蔣莎 雷曉華 譚維娜 舒寶

1中南大學(xué)愛(ài)爾眼科學(xué)院，長(zhǎng)沙 410000；2武漢愛(ài)爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院 430000

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)是近年來(lái)采用的一種微創(chuàng)角膜板層屈光手術(shù)[1]。由于切口小、無(wú)需制作角膜瓣且可最大程度保留角膜前彈力層等結(jié)構(gòu)，理論上SMILE較傳統(tǒng)角膜屈光手術(shù)對(duì)角膜生物力學(xué)的影響更小[2]。然而，由于SMILE術(shù)中需切除部分角膜組織，術(shù)后角膜的整體生物力學(xué)強(qiáng)度仍會(huì)減弱，目前已有SMILE術(shù)后發(fā)生角膜擴(kuò)張的病例報(bào)道[3]。角膜膠原交聯(lián)術(shù)(corneal collagen cross-linking，CXL)可通過(guò)波長(zhǎng)370 nm的A段紫外線照射核黃素而產(chǎn)生光敏反應(yīng)，誘導(dǎo)角膜基質(zhì)內(nèi)膠原纖維間的交聯(lián)，從而提高角膜組織硬度，增強(qiáng)角膜生物力學(xué)的穩(wěn)定性，臨床上最早用于圓錐角膜及角膜屈光術(shù)后角膜擴(kuò)張性疾病的治療[4]。近年來(lái)國(guó)外的研究表明，角膜屈光手術(shù)聯(lián)合CXL可增強(qiáng)角膜屈光術(shù)后的角膜生物力學(xué)強(qiáng)度，從而降低術(shù)后屈光回退及角膜擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)[5]，但目前鮮見(jiàn)中國(guó)人群的相關(guān)研究報(bào)道。本研究擬對(duì)SMILE與SMILE-CXL術(shù)后早期的安全性、有效性及角膜生物力學(xué)變化進(jìn)行比較，為臨床上角膜屈光手術(shù)的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用非隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，納入2017年12月至2018年7月于武漢愛(ài)爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院擬接受角膜屈光手術(shù)的近視和/或散光患者25例44眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)球鏡度數(shù)為-1.00～-10.00 D，柱鏡度數(shù)≤-5.00 D；(3)雙眼均能良好固視；(4)屈光度穩(wěn)定2年以上(每年屈光度變化在0.50 D內(nèi))；(5)硬性角膜接觸鏡停戴4周以上，軟性角膜接觸鏡停戴2周以上；(6)角膜厚度>500 μm，角膜后表面高度≤16 μm；Corvis生物力學(xué)指數(shù)(Corvis biomechanical index，CBI)<0.3，角膜地形圖聯(lián)合生物力學(xué)指數(shù)(斷層掃描生物力學(xué)指數(shù))(tomographic biomechanical index，TBI)<0.3[6]；(7)預(yù)期術(shù)后角膜基質(zhì)床厚度>280 μm；(8)角膜透明，無(wú)明顯云翳或斑翳。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圓錐角膜及亞臨床圓錐角膜患者；(2)有眼前節(jié)疾病、活動(dòng)性病變及眼底病變者；(3)有眼部外傷及手術(shù)史者；(4)有嚴(yán)重糖尿病、全身結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾病者；(5)妊娠及哺乳期婦女；(6)存在焦慮、抑郁等嚴(yán)重心理、精神疾病者。

根據(jù)術(shù)前角膜地形圖及角膜生物力學(xué)參數(shù)將患者分為2個(gè)組：Pentacam HR(德國(guó)Oculus公司)檢查角膜后表面高度差異圖呈綠色(角膜后表面的高度差異<12 μm)，且CBI、TBI均正常者作為SMILE組，共13例22眼，接受SMILE手術(shù)；角膜后表面高度差異圖呈黃色(后表面的高度差異為12～16 μm)或紅色(后表面的高度差異﹥16 μm)，但CBI、TBI正常者作為SMILE-CXL組，共12例22眼，接受SMILE聯(lián)合快速CXL手術(shù)。2個(gè)組患者術(shù)前基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P≥0.05)(表1)。本研究嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》，研究方案經(jīng)漢口愛(ài)爾眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：WHS2017052701)。所有患者術(shù)前均了解本研究目的和方法并自愿簽署知情同意書(shū)。

