張顯平，劉志東，魏 萍

（滕州市中心人民醫(yī)院麻醉科，山東滕州 277500）

髖部骨折是老年患者常見(jiàn)的外傷性疾病，臨床常使用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，由于老年患者各器官機(jī)能均有所下降，需謹(jǐn)慎選擇麻醉方式，以降低死亡率，減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[1]。右美托咪定具有抑制交感神經(jīng)活動(dòng)、抗焦慮、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等諸多作用，利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較高。近年來(lái)，可視化技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中，在超聲引導(dǎo)下，神經(jīng)阻滯過(guò)程可視化有助于提高操作成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，麻醉效果較為理想[2]。本研究旨在探究右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者血流動(dòng)力學(xué)與疼痛程度的影響，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年5月至2020年5月滕州市中心人民醫(yī)院行老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的75例患者分為對(duì)照組（37例）與觀察組（38例）。對(duì)照組患者年齡65～79歲，平均（73.26±4.56）歲；其中男性21例，女性16例。觀察組患者年齡66～80歲，平均（73.28±4.51）歲；其中男性23例，女性15例。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。患者或家屬對(duì)本研究知情同意，且獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《髖周骨折診治臨床指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)手術(shù)與麻醉禁忌證者；首次發(fā)生骨折且入院時(shí)間≤72 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；術(shù)前患有嚴(yán)重的呼吸或循環(huán)系統(tǒng)疾病者；患者對(duì)本研究使用的麻醉藥物過(guò)敏。

1.2 方法 予以對(duì)照組患者右美托咪定復(fù)合全身麻醉：給予患者0.2 mg/kg依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg）、0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）、0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）、0.3 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）行靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，然后再給予鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó) 藥 準(zhǔn) 字H20163388，規(guī) 格：1 mL∶0.1 mg）0.4μg/（kg·h）、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg/支）與丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶100 mg）微量泵泵注，給予枸櫞酸舒芬太尼注射液間斷靜脈注射維持術(shù)中麻醉，腦電雙頻指數(shù)控制在40～60。觀察組患者行右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位，給予5 μg枸櫞酸舒芬太尼、1 mg咪達(dá)唑侖靜脈注射行麻醉誘導(dǎo)，常規(guī)消毒穿刺區(qū)皮膚，坐骨、腰叢神經(jīng)經(jīng)超聲定位后分別注入15 mL、20 mL的0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133181，規(guī)格：10 mL∶50 mg）行神經(jīng)阻滯，術(shù)中給予患者鹽酸右美托咪定注射液微量泵泵注，輸注速度控制為0.4 μg/（kg·h），之后根據(jù)實(shí)際情況對(duì)速度進(jìn)行調(diào)整，腦電雙頻指數(shù)控制在60～80。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉情況，包括右美托咪定應(yīng)用劑量和有效按泵次數(shù)。②分別于入室后（T0）、麻醉誘導(dǎo)后即刻（T1）、麻醉誘導(dǎo)后5 min（T2）、麻醉誘導(dǎo)后30 min（T3）、術(shù)畢（T4）時(shí)采用生命體征監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）水平。③比較兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24、48 h視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[4]評(píng)分，分值范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)間計(jì)量資料使用單因素方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉情況 相較于對(duì)照組，觀察組患者右美托咪定應(yīng)用劑量和有效按泵次數(shù)均減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉情況比較(±s)

表1 兩組患者麻醉情況比較(±s)

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2.2 血流動(dòng)力學(xué) 與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)兩組患者HR、MAP水平均呈先升后降趨勢(shì)，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 VAS評(píng)分 兩組患者的VAS評(píng)分在術(shù)后2～48 h均逐漸降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的患者大多為老年人，由于老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)麻醉的要求也較高。右美托咪定可抑制突觸后去甲腎上腺素釋放，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，適用于老年患者，但實(shí)施全身麻醉其易導(dǎo)致患者血容量不足，引發(fā)低血壓，甚至出現(xiàn)腦組織缺血缺氧，改變認(rèn)知功能。超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯可對(duì)坐骨神經(jīng)與腰叢神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，準(zhǔn)確穿刺神經(jīng)周邊，阻滯神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，避免損傷血管和重要臟器，從而緩解應(yīng)激反應(yīng)，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，患者術(shù)后恢復(fù)較快[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者右美托咪定應(yīng)用劑量和有效按泵次數(shù)均少于對(duì)照組，T1～T4時(shí)HR、MAP水平更加穩(wěn)定，表明行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者實(shí)施右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯，可減少術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用劑量，利于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：T0：入室后；T1：麻醉誘導(dǎo)后即刻；T2：麻醉誘導(dǎo)后5 min；T3：麻醉誘導(dǎo)后30 min；T4：術(shù)畢。與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05；與T2時(shí)比，△P＜0.05；與T3時(shí)比，▲P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓。1 mm Hg=0.133 kPa。

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表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s,分)

注：相較于術(shù)后2 h，□P＜0.05；與術(shù)后4 h比，■P＜0.05；與術(shù)后8 h比，○P＜0.05；與術(shù)后12 h比，●P＜0.05；與術(shù)后24 h比，◇P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

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髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于大型創(chuàng)傷手術(shù)，交感神經(jīng)系統(tǒng)在術(shù)后疼痛的作用下被激活，血清素、去甲腎上腺素和多巴胺等神經(jīng)調(diào)節(jié)因子水平在患者體內(nèi)發(fā)生變化，導(dǎo)致焦慮、抑郁狀態(tài)出現(xiàn)[6]。右美托咪定屬于一種選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，最終達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的目的[7]。超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯可阻滯大部分感覺(jué)傳入，進(jìn)而緩解手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的疼痛，且術(shù)前采取阻滯可防止因手術(shù)造成的中樞或外周神經(jīng)敏化發(fā)生，也利于減輕術(shù)后疼痛程度[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2～48 h觀察組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯可減輕行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后疼痛，利于術(shù)后康復(fù)。

綜上，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者實(shí)施右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯，可減少術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用劑量，利于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)可減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。