韓 誠

（山東泰安煤礦醫(yī)院普外科，山東泰安 271002）

食道癌在消化道惡性腫瘤中較為常見，其可發(fā)生在食管上、中、下段，而發(fā)病位置中最常見的是中下段食管，中下段食管癌患者以進(jìn)食吞咽困難、進(jìn)食哽噎為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。對(duì)于該病臨床上常給予手術(shù)治療，常見的手術(shù)方式為左開胸術(shù)，具有一定的治療效果，但安全性相對(duì)不高。有研究指出，對(duì)中下段食管癌患者采取改良式上腹右胸兩切口術(shù)不但效果顯著，且并發(fā)癥較少，安全性較高[3]。鑒于此，本研究旨在分析改良式上腹右胸兩切口術(shù)對(duì)中下段食管癌患者免疫功能的影響和安全性，以進(jìn)一步探究改良式上腹右胸兩切口術(shù)的療效，作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2020年1月山東泰安煤礦醫(yī)院收治的75例中下段食管癌患者，分為兩組。觀察組38例患者中男性19例，女性19例；年齡42～75歲，平均（59.63±2.52）歲；病灶位置：中段20例、下段18例。對(duì)照組37例患者中男性18例，女性19例；年齡43～76歲，平均（60.25±3.02）歲；病灶位置：中段20例、下段17例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性?；颊呋蚣覍賹?duì)本研究知情同意，本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線、鋇餐檢查可見食管存在狹窄、管壁不光滑、黏膜被破壞者；經(jīng)纖維鏡或胃鏡檢查可見食管內(nèi)黏膜破壞、潰瘍處存在菜花狀樣新生物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；重要臟器功能異常者；存在喉返神經(jīng)麻痹、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象者。

1.2 方法 對(duì)照組患者采取左開胸術(shù)：術(shù)前進(jìn)行雙腔氣管插管，單肺通氣，復(fù)合麻醉，患者取右側(cè)臥位，以左后外側(cè)第6肋間作為進(jìn)胸的手術(shù)切口，先探查胸腔，再游離食管，對(duì)食管旁、隆突下淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，切開左膈肌，探查腹腔，游離胃，保留胃血管弓和網(wǎng)膜右動(dòng)脈網(wǎng)膜，并對(duì)腹腔干周圍、胃左動(dòng)脈、賁門旁淋巴結(jié)進(jìn)行全面清掃，距離腫瘤上緣5 cm以上處對(duì)食管進(jìn)行離斷，遠(yuǎn)端根據(jù)腫瘤涉及范圍對(duì)部分近胃端或賁門切除，采取食管-胃弓上或弓下吻合術(shù)，部分采取左頸部吻合，留置胃管和胸腔縱膈引流管，關(guān)閉切口。觀察組患者實(shí)施改良式上腹右胸兩切口術(shù)：術(shù)前進(jìn)行雙腔氣管插管，單肺通氣，復(fù)合麻醉，患者取左側(cè)臥位并合理右后傾，以右胸后外側(cè)第4或5肋間為進(jìn)胸位置，作手術(shù)切口，確定腫瘤位置，切斷奇靜脈，游離食管周圍結(jié)締組織、胸段淋巴結(jié)組織，方便腫瘤病灶分離，淋巴結(jié)清掃時(shí)采取超聲刀或電刀電凝，防止損傷喉返神經(jīng)，若清掃期間出現(xiàn)縱膈位置的腫瘤外侵需結(jié)扎胸縱膈，后置留胸導(dǎo)管，然后于上腹正中位置行手術(shù)切口，進(jìn)腹腔后對(duì)胃大、小彎及時(shí)游離，游離期間防止損傷靜脈和血管弓損傷，切斷左動(dòng)脈切斷后，對(duì)動(dòng)脈和賁門部位的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，后牽拉將胃部牽拉至合適部位，方便暴露胃后血管暴露，使用超聲刀對(duì)賁門小彎等位置的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，常規(guī)清掃完成后對(duì)食管、幽門行常規(guī)吻合，留置胃管，留置后關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后均觀察1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間、鼻胃管置留時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間。②比較兩組患者免疫功能，分別于術(shù)前、術(shù)后1周抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+、CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③比較兩組患者術(shù)后1周并發(fā)癥（吻合口瘺、膈疝、肺部感染、肺不張、低氧血癥）發(fā)生情況。④采用院內(nèi)自制滿意度量表評(píng)估并比較兩組患者術(shù)后1周滿意度，項(xiàng)目包含術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥、癥狀改善等，分值范圍0～100分，其中80～100分為滿意，61～79分為一般滿意，60分以下為不滿意?？倽M意度=（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，以[例(%)]表示計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥、滿意度），行χ2檢驗(yàn)；以（±s）表示計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)、免疫功能），行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于對(duì)照組，住院時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、鼻胃管置留時(shí)間、手術(shù)時(shí)間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 免疫功能 與術(shù)前比，術(shù)后1周觀察組患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值與術(shù)前比均顯著升高，且觀察組升高幅度顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者組內(nèi)、組間CD8+百分比相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后1周并發(fā)癥總發(fā)生率(7.89%)顯著低于對(duì)照組(32.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 滿意度 觀察組患者術(shù)后1周總滿意度(94.74%)顯著高于對(duì)照組(67.57%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

?

表2 兩組患者免疫功能比較（±s）

表2 兩組患者免疫功能比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

?

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

表4 兩組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

食管癌的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率均較高，增加了治療難度，在中下段食管癌的治療中，手術(shù)切除作用較大，按照腫塊的具體位置對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行合理確定，使病灶切除率顯著提升，但左開胸術(shù)的安全性相對(duì)不高[5]。

改良式上腹右胸兩切口術(shù)又稱改良式Ivor-Lewis術(shù)，該術(shù)式更加利于進(jìn)行吻合操作，可達(dá)到無張力吻合的目的，同時(shí)腹部切口可徹底進(jìn)行胃游離，且不影響術(shù)野，可在持續(xù)直視狀態(tài)下實(shí)施吻合手術(shù)，所以該手術(shù)方式有較高的操作安全性，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的概率較低，進(jìn)而可縮短住院時(shí)間，利于患者恢復(fù)[6-7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于對(duì)照組，住院時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)后1周并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，總滿意度顯著高于對(duì)照組；兩組患者術(shù)中出血量、鼻胃管置留時(shí)間、手術(shù)時(shí)間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05），表明改良式上腹右胸兩切口術(shù)可在一定程度上改善中下段食管癌患者的手術(shù)指標(biāo)，安全性較高，應(yīng)用價(jià)值較高。

T淋巴細(xì)胞在機(jī)體抗腫瘤免疫效應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。改良式上腹右胸兩切口術(shù)能夠避開主動(dòng)脈弓對(duì)術(shù)野的影響，有利于胸腹淋巴結(jié)清掃和病灶的徹底切除，同時(shí)不會(huì)對(duì)膈肌解剖結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重破壞，防止食管裂孔重建，有助于減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，利于患者預(yù)后[8-9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周觀察組患者免疫功能優(yōu)于對(duì)照組，表明改良式上腹右胸兩切口術(shù)可改善中下段食管癌患者的細(xì)胞免疫功能狀況，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，改良式上腹右胸兩切口術(shù)可改善中下段食管癌患者的手術(shù)指標(biāo)和細(xì)胞免疫功能狀況，安全性較高，應(yīng)用價(jià)值較高，值得臨床推廣應(yīng)用。