表1 2個(gè)組基線資料比較(mean±SD)

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 2個(gè)組術(shù)眼均行SMILE手術(shù)，手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。術(shù)前用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼行表面麻醉。采用Visumax飛秒激光器(德國(guó) Carl Zeiss公司)進(jìn)行術(shù)眼角膜掃描切割，激光頻率為500 kHz，能量為110 nJ，角膜帽厚度為120 μm，直徑為7.3 mm，透鏡直徑為6.5 mm，附有0.1 mm散光過(guò)渡區(qū)，附加透鏡基底為10 μm；切口位于顳上方，雙眼弧度為135°，左眼弧度為145°，切口寬度為2 mm。術(shù)中囑患者注視固視點(diǎn)，負(fù)壓吸引固定眼球，按預(yù)設(shè)參數(shù)完成微透鏡及小切口制作，解除負(fù)壓，分離透鏡前后表面，用顯微鑷完整取出透鏡，平復(fù)角膜切口。SMILE-CXL組術(shù)眼完成SMILE手術(shù)后將0.5 ml質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.22%核黃素溶液注入囊袋內(nèi)，浸泡90 s，以平衡鹽溶液沖洗基質(zhì)床，用角膜膠原交聯(lián)儀(美國(guó)Avedro公司)照射術(shù)眼角膜90 s，輻照度為30 mW/cm2，總輻射量為2.7 J/cm2。術(shù)后2個(gè)組術(shù)眼均使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%左氧氟沙星滴眼液連續(xù)點(diǎn)眼1周，4次/d，質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.3%玻璃酸鈉滴眼液連續(xù)點(diǎn)眼1個(gè)月，4次/d，質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.1%氟米龍滴眼液連續(xù)點(diǎn)眼1個(gè)月，4次/d，每周遞減1次。

1.2.2眼科常規(guī)檢查 分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)定裸眼視力(uncorrected distance visual acuity，UCVA)和最佳矯正視力(best corrected distance visual acuity，BCVA)，并均轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力；采用非接觸式眼壓測(cè)量?jī)x(NT-510，日本NIDEK公司)行眼壓測(cè)量；采用裂隙燈顯微鏡(SL-2G，日本Topcon公司)行眼前節(jié)檢查；采用前置鏡(90D，美國(guó)Volk公司)行眼底檢查。分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用綜合驗(yàn)光儀(RT-5100，日本NIDEK公司)測(cè)定術(shù)眼屈光度；采用A型超聲測(cè)量系統(tǒng)(SP-3000，日本Tomey公司)測(cè)量角膜中央厚度；采用Pentacam HR(德國(guó)Oculus公司)行角膜地形圖檢查。所有操作均由培訓(xùn)合格的特定醫(yī)務(wù)人員完成。

