黃佐政

（重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院骨科，重慶 402471）

跟骨是七塊跗骨中最大的一塊，當(dāng)從高處墜落并以足部著地時(shí)，垂直撞擊產(chǎn)生的力會(huì)導(dǎo)致足跟部發(fā)生骨折，臨床以足跟部腫脹、疼痛、淤血及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，其可對(duì)患者日常生活造成較大影響[1]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療跟骨骨折最常用的術(shù)式，但其術(shù)后存在切口裂開(kāi)、感染、橫徑寬度大、不易恢復(fù)等問(wèn)題，患者預(yù)后不佳。跟骨外側(cè)小切口術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、剝離面積小、后關(guān)節(jié)復(fù)位理想等優(yōu)點(diǎn)，可減少軟組織損傷，利于術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)中在直視下對(duì)顯露關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位操作，手術(shù)精準(zhǔn)性高，治療效果確切[2]。本研究旨在探究跟骨外側(cè)小切口術(shù)對(duì)跟骨骨折患者跟骨解剖結(jié)構(gòu)和炎性因子水平的影響，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至

2020年3月在重慶永榮礦業(yè)有限公司總醫(yī)院接受治療的跟骨骨折患者62例分為對(duì)照組（31例）和研究組（31例）。對(duì)照組中男、女患者分別為16例、15例；年齡18～61歲，平均（36.48±3.67）歲。研究組中男、女患者分別為15例、16例；年齡19～60歲，平均（36.53±3.71）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性?；颊呋蚣覍賹?duì)本研究知情同意，并獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；患者經(jīng)跟骨側(cè)軸位CT掃描確診；患者屬于閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：再次骨折患者；患者存在心、肝、腎功能不全；患者為多發(fā)性骨折。

1.2 方法 所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，隨后取健側(cè)臥位，在患肢安裝氣壓止血帶。對(duì)照組患者采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：在跟骨外側(cè)作“L”形切口以充分暴露腓骨肌腱、跟骨韌帶及骨折端，直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，使用克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)觀察復(fù)位效果，滿意后應(yīng)用跟骨解剖鋼板和螺釘完成內(nèi)固定，若發(fā)現(xiàn)骨折缺損情況則采取異體骨移植，留置引流管，逐層縫合切口。研究組患者采取跟骨外側(cè)小切口術(shù)治療：以外踝下1 cm腓骨長(zhǎng)短肌腱為中心，作3.5 cm的弧形切口，注意保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱、腓腸神經(jīng)，清除血腫，以骨膜剝離器將跟骨外側(cè)壁撬開(kāi)，了解關(guān)節(jié)面和塌陷情況，在C臂機(jī)透視下復(fù)位骨折，盡可能恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）和跟骨交叉角（Gissane角），若發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)缺損則予以異體骨移植，復(fù)位良好后置入跟骨接骨板，鉆孔旋入全螺紋松質(zhì)骨螺釘以固定骨折塊，維持高度，內(nèi)固定牢固后沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后均予以兩組患者加壓包扎和抗感染處理，并隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度及住院時(shí)間，采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[4]評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛程度，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高代表越疼痛。②對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月跟骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況，采用X線片測(cè)量Bohler角和Gissane角，其中Bohler角正常范圍為20 °～45 °，Gissane角正常范圍為120 °～145 °。③對(duì)比兩組患者炎性因子水平，分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間5 min）后分離血清，C-反應(yīng)蛋白（CRP）采用免疫比濁法檢測(cè)，白介素-6（IL-6）、白介素-22（IL-22）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比均縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度與對(duì)照組比均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 跟骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者Bohler角、Gissane角均擴(kuò)大，且研究組擴(kuò)大幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 炎性因子水平 術(shù)后1個(gè)月兩組患者血清CRP、IL-6、IL-22水平與術(shù)前比均降低，且研究組降低幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

跟骨骨折多由外力創(chuàng)傷等因素所致，足跟處骨骼完整性和連續(xù)性受到破壞，若跟骨復(fù)位后效果較差，易出現(xiàn)后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至導(dǎo)致足部畸形。跟骨骨折多存在骨折處移位的情況，故需進(jìn)行手術(shù)治療，以恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)，避免關(guān)節(jié)功能丟失，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有顯露充分、復(fù)位簡(jiǎn)單、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，但由于跟骨外側(cè)軟組織相對(duì)較薄，且足跟部血管分布不規(guī)則，皮膚損傷不易恢復(fù)，后期可能出現(xiàn)切口愈合不良、軟組織壞死等并發(fā)癥[5]。跟骨外側(cè)小切口術(shù)融入了微創(chuàng)理念，手術(shù)切口相對(duì)較小，減少了足跟外側(cè)皮瓣的廣泛剝離，可保護(hù)皮膚組織，預(yù)防感染，促進(jìn)骨組織愈合；且該術(shù)式的復(fù)位內(nèi)固定與內(nèi)、外側(cè)骨關(guān)節(jié)面及距骨下關(guān)節(jié)面相吻合，可以糾正跟骨增寬畸形，恢復(fù)、平整后關(guān)節(jié)面，還可促使跟骨恢復(fù)與周圍骨塊的解剖關(guān)系[6]。在本研究中，研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組比均縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度與對(duì)照組比均降低，且術(shù)后6個(gè)月研究組患者Bohler角和Gissane角改善效果優(yōu)于對(duì)照組，表明跟骨外側(cè)小切口術(shù)能夠有效恢復(fù)跟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu),促進(jìn)跟骨骨折患者傷口愈合，提高骨折愈合效果。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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表2 兩組患者跟骨關(guān)節(jié)功能比較(±s,°)

表2 兩組患者跟骨關(guān)節(jié)功能比較(±s,°)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Bohler角：跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角；Gissane角：跟骨交叉角。

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表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s,mg/L)

表3 兩組患者炎性因子水平比較(±s,mg/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白介素-6；IL-22：白介素-22。

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骨折創(chuàng)傷和手術(shù)創(chuàng)口均會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生炎癥應(yīng)激反應(yīng)，炎性因子水平的升高與術(shù)后感染、切口皮緣壞死等有著一定聯(lián)系，可為預(yù)防并發(fā)癥提供參考。CRP是一種肝細(xì)胞分泌的急性蛋白，其是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志物；IL-6是炎癥損傷的常見(jiàn)細(xì)胞因子，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌，其水平升高易導(dǎo)致創(chuàng)傷部位發(fā)生繼發(fā)性損傷；IL-22由免疫細(xì)胞產(chǎn)生，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，其水平往往會(huì)升高[7]。跟骨外側(cè)小切口術(shù)創(chuàng)傷小、剝離面積小、后關(guān)節(jié)復(fù)位效果好，不傷及外側(cè)皮瓣的主要血供，且術(shù)中對(duì)軟組織進(jìn)行鈍性分離，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的炎癥應(yīng)激小，可加快術(shù)后骨折愈合速度[8]。在本研究中，研究組患者術(shù)后1個(gè)月血清CRP、IL-6、IL-22水平與對(duì)照組比均降低，表明跟骨外側(cè)小切口術(shù)可減輕跟骨骨折患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

綜上，跟骨外側(cè)小切口術(shù)可促進(jìn)跟骨骨折患者傷口愈合，促進(jìn)跟骨解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，對(duì)機(jī)體炎性反應(yīng)輕微，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。