張 璋，文小芝，羅劍鋒，馮凱華，玉貴永

（1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射治療科，廣西桂林 541001；2.廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科，廣西柳州 545006）

肺癌屬于臨床常見高發(fā)病率、高死亡率的惡性腫瘤，由于手術(shù)治療適用范圍較窄，且復(fù)發(fā)率較高，生存率較低，因此臨床多采用放化療聯(lián)合或單獨治療。體部立體定向放射療法（SBRT）屬于高精度放療技術(shù)，可以調(diào)節(jié)靶區(qū)內(nèi)外劑量均勻度，消滅靶區(qū)腫瘤細(xì)胞，但是既往治療過程存在擺位精確度不高的不足，大大降低了治療效果[1]。圖像引導(dǎo)放療技術(shù)（IGRT）可減少放療中的擺位誤差，促使放療定位更加精準(zhǔn)，其已發(fā)展出多種技術(shù)類型，不同技術(shù)具有不同的糾正定位誤差效果[2]?；诖耍狙芯繉GRT應(yīng)用于本院收治的40例肺癌行SBRT治療的患者中，觀察患者的臨床治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2018年9月至2020年9月就診的80例肺癌患者，研究以前瞻性開展，其中男性47例，女性33例；年齡51～83歲，平均（62.45±3.76）歲；病理分型：小細(xì)胞肺癌21例，非小細(xì)胞肺癌59例；病灶位：左肺30例，右肺50例。臨床分期（TNM）[3]：Ⅰ期21例，II期43例，ⅢA期16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；對放療治療耐受度較好者；未接受過放化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中心型腫瘤、大直徑腫瘤或多病灶患者；預(yù)估生存期≤6個月者；合并其他肝腎功能不全等疾病者?；颊呋蚣覍賹ρ芯恐橥猓芯拷?jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均在肺癌SBRT治療中聯(lián)合IGRT治療，IGRT依 次 采 用 常 規(guī) 錐 形 束（CBCT）、iSCOUT掃描。儀器選擇：醫(yī)用電子直線加速器（VARIANTrilogy）、錐形束CT掃描系統(tǒng)[美眾億醫(yī)療科技(北京)有限公司]、iSCOUT圖像引導(dǎo)定位系統(tǒng)（江蘇瑞爾醫(yī)療科技有限公司）等。CBCT具體操作如下：更換HALF FAN 限光筒為準(zhǔn)備初始階段，打開操作面板開關(guān)，選擇掃描模式，調(diào)整掃描參數(shù)：掃描層數(shù)2 mm，掃描矩陣512×512，控制機(jī)械臂完全展開，并旋轉(zhuǎn)機(jī)架到起始掃描位置，準(zhǔn)備截止；機(jī)架由182 °開始旋轉(zhuǎn)，同時進(jìn)行曝光操作，直到178 °曝光截止；曝光截止后收回機(jī)械臂，系統(tǒng)可自動生產(chǎn)橫斷、矢狀及冠狀位的圖像，由有經(jīng)驗影像學(xué)醫(yī)師在感興趣區(qū)（ROI）選擇靶區(qū)周圍明顯骨性結(jié)構(gòu)，自動配準(zhǔn)，再進(jìn)行手動微調(diào)。iSCOUT具體操作如下：打開供電柜和控制面板為準(zhǔn)備初始階段，患者進(jìn)行第一次掃描需要生成DRR圖像，再進(jìn)入曝光操作界面，核對患者信息并調(diào)整曝光參數(shù)，準(zhǔn)備工作截止；曝光過程中兩個球管可同時工作，并獲得正交位置兩幅平片影像；系統(tǒng)可自動選取靶區(qū)周圍明顯骨性結(jié)構(gòu)，并根據(jù)DRR影像和實時影像，進(jìn)行自動計算擺位誤差，再由醫(yī)師核對圖像配比，手動微調(diào)。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比不同圖像引導(dǎo)放療技術(shù)擺位誤差：包括左右方向（RL）、頭腳方向（SI）、腹背方向（AP）。②對比不同圖像引導(dǎo)放療技術(shù)定位時間：包括準(zhǔn)備、曝光、配準(zhǔn)及總定位時間。③對比不同圖像引導(dǎo)放療技術(shù)PTV外放值（MPTV）：根據(jù)MPTV=2 Σ±0.7 σ進(jìn)行計算，Σ為系統(tǒng)誤差（所有患者平均誤差標(biāo)準(zhǔn)差），σ為隨機(jī)誤差（所有患者標(biāo)準(zhǔn)差的均方根）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析文中數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同圖像引導(dǎo)放療技術(shù)擺位誤差 iSCOUT 掃描平移方向（RL、SI、AP）的擺位誤差均小于CBCT掃描，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 不同圖像引導(dǎo)放療技術(shù)擺位誤差比較（±s）