1.2.3角膜生物力學(xué)參數(shù)測(cè)定 術(shù)眼均于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用Corvis ST(德國(guó)Oculus公司)測(cè)定術(shù)眼生物力學(xué)參數(shù)。受檢者取坐位，囑受檢者將下頜置于下頜墊，前額緊靠額托，調(diào)節(jié)下頜托位置，調(diào)整患者頭位，使外眥與眼位線平行，每次測(cè)量前囑受檢者完全瞬目1次并睜大雙眼注視中央固視點(diǎn)。檢查者調(diào)節(jié)操縱桿來(lái)瞄準(zhǔn)和對(duì)焦角膜，當(dāng)參考線正對(duì)角膜邊緣時(shí)，儀器發(fā)射脈沖氣流使角膜產(chǎn)生形變，測(cè)量開(kāi)始。每次測(cè)量后均自動(dòng)產(chǎn)生質(zhì)量因子(quality specification，QS)，取QS為OK的測(cè)量結(jié)果納入研究分析。測(cè)定第1次壓平時(shí)間(first applanation time，A1T)、第1次壓平長(zhǎng)度(cord length of first applanation，A1L)、第1次壓平速度(maximum corneal velocity during the first applanation，Vin)、第2次壓平時(shí)間(second applanation time，A2T)、第2次壓平長(zhǎng)度(cord length of second applanation，A2L)、第2次壓平速度(maximum corneal velocity during the second applanation，Vout)、最大壓陷時(shí)間(time from the start until the highest concavity，HC-Time)、最大壓陷深度(deformation amplitude，DA)、最大壓陷時(shí)角膜曲率(central curvature at highest concavity，HC)半徑、最大壓陷時(shí)兩峰間距(distance between both non-deformed peaks，PD)、頂點(diǎn)和2 mm位置之間的形變幅度比值(deformation amplitude ratios at 2 mm，DA Ratio 2 mm)、綜合半徑、水平方向Ambrsio相關(guān)厚度(Ambrósio's relational thickness horizontal，ARTh)、角膜硬度參數(shù)(stiffness parameter applanation 1，SPA1)、生物力學(xué)校正眼壓(biomechanical intraocular pressure，BIOP)、CBI、TBI。

1.2.4評(píng)估指標(biāo) 所有術(shù)眼共隨訪6個(gè)月。評(píng)估指標(biāo)：(1)安全性指數(shù)和有效性指數(shù)評(píng)估 安全性指數(shù)=術(shù)后平均BCVA值/術(shù)前平均BCVA值；有效性指數(shù)=術(shù)后平均UCVA值/術(shù)前平均BCVA值。(2)手術(shù)前后術(shù)眼屈光度比較 比較2個(gè)組術(shù)眼術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月球鏡度、柱鏡度和等效球鏡度(spherical equivalent，SE)差異。SE=球鏡度值+1/2柱鏡度值。(3)手術(shù)前后2個(gè)組術(shù)眼角膜生物力學(xué)參數(shù)差異 比較術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月2個(gè)組術(shù)眼Corvis ST測(cè)量的生物力學(xué)參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究中測(cè)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以mean±SD表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述。SMILE組與SMILE-CXL組間術(shù)前基線資料及手術(shù)安全性指數(shù)和有效性指數(shù)差異比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。各組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月術(shù)眼UCVA、BCVA、球鏡度、柱鏡度、SE和各生物力學(xué)參數(shù)總體差異比較采用重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治?，組間多重比較采用Tukey檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)眼安全性和有效性比較

術(shù)后6個(gè)月，SMILE組和SMILE-CXL組術(shù)眼UCVA均≥1.0，SMILE組和SMILE-CXL組術(shù)眼安全性指數(shù)分別為1.27±0.18和1.19±0.17，有效性指數(shù)分別為1.32±0.26和1.25±0.17，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.47、-0.95，均P≥0.05)。各組間術(shù)眼UCVA和BCVA總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0.72、2.15，均P>0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)2個(gè)組術(shù)眼UCVA和BCVA總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1 068.05、75.72，均P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月各組術(shù)眼UCVA和BCVA均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表2)。

表2 各組手術(shù)前后術(shù)眼UCVA和BCVA比較(mean±SD，LogMAR)

2.2 各組術(shù)眼手術(shù)前后屈光度比較

SMILE組和SMILE-CXL組手術(shù)前后術(shù)眼球鏡度及SE值總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0.33、0.18，均P>0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼球鏡度及SE值總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=474.02、472.00，均P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月2個(gè)組術(shù)眼球鏡度和SE值均低于術(shù)前值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；各組不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼柱鏡度總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0.64，P=0.43；F時(shí)間=2.40，P=0.13)(表3)。

表3 各組手術(shù)前后術(shù)眼屈光度比較(mean±SD，D)

2.3 各組手術(shù)前后術(shù)眼角膜生物力學(xué)參數(shù)比較

2.3.1DA和PD值比較 SMILE組與SMILE-CXL組間DA和PD值總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0.98，P=0.33；F分組=0.01，P=0.91)；手術(shù)前后術(shù)眼DA和PD值總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=74.24、103.69，均P<0.01)，術(shù)后2個(gè)組術(shù)眼DA和PD值均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表4)。

