難在醫(yī)生統(tǒng)計(jì)工資收入中體現(xiàn)出來，所以在進(jìn)行國際比較時(shí)，存在很大的比較誤差。

本文選取了OECD 國家中全科醫(yī)生既有工資性收入、又有自雇收入的四個(gè)國家進(jìn)行比較，如表1 所示，自雇收入都要高于工資收入，前者是后者的1～2 倍。

表1 OECD 部分國家全科醫(yī)生工資收入與自雇收入的比較 單位：收入/人均GDP

自我雇傭的收入一般要比工資性收入高，因?yàn)樽晕夜蛡蛘叩氖杖氩粌H僅是勞動(dòng)收入，還帶有資本收益的特征，比如醫(yī)生獨(dú)立開診所，總收益減去總成本就是總收入，但是總收入中，除去醫(yī)生自己的勞動(dòng)收入外，還包括一些要素投入產(chǎn)生的收益。除此之外，自我雇傭者收入較高與年資有關(guān)。一般剛從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的青年醫(yī)生會(huì)被雇傭到醫(yī)院，只有那些有較為豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能得到患者的信賴并獨(dú)立開診所，所以這部分全科醫(yī)生因?yàn)槟曩Y較高、醫(yī)療技術(shù)水平較高而獲得較高的收入。

（二）收入主體不同

除了制度性的差異，還有醫(yī)生主體的差異性。根據(jù)醫(yī)生不同的教育背景和職能分工，OECD 國家將醫(yī)生群體主要分為?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生。全科醫(yī)生不將其執(zhí)業(yè)限于某些疾病類別或治療方法，并且可能承擔(dān)為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供持續(xù)和全面醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。而?？漆t(yī)生主要指專門研究某些疾病類別、患者類型或治療方法，并可能在他們選擇的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育和研究[4]。全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生只有專業(yè)分工、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和收入形式差異，專科醫(yī)生一般多在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，其收入主要是工資性收入；而全科醫(yī)生通過獨(dú)立執(zhí)業(yè)方式獲取收入。與中國公立醫(yī)院醫(yī)生和基層家庭醫(yī)生的最重要區(qū)別在于，全科醫(yī)生和專科醫(yī)生并沒有等級(jí)之分，并且只有年資較老、執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)生才能在基層開全科診所，所以外國專科醫(yī)生的工資性收入和全科醫(yī)生的自雇收入并沒有太大的差距。如表2 所示：

表2 OECD 部分國家全科醫(yī)生自雇收入與?？漆t(yī)生工資收入的比較 單位：收入/人均GDP

表2 說明，雖然OECD 部分國家全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生有不同的執(zhí)業(yè)模式，但是其主要收入差距并不大。家庭醫(yī)生制度較為發(fā)達(dá)的英國，全科醫(yī)生的工資性收入和?？漆t(yī)生的收入基本持平，這是因?yàn)獒t(yī)生的薪酬遵循市場定價(jià)機(jī)制。而我國基本沒有國際意義上的全科醫(yī)生，都是?？漆t(yī)生為主。公立醫(yī)院遵循行政定價(jià)機(jī)制，醫(yī)生所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同，醫(yī)院級(jí)別就不同，個(gè)人職能和福利待遇也就不同，這種行政定價(jià)方式很難激勵(lì)醫(yī)療技術(shù)水平較高的、執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生去基層執(zhí)業(yè)，只有那些剛畢業(yè)的缺乏執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的青年醫(yī)生去基層執(zhí)業(yè)，這也是造成我國基層醫(yī)療力量弱的主要誘因。

圖4 我國主要年份衛(wèi)生人員數(shù)（1950—2017 年）

再來看一組歷史數(shù)據(jù)，從1949 年新中國成立到2017 年，我國衛(wèi)生人員數(shù)量呈現(xiàn)突飛猛進(jìn)的增長趨勢，而增長貢獻(xiàn)率最大的就是衛(wèi)生技術(shù)人員，衛(wèi)生技術(shù)人員主體——執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的迅速增加，伴隨著傳統(tǒng)鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)的下降。但實(shí)際上，將基層衛(wèi)生技術(shù)人員納入公立醫(yī)院體制是不利于提高基層醫(yī)療服務(wù)的可及性的，因?yàn)榇蟛糠中l(wèi)生技術(shù)人員一旦取得較高的資質(zhì)和豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，都會(huì)選擇去行政級(jí)別較高的公立醫(yī)院而不愿意繼續(xù)留在鄉(xiāng)村，所以我國的全科醫(yī)生與OECD 國家的全科醫(yī)生差別很大，國際比較時(shí)難以準(zhǔn)確界定。

