蘇徽東，葉碧青

（東莞市濱海灣中心醫(yī)院感染科，廣東東莞 523905）

膿毒癥是一種全身炎性反應(yīng)綜合征，急性腎損傷是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，病因主要與腎小管壞死有關(guān)，病變后若不及時(shí)治療將會(huì)直接導(dǎo)致患者死亡[1]。臨床多采取維持電解質(zhì)平衡、抗感染以及呼吸機(jī)輔助等常規(guī)手段對(duì)其進(jìn)行治療，肝素具有注射吸收好、半衰期長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，可發(fā)揮抗凝、抑制血小板聚集及抗靜脈血栓形成的作用，但部分患者治療效果欠佳，見(jiàn)效慢，為了更好地調(diào)節(jié)患者的血液代謝，還需與其他治療方式聯(lián)合，以便進(jìn)一步提高臨床治療效果[2]。早期連續(xù)性血液凈化又名連續(xù)性腎臟替代治療，該療法能夠持續(xù)性地清除患者體內(nèi)毒素，且不會(huì)對(duì)血壓造成影響，對(duì)于抑制病情發(fā)展具有重要意義，可用于嚴(yán)重膿毒癥急性腎損傷的治療[3]。本研究旨在探討早期連續(xù)性血液凈化對(duì)老年嚴(yán)重膿毒癥急性腎損傷患者腎功能和炎性因子水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2020年8月東莞市濱海灣中心醫(yī)院收治的56例老年嚴(yán)重膿毒癥急性腎損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各28例。對(duì)照組中男、女患者分別為16例、12例；年齡60～89歲，平均（73.25±3.36）歲；病程1～17 d，平均（9.54±0.52）d。觀察組中男、女患者分別為15例、13例；年齡61～91歲，平均（73.31±3.32）歲；病程1～16 d，平均（9.48±0.53）d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性?；颊呋蚣覍賹?duì)本研究知情同意，且該研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)血常規(guī)或CT檢查確診者；血pH值＜7.35者。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎臟疾病者；近期服用過(guò)糖皮質(zhì)激素治療者；進(jìn)行過(guò)腎移植手術(shù)者。

1.2 方法 兩組患者入院后均對(duì)其進(jìn)行抗感染、維持電解質(zhì)以及呼吸機(jī)輔助等常規(guī)治療。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予肝素鈉注射液（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020505，規(guī)格：2 mL∶12 500單位），5 000～10 000單位/次，采用150～200 mL的0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，1次/d。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上開(kāi)展早期連續(xù)性血液凈化治療，為患者留置靜脈通道后，采用1 000 mL生理鹽水沖洗通路，并采用Diapact CRRT透析機(jī)對(duì)患者進(jìn)行腎臟治療，選擇M濾器，治療模式調(diào)節(jié)為CVVH，血流量控制在200 mL/min，置換液總量為72 L，超濾時(shí)間控制在48 h內(nèi)，2次/周。兩組患者均持續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)，分別采集患者空腹靜脈血5 mL，離心轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心時(shí)間為10 min，取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平，并計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。②比較兩組患者治療前后的炎性因子水平，血液采集和血清制備方法同①，采用化學(xué)發(fā)光分析法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）水平，采用免疫透射比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)白介素-6（IL-6）水平。③比較兩組患者治療前后的血常規(guī)指標(biāo)，血液采集方法同①，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血紅蛋白（Hb）水平，采用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能 治療后兩組患者血清Scr、BUN水平與治療前比均降低，且觀察組低于對(duì)照組，而兩組患者eGFR水平與治療前比均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 炎性因子水平 治療后兩組患者血清PCT、CRP、IL-6水平與治療前比均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 血常規(guī) 治療后兩組患者Hb水平與治療前比均升高，且觀察組高于對(duì)照組，而兩組患者WBC、PLT水平與治療前比均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

膿毒癥主要由感染所致，多發(fā)于老年患者，發(fā)病后若治療不當(dāng)，極易累及其他組織器官，從而引發(fā)急性腎損傷等并發(fā)癥。由于老年患者身體機(jī)能較差，再加上急性腎損傷的病理機(jī)制較為復(fù)雜，臨床上的常規(guī)抗感染、吸氧等治療效果往往不夠理想，肝素抗血栓作用較好，其可抑制凝血因子活性，發(fā)揮抗凝作用，但可能會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。連續(xù)性血液凈化是治療早期腎臟疾病的常用方法之一，其主要通過(guò)體外循環(huán)血液凈化的方式持續(xù)清除血液中的毒素，減輕降低血液溶質(zhì)濃度和容量變化對(duì)機(jī)體的影響，緩解膿毒癥損害狀況，有助于加快早期免疫反應(yīng)的改善速度，避免其他臟器功能再次受損[5]。此外，在對(duì)患者開(kāi)展早期連續(xù)性血液凈化治療時(shí)，采用通透性高、生物相容性較好的濾器進(jìn)行輸送，可確保置換液輸送量達(dá)到患者機(jī)體的需求量，有助于穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境，使Scr、BUN等代謝物質(zhì)能夠快速排出[6]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清Scr、BUN水平低于對(duì)照組，而eGFR水平高于對(duì)照組，表明早期連續(xù)性血液凈化可促進(jìn)老年嚴(yán)重膿毒癥急性腎損傷患者腎功能的恢復(fù)。

表1 兩組患者腎功能比較（±s）

表1 兩組患者腎功能比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。Scr：血肌酐；BUN：尿素氮；eGFR：腎小球?yàn)V過(guò)率。

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表2 兩組患者炎性因子水平比較（±s）

表2 兩組患者炎性因子水平比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。PCT：降鈣素原；CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白介素-6。

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表3 兩組患者血常規(guī)比較（±s）

表3 兩組患者血常規(guī)比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。Hb：血紅蛋白；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；PLT：血小板計(jì)數(shù)。

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早期連續(xù)性血液凈化有利于增強(qiáng)患者的體外循環(huán)，不僅能減少患者的血容量波動(dòng)，還能將患者體內(nèi)多余的炎性介質(zhì)清除，確保機(jī)體電解質(zhì)始終保持在平衡狀態(tài)，在一定程度上穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境[7]。本研究中，治療后觀察組患者血清PCT、CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組，表明早期連續(xù)性血液凈化可改善老年嚴(yán)重膿毒癥急性腎損傷患者體內(nèi)的炎癥水平。此外，常規(guī)治療可能引起出血，同時(shí)可以誘發(fā)肝素誘導(dǎo)的血小板減少，而早期連續(xù)性血液凈化在清除血漿中的水分和溶質(zhì)后，其血漿滲透壓改變較小，血漿再充盈時(shí)幾乎不會(huì)影響其血液循環(huán)，可有效穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)[8]。本研究中，治療后觀察組患者Hb水平高于對(duì)照組，而WBC、PLT水平均低于對(duì)照組，表明早期連續(xù)性血液凈化可維持老年嚴(yán)重膿毒癥急性腎損傷患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

綜上，早期連續(xù)性血液凈化可促進(jìn)老年嚴(yán)重膿毒癥急性腎損傷患者腎功能恢復(fù)，并改善其炎癥水平，穩(wěn)定其內(nèi)環(huán)境，值得臨床借鑒使用。