表4 手術(shù)前后各組術(shù)眼DA和PD比較(mean±SD，mm)

2.3.2綜合半徑和HC半徑比較 SMILE組與SMILE-CXL組間術(shù)眼綜合半徑和HC半徑總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=1.37、0.20，均P>0.05)；術(shù)眼不同時(shí)間點(diǎn)綜合半徑和HC半徑總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=374.98、73.00，均P<0.01)，術(shù)后2個(gè)組術(shù)眼綜合半徑和HC半徑值均大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)(表5)。

表5 手術(shù)前后各組綜合半徑和HC半徑比較(mean±SD，mm)

2.3.3A1L和A2L值比較 SMILE組與SMILE-CXL組間術(shù)眼A1L和A2L值總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0.43，P=0.65；F分組=0.74，P=0.52)；不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼A1L和A2L值總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=31.66、31.26，均P<0.01)，術(shù)后2個(gè)組術(shù)眼A1L和A2L值均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)(表6)。

表6 手術(shù)前后各組術(shù)眼A1L和A2L值比較(mean±SD，mm)

2.3.4ARTh、SPA1和BIOP值比較 SMILE組與SMILE-CXL組間術(shù)眼ARTh、SPA1和BIOP值總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0.11，P=0.75；F分組=0.01，P=0.93；F分組=0.34，P=0.56)；不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼ARTh、SPA1和BIOP值總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=481.71、179.42、52.09，均P<0.01)，術(shù)后2個(gè)組術(shù)眼ARTh、SPA1和BIOP值均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)(表7～9)。

表7 手術(shù)前后各組術(shù)眼ARTh值比較(mean±SD，mm)

2.3.5A1T和A2T值比較 SMILE組與SMILE-CXL組間術(shù)眼A1T和A2T值總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=1.21，P=0.28；F分組=0.11，P=0.74)；不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼A1T值總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=2.00，P=0.17)；不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼A2T值總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=276.32，P<0.01)，術(shù)后2個(gè)組術(shù)眼A2T值均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表10)。

2.3.6Vin和Vout值比較 SMILE組與SMILE-CXL組間術(shù)眼Vin和Vout值總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0.05，P=0.82；F分組=0.15，P=0.71)；不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼Vout值總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=0.38，P=0.54)；不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼Vin值總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=23.95，P<0.01)，術(shù)后2個(gè)組術(shù)眼Vin值均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表11)。

表8 手術(shù)前后各組術(shù)眼SPA1值比較(mean±SD，mm)

表9 手術(shù)前后各組術(shù)眼BIOP值比較(mean±SD，mmHg)

表10 手術(shù)前后各組術(shù)眼A1T和A2T值比較(mean±SD，ms)

表11 手術(shù)前后各組Vin和Vout值比較(mean±SD，m/s)

2.3.7HC-Time和DA Ratio 2 mm值比較 SMILE組與SMILE-CXL組間術(shù)眼HC-Time和DA Ratio 2 mm值總體比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=0.03，P=0.88；F分組=2.96，P=0.09)；不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼HC-Time和DA Ratio 2 mm值總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=20.61，P<0.01；F時(shí)間=369.35，P<0.01)，術(shù)后2個(gè)組術(shù)眼HC-Time和DA Ratio 2 mm值均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)(表12，13)。

表12 手術(shù)前后各組HC-Time比較(mean±SD，ms)

表13 手術(shù)前后各組DA Ratio 2 mm值比較(mean±SD，mm)