（三）收入內(nèi)容不同

國內(nèi)外醫(yī)生不同的培養(yǎng)模式和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制，也是造成我國公立醫(yī)院醫(yī)生與OECD 國家醫(yī)生收入差距較大的主要原因。一方面，我國政府分擔(dān)了公立醫(yī)院醫(yī)生的教育成本和執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)學(xué)生大部分學(xué)習(xí)培訓(xùn)費(fèi)用是財(cái)政掏錢；中國絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院所占土地由政府無償劃撥，所需建筑和設(shè)備由財(cái)政投資；政府給了公立醫(yī)院壟斷經(jīng)營執(zhí)照；醫(yī)生的部分工資由財(cái)政支付，醫(yī)生的退休金財(cái)政支付。很顯然，在這么多醫(yī)療服務(wù)成本由政府承擔(dān)的情況下，政府當(dāng)然不能再允許醫(yī)院和醫(yī)生自主定價(jià)，收取較高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。所以我國公立醫(yī)院醫(yī)生的收入是與其承擔(dān)的教育成本和執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)相匹配的。

另一方面，OECD 大部分國家實(shí)行醫(yī)藥分離，醫(yī)生通過提供醫(yī)療服務(wù)而從市場中獲得體現(xiàn)其人力資本價(jià)值的全部報(bào)酬，不存在普遍性從藥品中收取回扣的現(xiàn)象。原因有兩個(gè)方面：一是收取紅包等行為會(huì)引發(fā)較高的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，成本收益比較下醫(yī)生往往不愿意這么做；二是收入機(jī)制設(shè)計(jì)中阻斷了醫(yī)生獲取大量“灰色收入”的條件。OECD 大部分國家實(shí)行醫(yī)藥分離，醫(yī)院和醫(yī)生只有處方權(quán)，而無藥品銷售權(quán)限，只有少部分藥品患者可以在醫(yī)院直接使用，一般患者都需要根據(jù)醫(yī)生的處方去社會(huì)藥店買藥，這種收入機(jī)制客觀上就切斷了醫(yī)生和藥商之間的利益鏈條。相比較而言，我國的公立醫(yī)院擁有一定的藥品壟斷權(quán)，公立醫(yī)院醫(yī)生的實(shí)際收入其實(shí)要高于統(tǒng)計(jì)性的工資性收入，更重要的一部分是福利性收入，并且我國事業(yè)單位的退休福利待遇是企業(yè)職工望塵莫及的，而國外醫(yī)生從市場中獲得的收入是對(duì)其勞動(dòng)的全部補(bǔ)償，不存在或很少再有福利性補(bǔ)償收入。

三、公立醫(yī)院醫(yī)生收入改革

通過以上的分析可知，公立醫(yī)院醫(yī)生收入最大的問題不在于收入水平低，而在于收入制度不合理。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理，要素只有在市場自由流動(dòng)中才能有其合理的價(jià)格，醫(yī)生是自由流動(dòng)的自由執(zhí)業(yè)者，醫(yī)生的價(jià)格（薪酬）或者說醫(yī)療服務(wù)價(jià)格就會(huì)由市場決定。如果沒有市場自由流動(dòng)和自由選擇的條件，即醫(yī)生由行政配置（行政決定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及編制的數(shù)量），那么經(jīng)濟(jì)學(xué)的效率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)就不再適用了。

根據(jù)這種思路，我國公立醫(yī)院醫(yī)生收入制度改革有兩種路徑，一種是去掉公立醫(yī)院的行政編制，醫(yī)生不再具有公醫(yī)身份而成為自由流動(dòng)的勞動(dòng)者，通過自身的人力資本價(jià)值提供醫(yī)療服務(wù)，從市場中獲得收入補(bǔ)償。另一種路徑是，繼續(xù)堅(jiān)持政府主導(dǎo)的公立醫(yī)院體制，繼續(xù)實(shí)行事業(yè)單位編制。在這種制度選擇下，公立醫(yī)院就必須參照機(jī)關(guān)事業(yè)單位的工資制度來確定醫(yī)生的工資，實(shí)際上就是一種成本定價(jià)法。

成本定價(jià)法是對(duì)公共物品定價(jià)時(shí)經(jīng)常采取的一種定價(jià)方法，醫(yī)生的工資就只能類比公務(wù)員和教師的工資，按照其人力資本的教育成本、學(xué)歷價(jià)值、工作年限和崗位職稱等指標(biāo)來確定其工資水平。因?yàn)獒t(yī)生的這些人力資本成本和教師及公務(wù)員基本類似，所以醫(yī)生的收入就要和教師及公務(wù)員的收入保持在大約同等水平上，有適度的差距但是不能拉大收入差距，否則將會(huì)帶來極大的社會(huì)矛盾。如果要“特立獨(dú)行”拉開醫(yī)生與教師、公務(wù)員的收入差距，那么就必須走向市場而不是由政府來確定醫(yī)生的工資水平，也不是由政府來直接發(fā)工資。否則醫(yī)生收入上漲，會(huì)引致公務(wù)員和教師工資上漲，同時(shí)引致機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休職工退休金的上漲，這些群體工資的輪番上漲必然給財(cái)政帶來難以承受的壓力，還會(huì)引起企業(yè)職工和體制外職工的不滿。所以，如果我國要參考國外發(fā)達(dá)國家，大幅度提高公立醫(yī)院醫(yī)生的工資，醫(yī)生就必須放棄公職身份，承擔(dān)相應(yīng)的高成本和高風(fēng)險(xiǎn)，讓醫(yī)生的高工資成為市場自由選擇的結(jié)果。