表1 不同圖像引導(dǎo)放療技術(shù)擺位誤差比較（±s）

注：CBCT：常規(guī)錐形束；RL：左右方向；SI：頭腳方向；AP：腹背方向。

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2.2 不同圖像引導(dǎo)放療技術(shù)定位時間 iSCOUT 掃描準(zhǔn)備時間長于CBCT掃描，而定位時間（曝光、配準(zhǔn)、總定位時間）均短于CBCT掃描，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 不同圖像引導(dǎo)放療技術(shù)MPTV iSCOUT掃描上、下肺各掃描平移方向（RL、SI、AP）的MPTV均低于CBCT掃描，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表2 不同圖像引導(dǎo)放療技術(shù)定位時間比較(±s,s)

表2 不同圖像引導(dǎo)放療技術(shù)定位時間比較(±s,s)

注：CBCT：錐形束。

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表3 不同圖像引導(dǎo)放療技術(shù)MPTV比較(±s,mm)

表3 不同圖像引導(dǎo)放療技術(shù)MPTV比較(±s,mm)

注： MPTV：PTV外放值；RL：左右方向；SI：頭腳方向；AP：腹背方向；CBCT：錐形束。

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3 討論

隨著全球環(huán)境污染的加劇，肺癌發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢，因此近年來如何高效治療肺癌是臨床研究重要課題之一[5]。臨床主要采用SBRT治療，但是存在一定局限性。

IGRT通過自我反饋、自我修正功能，獲取三維方向圖像信息，并進(jìn)行匹配獲得和糾正擺位誤差，可以有效降低放療擺位誤差，促使放療定位更加精準(zhǔn)，提高靶區(qū)照射劑量，同時降低對周圍正常組織的照射劑量，提高腫瘤控制率，進(jìn)而有效改善治療效果和患者生存質(zhì)量[6]。本研究結(jié)果顯示，iSCOUT掃描平移方向的擺位誤差均小于CBCT掃描，其原因在于CBCT是通過在線掃描校正技術(shù)收集患者圖像，引導(dǎo)進(jìn)行實時放療，達(dá)到改善患者擺位誤差的目的，同時輔助調(diào)整后續(xù)放療計劃，可以保證放療定位的準(zhǔn)確性，而iSCOUT可以實現(xiàn)將定位中心、直線加速器系統(tǒng)等進(jìn)行校準(zhǔn)對接，組合使用、探測，獲得較高精確度，進(jìn)而降低擺位誤差[7]。本研究中，與CBCT掃描比較，iSCOUT掃描準(zhǔn)備時間較長，而定位時間較短；iSCOUT掃描上、下肺各掃描平移方向MPTV均低于CBCT掃描，其原因在于iSCOUT可以通過多種系統(tǒng)、技術(shù)組合使用，提高定位精確度和有效性，縮短定位時間；同時iSCOUT可以有效糾正擺位誤差，大大提高放療定位準(zhǔn)確性，進(jìn)而優(yōu)化放療治療計劃[8]。

綜上，iSCOUT圖像引導(dǎo)放療技術(shù)應(yīng)用于肺癌SBRT治療中臨床效果顯著，可以縮短定位時間，同時可減少擺位誤差，提高臨床放療效果，值得臨床推廣。