3 討論

準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK)后角膜擴(kuò)張是角膜屈光手術(shù)罕見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后視力持續(xù)性下降、屈光度增加，其發(fā)生與術(shù)前角膜厚度較薄、屈光度高、角膜地形圖異常、圓錐角膜、預(yù)測(cè)剩余角膜基質(zhì)厚度薄和生物力學(xué)強(qiáng)度不足等因素有關(guān)。研究證實(shí)CXL可以有效改善角膜生物力學(xué)特性[7-8]，臨床上嘗試采用角膜屈光手術(shù)聯(lián)合CXL以增強(qiáng)術(shù)后角膜生物力學(xué)強(qiáng)度，降低術(shù)后角膜擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。Kanellopoulos[11]采用LASIK聯(lián)合CXL對(duì)43例近視患者進(jìn)行屈光矯正并隨訪3.5年，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)不僅安全、有效，而且可以預(yù)防術(shù)后術(shù)眼屈光回退和角膜擴(kuò)張。與傳統(tǒng)LASIK手術(shù)相比，SMILE作為近年來(lái)新出現(xiàn)的一種角膜板層屈光手術(shù)，具有切口小、無(wú)需制瓣、術(shù)后干眼發(fā)生率低、角膜生物力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)，因此，SMILE聯(lián)合CXL手術(shù)可能比LASIK聯(lián)合CXL療效更好[2]。

大樣本的研究已證實(shí)SMILE手術(shù)具有良好的安全性和有效性[12]，本研究發(fā)現(xiàn)SMILE組與SMILE-CXL組術(shù)后6個(gè)月所有術(shù)眼BCVA均無(wú)下降，UCVA均在0(LogMAR)及以上，2個(gè)組間安全性指數(shù)和有效性指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ganesh等[13]對(duì)SMILE聯(lián)合CXL患者進(jìn)行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其安全性指數(shù)和有效性指數(shù)分別為1.29和1.03，Osman等[14]對(duì)SMILE和SMILE-CXL術(shù)眼2年的隨訪結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月2個(gè)組間術(shù)眼UCVA、BCVA和SE比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后2年SMILE-CXL組安全性指數(shù)為1.29。本研究結(jié)果與Ganesh等[13]和Osman等[14]研究結(jié)果相符。與本研究結(jié)果不同，Ng等[15]觀察到術(shù)后6個(gè)月SMILE-CXL術(shù)眼的安全性和有效性低于SMILE，可能與下列因素有關(guān)：(1)研究對(duì)象的屈光狀態(tài)不同 本研究納入的術(shù)眼多為中、低度近視，平均球鏡和柱鏡度明顯低于Ng等[15]的研究。Jin等[16]發(fā)現(xiàn)高度近視眼SMILE術(shù)后有效性指數(shù)明顯低于中、低度近視，Liu等[17]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高度近視及散光大于-3.00 D者SMILE術(shù)后行二次增效手術(shù)的比例明顯增高。(2)CXL能量參數(shù)設(shè)置的不同 本研究采用0.22%核黃素浸泡90 s后再用輻照度30 mW/cm2角膜膠原交聯(lián)儀照射90 s(總輻射量為2.7 J/cm2)，而Ng等[15]采用0.22%核黃素打在囊袋內(nèi)完全浸潤(rùn)45 s后用紫外線照射角膜45 s，輻照度為18 mW/cm2(總輻射量為0.8 J/cm2)，Ng等[15]設(shè)置的能量參數(shù)更低。本研究中術(shù)后6個(gè)月SMILE-CXL組SE度數(shù)為±0.50 D和±1.00 D分別占91%和100%，與有效性相一致，因此本研究認(rèn)為對(duì)于中、低度近視患者行SMILE-CXL手術(shù)諾莫圖預(yù)測(cè)模型在SMILE手術(shù)基礎(chǔ)上無(wú)需重新調(diào)整。

Corvis ST生物力學(xué)BIOP是Joda等[18]通過(guò)對(duì)634眼正常眼的數(shù)據(jù)在校正了年齡、角膜厚度及角膜生物力學(xué)對(duì)眼壓的影響后計(jì)算得出的。Lopes等[19]用Corvis ST檢測(cè)32名健康對(duì)照的研究發(fā)現(xiàn)BIOP具有較好的重復(fù)性和一致性。既往研究顯示LASIK、經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(transepithelial photorefractive ketatectomy，TPRK)手術(shù)前后的BIOP變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而SMILE術(shù)前與術(shù)后BIOP的變化是否較大仍然存在爭(zhēng)議[20-21]。Chen等[21]研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)后術(shù)眼BIOP與術(shù)前相比無(wú)明顯改變，而Fernndez等[22]發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后的BIOP與術(shù)前相比明顯下降。本研究中SMILE組及SMILE-CXL組術(shù)后BIOP較術(shù)前均下降，與Fernndez等[22]的研究結(jié)果相符。Fernndez等[22]認(rèn)為術(shù)后與術(shù)前BIOP的差異是由于測(cè)量時(shí)間點(diǎn)不一致所致，相同時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量顯示BIOP的變化較小，本研究也存在同樣的問(wèn)題。此外，SMILE手術(shù)的切削方式與傳統(tǒng)的TPRK、LASIK之間的差異是否也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后BIOP測(cè)量的差異仍有待進(jìn)一步研究。

Corvis ST的Vinciguerra篩查報(bào)告中角膜動(dòng)態(tài)反應(yīng)參數(shù)可以作為評(píng)價(jià)角膜屈光手術(shù)的早期指標(biāo)[18,23]，其中DA Ratio 2 mm、綜合半徑、ARTh和SP-A1是反映角膜屈光術(shù)后角膜生物力學(xué)變化的可靠指標(biāo)，SMILE-CXL組術(shù)眼術(shù)后6個(gè)月DA Ratio 2 mm與術(shù)前的變化幅度值明顯小于SMILE組。Lee等[20]比較了TPRK及LASIK術(shù)后6個(gè)月的角膜生物力學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)TPRK組術(shù)眼DA Ratio 2 mm變化小于LASIK組，與Shen等[24]的研究結(jié)果類似。與LASIK手術(shù)比較，角膜上皮手術(shù)術(shù)后角膜硬度值的降低更少，角膜生物力學(xué)更穩(wěn)定。Vinciguerra等[25]對(duì)圓錐角膜交聯(lián)術(shù)后的角膜生物力學(xué)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CXL術(shù)后DA Ratio 2 mm明顯減小，與本研究結(jié)果相符。此外，本研究中SMILE-CXL組術(shù)眼術(shù)后6個(gè)月HC-Time及A2T與術(shù)前的變化幅度值明顯小于SMILE組，因此SMILE聯(lián)合CXL手術(shù)可增強(qiáng)角膜整體硬度，降低形變幅度，增加SMILE術(shù)后角膜生物力學(xué)強(qiáng)度。本研究結(jié)果還顯示，2個(gè)組間術(shù)后DA、Vin、PD、綜合半徑、DA Ratio 2 mm較術(shù)前均增加，HC半徑、A1L、A2L、ARTh、SPA1較術(shù)前均降低，表明2個(gè)組術(shù)眼術(shù)后角膜生物力學(xué)整體均呈下降趨勢(shì)，與既往研究結(jié)果一致[20,22]，分析與SMILE手術(shù)移除了部分角膜基質(zhì)，角膜變薄，角膜組織變軟，且角膜結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變有關(guān)，SMILE手術(shù)引起的生物力學(xué)減弱程度強(qiáng)于CXL引起的生物力學(xué)增強(qiáng)程度。因此，關(guān)于SMILE-CXL能否有效預(yù)防角膜屈光矯正術(shù)后角膜擴(kuò)張問(wèn)題有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，SMILE聯(lián)合CXL手術(shù)矯正近視和散光眼具有良好的安全性和有效性，術(shù)后術(shù)眼角膜生物力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于單純SMILE手術(shù)，但角膜整體生物力學(xué)強(qiáng)度較術(shù)前仍下降，其能否有效預(yù)防角膜屈光手術(shù)后角膜擴(kuò)張的并發(fā)癥仍待進(jìn)一步的研究加以證實(shí)。本研究納入樣本量較小且隨訪時(shí)間較短，關(guān)于SMILE聯(lián)合CXL手術(shù)較單純SMILE手術(shù)術(shù)后角膜生物力學(xué)的遠(yuǎn)期變化仍有待大樣本及長(zhǎng)期的隨訪研究加以驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突